急性心肌梗死

1急性心肌梗死急诊科整理课件2概述急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、心力衰竭、休克，常可危及生命。整理课件3治疗原那么对ST段抬高的AMI，强调及早发现，及早住院，并加强住院前的就地处理。治疗原那么是尽快恢复心肌的血液灌注〔到达医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗〕以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使患者不但能渡过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。整理课件4抢救措施1.评估诱发患者心绞痛的因素，了解疼痛的部位、性质、程度及持续时间，疼痛发作时有无大汗或恶心、呕吐等伴随病症，观察抗心绞痛药物的疗效及不良反响。2.监测心电图变化，注意有无形态、节律等变化，了解心肌缺血程度、有无心率失常。3.严密监测患者的血压、脉搏、呼吸、体温、面色、心律、心率、尿量等变化，注意潜在并发症的发生，如心力衰竭、心源性休克、心律失常、心搏骤停等。整理课件5抢救措施4.吸氧：对有呼吸困难和血氧饱和度降低者，最初几日间断或持续通过鼻管面罩吸氧。5.建立静脉通道：保持给药途径畅通。6.阿司匹林：无禁忌证者即服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林150～300mg，然后每日1次，3日后改为75～150mg每日1次长期服用。7.给予心理支持，缓解紧张和焦虑情绪。整理课件6抢救措施8.解除疼痛：哌替啶50～100mg肌内注射或吗啡5～10mg皮下注射，必要时1～2小时后再注射一次，以后每4～6小时可重复应用，注意防止对呼吸功能的抑制。9.进一步治疗：介入治疗、溶栓治疗、紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术。整理课件7药物应用1硝酸甘油2胺碘酮3吗啡整理课件8硝酸甘油【适应症】手术在心脏手术中，本品可用来迅速控制高血压。在外科手术过程中，本品可用来降低血压，保持一种可控性的低血压状态。在心脏血管手术过程中和术后，本品可用来控制心肌缺血。不稳定型心绞痛对于不稳定型心绞痛，用β受体阻滞剂和舌下含硝酸盐制剂无效时，可以用本品治疗。隐匿性充血性心力衰竭本品用于急性心肌堵塞后继发的隐匿性充血性心力衰竭的治疗。整理课件9硝酸甘油【用法用量】剂量本品的用量应根据患者的个体需要进行调整，并应监测患者的血流动力学参数。给药方法本品可以不经稀释用带有玻璃注射器或硬塑注射器的输液泵缓慢静脉输注。本品可以静脉给药，用适宜的输液装置可任意配制该药浓度，如可与氯化钠注射液或葡萄糖注射液混合，静脉滴注或输液泵缓慢静脉输注，根据治疗反响调整给药速度和剂量。整理课件10硝酸甘油【不良反响】和其它硝酸盐类药物相同，在用药过程中可能会出现头痛和恶心，其它可能出现的副作用有低血压、心动过速、干呕、出汗、忧虑、坐立不安、肌肉震颤、胸骨后不适、心悸、眩晕和腹痛，也可出现异常的心动过缓。【禁忌】以下情况不能使用本品：1.对硝酸盐过敏；2.严重贫血、重症脑出血，未纠正的低血容量和严重的低血压；3.患者有闭角型青光眼倾向者。整理课件11硝酸甘油【本卷须知】使用本品输注的过程中必须密切注意患者的脉搏和血压。甲状腺功能低下、严重肝病或肾病，低体温和营养不良的患者应慎用本品。药物配制后推荐的容器中置室温下放置24小时稳定。药物一经开启应立即使用。整理课件12胺碘酮【适应症】抗心律失常药，用于治疗严重的心律失常，尤适用于以下情况：1.严重的室上性心律失常；2.心动过速伴预激综合症；3.室性心律失常注射用盐酸胺碘酮，仅用于需要快速反响或口服不允许的情况下。整理课件13胺碘酮【用法用量】静脉滴注：负荷量按体重3mg/kg，然后以1-1.5mg/min维持，6小时后减至0.5-1mg/min，一日总量1200mg。以后逐渐减量，静脉滴注胺碘酮最好不超过3-4天。整理课件14胺碘酮【不良反响】1.窦性心动过缓、一过性窦性停搏或窦房阻滞，阿托品不能对抗此反响。2.房室传导阻滞。3.偶有Q-T间期延长伴扭转性室性心动过速。4.促心律失常作用，特别是长期大剂量和伴有低钾血症时易发生。5.静注时产生低血压。6.以上情况均应停药，可用升压药、异丙肾上腺素、碳酸氢钠〔或乳酸钠〕或起搏器治疗；注意纠正电解质紊乱；扭转性室性心动过速开展成室颤时可用直流电转复。由于本品半衰期长，故治疗不良反响需持续5-10天。整理课件15胺碘酮【禁忌】1.严重窦房结功能异常者禁用。
2.Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞、双束支传导阻滞〔除非已有起搏器〕者禁用。
3.心动过缓引起晕厥者禁用。
4.各种原因引起弥漫性肺间质纤维化者禁用。
5.未安置人工搏器的病窦综合症〔因有窦性停傅危险〕禁用。
整理课件16胺碘酮【禁忌】6.循环衰竭、严重的动脉性低血压。甲状腺功能不全，对碘和胺碘酮过敏者禁用。
7.与以下药物联合用药〔苄普地尔、Ia类-奎尼丁类药物，索他洛尔〕可能会导致扭转型室速。
8.妊娠期禁用，除非特殊情况。
9.哺乳期禁用。整理课件17胺碘酮【本卷须知】1.交叉过敏反响：对碘过敏者对本品可能过敏。
2.用药期间需监测血压及心电图；应注意随访检查：肝功能、甲状腺功能、肺功能和胸部X片〔每6～12个月1次〕。
3.本品半衰期长，故停药后换用其他抗心律失常药时应注意相互作用。
4.本品不宜静脉注射，因为存在血液动力学方面的危险〔严重低血压、循环衰竭〕在可能的情况下应尽量采用静脉滴注。本品尽可能通过中央静脉导管滴注。
在5%葡萄糖溶液中，浓度超过3mg/ml时，会提高引发外周静脉炎的概率，如果浓度在2.5mg/ml或以下，出现上述情况较少，所以如需静脉滴注超过1小时的，盐酸胺碘酮注射液浓度不应超过2mg/ml，除非使用中央静脉导管给药。
即使缓慢注射给药，本品可加重低血压，充血性心力衰竭或严重的呼吸衰竭。
整理课件18胺碘酮【本卷须知】5.静脉注射只有在紧急情况下而交替治疗无效时采用，治疗必须在持续心电监测的心监护病房内进行。
6.低血压、严重呼吸衰竭、心肌病或心衰等静脉注射的禁忌症〔可能会加重病情〕。
7.不得在同一注射器内与其他制剂混和，如需持续治疗，采用静脉滴注。〔参照剂量和用法〕
8.胺碘酮必须在特别监护病房的持续心电监护下使用。
9.使用稀释液只能用5%葡萄糖溶液，禁用生理盐水稀释。
10.糖尿病患者使用，注意血糖变化11.本品可使老年病人心率明显减慢。应在心电监护下使用。整理课件19吗啡【适应症】本品为强效镇痛药，适用于其他镇痛药无效的急性锐痛，如严重创伤、战伤、烧伤、晚期癌症等疼痛。心肌梗死而血压尚正常者，应用本品可使病人镇静，并减轻心脏负担。应用于心源性哮喘可使肺水肿病症暂时有所缓解。麻醉和手术前给药可保持病人宁静进入嘈睡。因本品对平滑肌的兴奋作用较强，故不能单独用于内脏绞痛(如胆绞痛等)，而应与阿托品等有效的解痉药合用。本品不适宜慢性重度癌痛病人的长期使用。整理课件20吗啡【用法用量】 1. 皮下注射。成人常用量：一次5-15mg，一日10-40mg；极量：一次20mg，一日60mg。
 2. 静脉注射。成人镇痛时常用量5-10mg：用作静脉全麻按体重不得超过1mg/kg，不够时加用作用时效短的本类镇痛药，以免苏醒迟延，术后发生血压下降和长时间呼吸抑制。
3. 手术后镇痛注入硬膜外间隙，成人自腰脊部位注入，一次极限5mg，胸脊部位应减为2-3mg。按一定的间隔可重复给药屡次。注入蛛网膜下腔，一次0.1-0.3mg。原那么上不再重复给药。
 4. 对于重度癌痛病人，首次剂量范围较大，每日3-6次，以预防癌痛发生及充分缓解癌痛。
整理课件21吗啡【不良反响】 1. 连用3-5天即产生耐药性，1周以上可成瘾，需慎用。但对于晚期中重度癌痛病人，如果治疗适当，少见依赖及成瘾现象。
 2. 恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、眩晕、便秘、排尿困难、胆绞痛等。偶见瘙痒、荨麻疹、皮肤水肿等过敏反响。
 3. 本品急性中毒的主要病症为昏迷，呼吸深度抑制、瞳孔极度缩小、两侧对称，或呈针尖样大，血压下降、发绀，尿少，体温下降，皮肤湿冷，肌无力，由于严重缺氧致休克、循环衰竭、瞳孔散大、死亡。
整理课件22吗啡【禁忌】呼吸抑制已显示紫绀、颅内压增高和颅脑损伤、支气管哮喘、肺源性心脏病代偿失调、甲状腺功能减退、皮质功能不全、前列腺肥大、排尿困难及严重肝功能不全、休克尚未纠正控制前、炎性肠梗等病人禁用。整理课件23吗啡【本卷须知】1.本品为国家特殊管理的麻醉药品，务必严格遵守国家对麻醉药品的管理条例，医院和病室的贮药处均须加锁，处方颜色应与其他药处方区别开。各级负责保管人员均应遵守交接班制度，不可稍有疏忽。2.根据WHO?癌症疼痛三阶梯止痛治疗指导原那么?中关于癌症疼痛治疗用药个体化的规定，对癌症病人镇痛使用吗啡应由医师根据病情需要和耐受情况决定剂量。
3.未明确诊断的疼痛，尽可能不用本品，以免掩盖病情，贻误诊断。
4.能促使胆道括约肌收缩，引起胆管系的内压上升；可使血浆淀粉酶和脂肪酶均升高。
5.对血清碱性磷酸酶、内氨酸氨基转移酶、门冬氨酸氨基转移酶、胆红素．乳酸脱氢酶等测定有一定影响，故应在本品停药24小时以上方可进行以上工程测定，以防可能出现假阳性。
整理课件24吗啡【本卷须知】6.因本品对平滑肌的兴奋作用较强，故不能单