创建三甲医院实施方案

第第10页共30页创立三甲医院实施方案模板医院等级是医院功能、任务、规模和治理水平、技术水平、效劳水平的综合标志。我院经过多年的进展，已具备争创二级甲等综合医院的条件，经争论打算正式启动争创“二甲”医院工作，为此制定本方案。一、指导思想深入贯彻落实《深化医药卫生体制改革》，以为指导，坚持以人为本，充分发挥科室和个人主观能动性，推动我院各项工作的标准化、制度化、科学化。以群众满足为动身点和落脚点，提高医院综合实力，实现医德好、质量好、效劳好，全面到达二级甲等医院评审标准，促进医院又好又快进展。二、目标任务1、通过“二甲”医院的创立与达标，将“二甲”要求融入日常工作，进一步完善医院科学治理的长效机制，加强医院内涵建设，促进医院全面、协调、可持续进展。2、通过“二甲”医院的创立与达标，结合“创先争优”，科室内，科室间开展岗位竞赛，加强沟通协作，共同进步。建立起一支医德医风好、技术精湛、效劳优良的队伍。3、举全院之力，确保通过年内省卫生厅“等级医院评审委员会”对我院二级甲等医院的评审。三、工作步骤(一)发动学习阶段( 年 月 日— 年 月 日)1、医院成立专项工作领导小组，各科室各部门组建工作组，各组间分工协作， 全院干部、职工认真学习，逐条领悟《 省二级综合医院评审标准》的目的要求，比照现状，查漏补缺。2、召开全院发动大会，布置实施方案，调动全院每一个职工的乐观性，深刻领悟创立二级甲等医院的重要性与必要性，进一步增加紧迫感、责任感和使命感，切实把思想统一到争创二甲的工作上来，齐心协力，团结奋斗，扎扎实实地把创立工作完成好。3、 全院中层以上干部集中学习《 省二级综合医院评审标准》( 年版)，在学习班上对标准进展解读，使中层干部领悟评审标准的实质。4、各工作组和各科室负责人要依据医院的总体实施方案，制定各组的工作打算，召开工作会议，集中学习《 省二级综合医院评审标准》( 年版)，在学习班上对标准进展解读，领悟评审标准的实质。5、各工作组和各科室负责人将《 省二级综合医院评审标准》(年版)具体内容逐条分解，责任到科，任务到人，一级抓一级，一级带一级，做到层层有人抓，项项有人管。全力推动“二甲”医院创立工作。6、 学习兄弟医院成功创“二甲”的贵重阅历，指导我院的具体工作。7、信息处利用院报、宣传条幅、电子显示屏等多种宣传形式，大力宣传我院争创“二甲”的目的和意义，营造“人人参与创立，事事关系评审”“全员参与，人人有责”的深厚气氛。(二)自查预备阶段( 年 月 日— 年 月 日)1、以科室为单位学习“标准”，弄清吃透评审内容。以《 省医科院附属医院 医院医院质量、效劳及医德治理标准考核评价细则》一书为根底，结合《 省二级综合医院评审标准》( 年版)， 所属人员认真学习，将评审标准中的医院功能、医院治理、医疗质量、医院效劳、医疗安全等评价体系的内容弄懂搞清。2、依据科室职能，抓好各项制度的落实，依据工作打算，对以下工作，做到每周、每月有重点，点面结合，全面推动。依法执业，实施标准治理。学习把握并严格执行医疗卫生治理法律法规、诊疗及护理标准与常规，认真落实医院各级各类人员岗位职责及工作制度，进一步完善考核约束机制，实现治理制度化、标准化。依法办院加强医院内涵建设。把“以病人为中心”作为医院建设与进展的核心理念，每位职工都要立足本职，在岗尽责，用良好的医德医风，优质的效劳行为，构建医院特色文化。发挥医院三级质量治理 作用，完善质量治理与持续改进，保障生产安全。充分发挥院务、医疗质量、病案、药事、感染、输血、安全生产等治理委员会的职能和作用，依据医院运行、医疗质量、安全等检测指标和“二甲”要求认真开展质量治理活动。做好人力资源治理，推动学科建设。围绕“人才、学科、团队”三位一体的治理模式，协同各学科团队治理，强力推动医院整体技术水平的提高，促进医院各学科的可持续进展。加强财务治理，改善根底保障设施。认真落实二甲医院财务治理和信息治理的要求；进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造，强化后勤效劳社会化治理，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。做好连续教育，强化培训，提高职工整体素养。认真落实“三基三严”培训、连续教育培训、住院医师标准化培训等工作，卫生技术人员“三基”考核人人达标。开展优质效劳和诚信效劳，提高效劳水平。全院职工要以病人为中心，强化自律意识，标准医疗行为，改进效劳作风，持续改进医疗护理效劳质量，保证医疗安全，为患者供给优质、安全的医疗服务。3、各工作组对工作落实状况定期和不定期进展总结，分析，觉察问题，争论并解决难题，准时查漏补缺，对差距较大的工程，要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的工程，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题或工程，要提出解决的意见建议报创立办。各科室、各专业无权放弃任何一个工程的分值。4、各部门、各科室应按《省二级综合医院评审标准》(年版)要求，进一步标准、完善各类资料，要做到“印迹”治理，有详实的原始材料作支撑，作好创立汇报材料的储藏。(三)自评整改阶段( 年 月 日— 年 月 日)1、由创立工作领导小组 院内有关专家，模拟评审检查方式，分组进展一次全院性自评，对医院创立工作达标状况进展全面考核。2、创立办收集、整理全套达标自查资料，报医院创立领导小组。3、依据院内自查考评的得分状况，分析汇总，拿出措施进展补救。(四)迎检稳固阶段( 年 月 日— 年 月 日)1、依据自评状况，进展梳理，对通过的工程予以总结，连续巩固。2、对没有达标的工程实行扎实措施进展最终冲刺，快速全面整改，落实整改责任人，明确整改时间。3、向主管卫生行政部门提交评审申请书和其他申报材料。4、安排好联络接待人员，全院职工以良好的精神面貌，迎接省卫生厅评审委员会的领导和专家的考核。.四工作要求(一)统一思想提高生疏创立二级甲等医院是医院全面加强治理，提高医疗技术水平和效劳质量的有效举措，对全面提升医院整体层次和长远进展有重要而深远的意义。全院干部职工肯定要从思想和行动上，与医院的工作部署 保持全都，把创立工作当成头等大事，抓好落实到位。(二)人人参与在岗尽责创立二级甲等医院工作要做到全员参与，各尽其职，留意实效，全面推动。创立工作实行主要领导负总责、分管领导主抓，职能部门、各科室、各岗位坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制。全院党员、共青团员要在创立工作中起好典范带头作用，“志愿者”要发挥无私奉献精神，团结全院职工，结合“三好一满足”活动，提升医院品牌，为创二甲医院作出奉献(三)细心布置狠抓落实创立二级甲等医院工作是我院当前最重要的中心任务之一。创立领导小组要适时向上级主管部门汇报创立二甲医院的进展状况，获得指导、支持和帮助。各科室要依据医院的统一安排狠抓落实，力保与本科室本专业有关的指标彻底达标。(四)反复督查失分问责创立二级甲等医院工作时间紧任务重，全院干部职工要发扬吃苦耐劳的精神，迎难而上，制造性的完成这一困难任务。主管领导、分管领导、工作组组长要反复督导，检查落实状况。无特别缘由造成的失分行为，一律进展问责。五、保障措施1、严禁发生以下行为：ll和工作要求完成工作任务或工作未达标标，且不实行乐观补救措施，影响了医院评审工作结果。l2、行为考核对象：lll3、落实整改方式：lll挂钩，年终综合目标考核不评优；个人年终考核为不合格。l4、嘉奖方式lll级评审工作后，依据科室和个人奉献赐予肯定数额的奖金。创立三甲医院实施方案模板〔二〕医院等级是医院功能、任务、规模和治理水平、效劳水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的表达。创立三级综合医院是一个系统工程，是全面提升医院综合实力，保障人民群众安康和经济社会进展，推动地区医疗卫生事业进展的需要。因此，为适应时代进展要求，推动医院可持续进展，提升医院核心竞争力，全面提高区域医疗效劳保障力量，促进社会效益和经济效益不断提高，现正式启动三级综合医院创立工程。为了确保创立工作有序、有力、有效推动，结合医院具体实际，制定创立三级医院工程实施方案。一、指导思想以创立三级综合医院为动力，不断提高治理水平和治理效能。以质量建设为核心，抓好质量安全治理，落实患者安全十大目标为重点，提高质量治理效果，确保医疗安全，不断加强内涵建设，全面提高医院治理水平、医疗技术水平和效劳质量，通过创立与达标活动，促进医院跨越式进展。二、目标任务1、用三年时间，使我院通过卫生厅三级综合医院的评审。2、通过三级医院的创立和达标过程，实现医院治理制度化、标准化、标准化、科学化，全面促进医疗效劳质量持续改进。进一步完善医院科学治理的长效机制，统筹协调推动学科建设，建立一支医德医风好，技术精湛，效劳优良的医护队伍和人才梯队，医院整体实力和技术水平到达同级医院水平，促进医院全面、协调、可持续进展，为宽阔人民群众的安康供给“质优、安全、便捷、价廉”的效劳。三、工作内容三级综合医院评审标准内容多、范围广，涉及医院工作的方方面面，既要突出重点、又要统筹兼顾。依据评审标准，结合医院实际，重点抓好以下几方面工作：1、完善各类规章制度。在以往开展医院治理年、“质量万里行”和三级医院创立活动根底上，依据 部有关文件和的三级综合医院评审标准和要求，相关职能部门依据医院实际状况建章理制，补充完善各类规章制度内容，并汇编成册。2、明确治理体系工作职责。建立院领导、职能科室、科主任(护士长)、医疗(护理)组长、工作人员的五级治理体系，明确各自工作职责，做到一级抓一级、一级对一级负责，严格落实工作责任制和目标责任制。3、狠抓医疗质量和医疗安全持续改进。医疗质量和医疗安全是评审的核心，持续改进是评审重点。重点要做到严格执行人员资质、技术的开展等准入治理制度，做到依法行医；认真执行临床路径，标准三级查房制度和临床诊疗行为，切实做好单病种质量掌握工作；加强各岗位的质量治理，落实医疗质量和医疗安全的有关规定、质量标准及医疗、护理标准，确保医疗质量和医疗安全。4、加强病历质量治理。各临床科室要强化病历质量意识，集中精力抓好病历质量治理。临床科室的全部危重病人病历和死亡病历，在出科前科主任要亲自把关审核。依据病历书写标准要求开展全员培训，要求每个医师娴熟把握病历书写标准。完善和提高电子病历系45、抓好重点科室建设和人队伍建设。重点专科和一般专科要依据评审标准开展工作，充分利用院内院外资源，承受各种手段提高技术水平，引进高学历人才，不断开展技术工程，在评审周期内使我院的技术水平、科研力量再上一个的台阶，完成一个省级重点专科的申报，以增加医院进展后劲。6、重视科研教学治理。鼓舞医务人员申报科研课题，争取在更高层次立项。乐观开展科研攻关，促进科研成果获奖。抓好连续医学教育和教学治理工作，开展业务学习和“三基”全员培训，尤其要做好住院医师标准化培训工作。7、抓好行风建设和效劳质量。不断优化效劳流程，乐观实施各种便民措施，改善效劳态度，加强医患沟通，提高社会和患者的满足度。连续做好职业道德教育工作，制定有效的措施和方法治理不正之风。8、加强重要指标治理。包括拒绝指标、准入指标以及业务和效益统计指标，各科室要加强各项指标治理，科学地完成各项任务指标。信息科做到各项统计指标上报准时准确无误，并具有可追溯性。9、做好台账等资料的预备工作。评审内容涉及方方面面，通过台账等资料反响科室工作流程状况，各科室要特别重视相关资料的搜集和整理，做到全面真实、依据正确、符合规律，决不允许弄虚作假。四、 保证(一)成立创立三级医院领导小组组长： 副组长： 领导小组下设办公室，负责三级医院创立的日常工作。主任： 副主任： 成员： (二)成立检查督导组为进一步促进创立工作落到实处，加强对创立工作进展适时、有效的检查、监视，依据“谁分管，谁负责”的原则，具体分工如下：质控组(对创立工作质量进展检查)组长： 成员： 组组长： 成员： 组组长： 成员： 组组长： 成员： (五)行政后勤组组长： 成员： 五、实施步骤创立活动分为。学习发动、落实整改、自查自评、全面迎评四个阶段。(一)学习发动阶段( 年 月 日— 月 日)1、召开发动大会使全院职工进一步明确创立三级医院的目标和意义。并制定创立三级医院活动实施方案，下发各科室。按活动方案要求各部门(科室)签定责任状，层层落实责任。2、邀请苏北人民医院的评审专家对全院科主任、护士长、医师、护士及行政后勤工作人员分别进展再培训。着重讲解评审标准的内容和评审要求，使各科室各专业明确评审内容的实质和内涵、目的和要求，了解科室评审标准及每个岗位评价标准。3、 月份为全院标准学习月，创立办制定完整的学习培训打算，各职能部门主任要生疏和把握本部门的评审标准及专业的评审内容和评审方式，并对临床、医技科室的主任、护士进步行培训、指导，保证全院各个岗位的工作人员都能生疏和把握与自己相关的评审内容。4、各部门、各科室应严密联系工作实际， 相关人员学习评审标准，做到人人知晓，逐条认真分析，找出差距。通过学习形成资料名目，标准资料内容，进展自评，对各条标准制定具体的创立打算及方案。5、创立办公室应利用各种形式深入宣传，营造创立气氛，在全院形成“人人了解评审，人人重视评审，人人参与评审”的良好气氛。并对标准学习的效果进展评价，同时开展治理工具使用的培训。(二)落实整改阶段(年月日—年月日)等级医院评审是提高医院治理效能，持续改进医疗质量和医疗安全，以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵。此阶段主要任务是逐项逐条落实三级综合医院评审标准，查找工作中缺陷，制定措施认真整改，全面完成各项创立指标。1、比照标准，查找缺乏统筹协调推动学科建设。比照三级医院必备技术工程，各专业各学科对自身实际状况进展评估，找出优势和缺乏，在此根底上围绕目标留意有用性、先进性、可行性，提出各科学的建设打算。依据评审标准制定全院各部门的评价细则；制定临床科室技术标准；医技科室技术标准；行政后勤治理标准；分解评价标准指标及分值安排表；制定全院各部门所需的各项指标及资料条目；制定检查督导组进展检查的自查方法；制定自查自评整改打算。年内完成两批次内审员的部级培训，涵盖全部院领导、职能部门负责人、局部临床科主任及护士长。院办、医务部、护理部、财务部、工程部、院感部、科教部、后勤部、信息部等职能部门，要比照三级综合医院评审标准要求对现有的规章制度、各种预案等再进展一次全面梳理，准时修改补充完善并汇编成册，并准时下发各科室。各科室要比照三级综合医院评审标准，逐项逐条分析、查找存在的问题。依据评审标准要求，各临床医技等科室要成立以科主任、护士长与具备较高资质的人员组成创立小组，人员3— 人为宜，明确一名创立专干(联络员)。科室创立小组要以核心制度、岗位职责、操作标准和质量安全指标，持续改进医疗质量和医疗安全，认真查找工作中的缺陷，坚决杜绝医疗事故和严峻医疗过失的发生。各科室创立小组，同时负责本科室的创立达标工作。比照标准制定出本科室创立达标的打算和具体步骤准时间。逐项分析找出本科室、本专业差距，制定切实可行的创立和整改措施，并落实到人。尤其是差距较大的工程要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的工程，要指定专人限期完成达标。需要医院解决的问题和工程，要列出问题和工程的名称及解决的意见和建议，上报创立办公室。强化培训，提高医护人员素养。医务科、护理部、科教部认真落实“三基”“三严”培训、专科医师培训及低年资护士标准化培训工作。依据评审标准落实医师、护理人员培训工程，保证人人达标。创立三级医院领导小组下设五个检查督导组要定期深入科室进展督导。2、制定整改措施各科室依据查找存在的问题，制定切实可行整改措施，保证本部门按时达标。整改措施上报创立办公室。医务部依据 部、卫生厅的要求准时下发各类卫生治理法律法规，诊疗护理标准和常规，各科室对部颁标准和指南要进展细化、补充，并 学习和培训。医务部、护理部依据评审标准合理设置医院科室，逐步配足配齐医护人员。开展优质效劳和诚信效劳。相关职能科室要结合医院实际制定更加细化的效劳措施，标准医疗护理行为，改进效劳作风。加强财务治理，认真落实三级综合医院评审标准中财务治理和信息治理要求，整改工作流程。后勤治理科室，要进一步细化效劳流程，优化效劳意识，着力为患者和工作人员营造良好的就医和工作环境。连续提高信息化治理水平，准确连续各类数据的统计和上报。加强细节治理，全面提高各项工作质量。全院各科室要大力提倡求真务实，严谨细致的工作作风，认真落实评审标准，以查找工作中缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化从细节做起，做细、做实、做严各项工作，在较短的时间内力争本科室的创立工作全面达标。(三)完善提高阶段(年月日—年月日)主要任务是依据评审标准逐项进展有打算的自查自评，全面细化落实各项评审标准。1、各部门按创立工作的实施状况，要有打算的屡次、反复 查自评，通过努力得到的分值坚决不能丢，争取每项必得。每次自查后要形成书面报告报创立办公室。2、依据各部门(科室)自查状况，创立三级医院领导小组模拟正式的评审方式，开展内审工作，对各科室达标工作进展全面的检查，依据检查状况评出达标、不达标项。对于存在不达标项的科室要进展重点帮扶，实行有力措施限期整改。并开展治理工具使用的展现及评比。3、三级医院必备技术工程病历的预备贯穿于整个阶段，重点抓工程推动，限期达标。3、邀请三甲医院评审专家组对医院的各项创立工作进展评估，准时觉察创立过程中存在的问题和差距，限时整改。4、创立办公室按要求填写医院评审申请书，报创立三级医院领导小组批阅，向 省卫生厅评审委员会递交评审申请书及相关材料。(四)迎评冲刺阶段( 年 月 日— 年 月 主要任务是稳固创立成果，迎接评审。1、各督导组依据评审标准对全院的创立工作进展再次内审，准时觉察问题，准时处理。2、各科室抓紧时间再进展一次认真梳理和预备。3、各职能科室要特别留意现场考核， 细节，再查找缺陷，使各项工作做得更扎实、有效。4、重点突出应知应会内容的培训，必需做到人人过关无盲区。5、邀请三甲医院评审专家对创立工作进展模拟评审，并申报省厅预审。六、活动要求创立三级医院是一项系统工程，内容多、任务重、难度大、掩盖广，要细心 ，狠抓落实，必需有打算，有步骤稳步推动。1、要建立齐抓共管机制，医院主要领导负总责，分管领导按分工各负其责，各职能科室切实履行职责，全院职工乐观参与。同时，党支部、工会、共青团要充分发挥宣传、发动和典范带头作用。2、创立办公室要全面细化评审指标，明确每一项评审的责任科室和具体责任人、确定完成时间和工作进度。3、认真抓好落实和督导，加大执行力度，促进上下联动，防止上热下冷。要依据目标治理方法，明确工作任务，完成时间、责任科室和责任人。4、科主任是创立工作的第一责任人，各科室要每月汇报创立工作开展状况和进度，做到事事有落实，件件有回音。检查督导组和创立小组办公室要定期督导各科室创立工作，定期召开创立工作分析会，向创立三级医院领导小组汇报工作进程。5、依据医院评审以评促建，评建并举的要求，各科室在评审周期内，必需保证各项工作正常进展，保证完成医疗工作的各项任务和指标。6、要建立责任追究制度。为保证创立工作目标的顺当实施，要制定严格的奖惩考核方法。把创立工作的各个阶段的工作做为一项重要内容考核。医院 的二次内审和上级医院专家模拟评审中科室医疗、护理、治理工作由于治理失察，监视不力或 ，要严峻追究其责任。在创立活动中科室和个人的表现将做为评先、评优、晋升、职称评定、进修学习等的重要依据。7、时间紧迫，任务困难，全院干部职工要统一思想、统一生疏、团结一心，围绕三级医院评审这个中心工作全力迎评。创立三甲医院实施方案模板〔三〕医院等级是医院功能、任务、规模和治理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的表达。创立三级医院是全面提升医院综合实力，保障人民群众安康和社会经济进展，推动我院建设和进展的需要，也是泗阳县医疗卫生事业进展的需要。我院经过多年的进展，已初步具备创立三级医院的实力。依据宿政

发〔 〕160 文件《市政府办公室 宿迁市政府根本公共效劳力量建设实施纲要 》，我院获得申报三级医院的资格，结合我院“ 五进展规划”要求， 年 月正式启动创立“三级医院”工作，为了确保创立工作有序、有力、有效推动，结合医院具体实际，特制定本方案。一、指导思想以《 省三级综合医院评审标准实施细则》为指南，以病人为中心，以持续改进医疗效劳质量为主题，围绕“质量、安全、效劳、治理、绩效”五大要素，坚持“以评促建，以评促改、评建结合、重在内涵”的工作方针，提升医疗水平，改进效劳作风，保障医疗安全，满足人民群众多层次的医疗效劳需求，逐步建立起科学、标准、优质、高效的运行机制。二、目标任务1、依据“第一年夯实根底，其次年拓展提高，第三年确保达标”的根本工作思路，用三年时间，分步实施创立工作，确保 年底通过三级医院评审。2、通过三级医院的创立和达标过程，实现医院治理制度化、标准化、标准化、科学化，全面促进医疗效劳质量持续改进。进一步完善医院科学治理的长效机制，统筹协调推动学科建设，建立一支医德医风好，技术精湛，效劳优良的医护队伍和人才梯队，医院整体实力和技术水平接近宿迁市同级医院水平，促进医院全面、协调、可持续进展，为泗阳县人民群众的安康供给“质优、安全、便捷、价廉”的效劳。三、 保证创立工作实行分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。医院成立创立领导小组，院长任主任，其他院领导任副主任，相关职能科室负责人为成员，全面负责创立三级医院工作的领导、 及指挥工作，做好创立过程中与政府、卫生行政主管部门及各相关单位 请示协调运作工作。12.三级创立综合办公室在医院创立领导小组的领导下，负责创立三级医院的具体工作，制订全院创立实施方案、各阶段工作安排和工作要求，检查考核创立工作，、汇总分析各类资料信息，作好上下反响，完成创立所需的各种报表及其他相关资料。全院分为行政后勤、医疗医技、护理、院感四大专业组，由各职能部门负责人担当组长，依据《省三级综合医院评审标准实施细则》做好各专业组创立实施、自查整改、评审迎检工作。各职能部门、各科要依据医院创立实施方案、各阶段工作安排和要求，准时进展布置、落实，加大检查考核力度，作好资料的、建册归档工作。全院各科室在医院创立领导小组的统一部署下，在职能部门负责人及科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有打算、有步骤地完本钱科室的创立打算、医院阶段性工作安排及相关资料预备工作。医院的党员要在创立工作中起好典范带头作用，团结全院职工，为创三级医院作出奉献。四、实施打算(一)学习发动阶段：( 年 月)1、召开发动大会使全院职工进一步明确创立三级医院的目标和意义。并制定创立三级医院活动实施方案，下发各科室。2、成立以三级创立综合办及创立三级医院各专业组组长为主要成员的宣讲团，定期对全院各科室、各部门进展创立等级医院相关学问培训。3、各专业组依据《 省三级综合医院评审标准实施细则》分解职责，要求所辖各部门比照三级医院的标准进展自查，逐条比对，找出差距，制定具体的创立三级医院三年打算，完成时间表，各项工作的责任人。4、各科主任和护士长要生疏和把握本科室的评审标准及专业的评审内容和评审方式。5、各科室应严密联系工作实际， 全科人员学习评审标准，做到人人知晓，逐条认真分析，找出差距。6、医院宣传科应利用各种形式深入宣传，营造创立气氛，在全院形成“人人了解评审，人人重视评审，人人参与评审”的良好气氛。(二)落实整改阶段：( 年 月— 年 月)1、各科室依据三级医院的标准做好引进人才、专科建设、重点专科申报评审、职称申报、科研、教学、论文等工作。各科室主任、护士长要认真 实施创立工作打算，比照《 省三级综合医院评审标准实施细则》，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。依据三级医院的标准要求开展临床工作。结合医院的具体状况，加大治理力度，依据职能抓好、落实好各项工作，每月有工作重点，每月有检查考核。每季度由三级创立综合办牵头进展一次三级医院评审模拟检查。2、严格依法执业，实施标准治理。严格执行医疗卫生治理法律法规、诊疗护理标准与常规，认真落实《泗阳县人民医院各级各类人员岗位职责》，进一步完善考核约束机制，坚持实施医院、职能部门、科室三级考评，实现制度治理，标准治理。3、合理设置医院 机构，建立完善“科学、民主、法治”的决策机制。依据标准完善 机构的合理设置，保证高效运行，满足医院各项工作需要。实行院长负责制，认真落实院科两级治理责任制，院长是医院质量与安全治理第一责任人，科主任是科室质量与安全治理的第一责任人，护士长是科室护理质量与安全治理的第一责任人，坚持科学民主依法决策，认真推行院务公开和科务公开，把以人为本贯穿于整个治理工作中，充分发挥各级治理干部和全院职工的乐观性，加强协作和协调，充分发挥医院整体治理效能。4、发挥医院二级质量治理 作用。充分发挥医院质量治理委员会以及医疗质量、护理质量、医疗设备、药事、医院感染、教学、科技等治理委员会的职能和作用；医院、科室各级质量治理 要充分履行职责，依据三级综合医院的标准认真开展质量治理活动。质量治理记录要反映出打算、实施、掌握、评价、反响、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的掌握过程、质量的持续改进过程。5、加强细节治理，全面提高工作质量。全院各职能部门、各科室要大力提倡求真务实、认真严谨的工作作风，认真落实《 省三级综合医院评审标准实施细则》，加强根底医疗护理质量和安全治理，要把缺陷治理作为最根底的治理手段，鼓舞非惩罚的不良大事报告，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，对生命高度负责，全面提高医院各项工作质量。强化人人从我做起，从细节做起，做细、做实、做严各项工作。6、统筹协调，推动学科建设。医院各专业、各学科要对自身实际状况进展测评，并与市内、省内水平进展比较，充分评估本学科的现状，找出优势、缺乏、机遇和挑战。留意有用性、先进性、可行性，提出本学科的建设打算。打算中应有具体的标志3术委员会要对各学科上报的评估材料和提出的建设打算进展评议，并形成医院重点学科推举意见及学科总体建设规划意见。院长办公会最终统筹确定重点学科和学科总体建设规划，依此遴选各学科带头人。职能部门据此完善相应的人才培育、设备设施装备、治理等配套方案。围绕“人才、学科、团队”三位一体的治理模式，协同各学科团队治理，强力推动医院整体技术水平的提高，促进医院各学科的可持续进展。7、加强财务治理，改善根底保障设施。认真落实三级医院财务治理和信息治理的要求；进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。8、强化培训，提高职工整体素养。认真落实“三基三严”培训、急救技术的培训、专科医师外出进修培训、医师标准化培训及 年内护士标准化培训工作，进一步强化法律法规学问的培训学习，每年对院领导、职能科长、科室主任、护士进步行法律、法规的理论考试一次， 岁以下的医务人员进展相应的理论与技能的考试一次，要求达标率 %。9、开展优质效劳，提高效劳水平。全院职工要进一步转变思想观念，以病人为中心，强化自律、慎独意识，标准医疗行为，改进效劳作风，做细、做实、做严各项工作，持续改进医疗护理效劳质量，保证医疗安全，为患者供给人性化、优质和安全的医疗效劳。(三)总结、申报、评审阶段：( 年 月--- 年 1、各专业组依据评审标准对全院的创立工作进展进一步全面细查，准时觉察问题，准时处理。2、各职能科室要特别留意现场考核， 细节，再查找缺陷，使各项工作做得更扎实、有效。3、每月 一次创立三级医院模拟检查。4、邀请相关专家对我院的各项达标建设工作进展评估，准时觉察问题及差距，限时整改。5、填写并修改医院评审申请书，向省卫计委递交评审申请书及相关材料。五、活动要求创立三级医院是一项系统工程，内容多、任务重、难度大、掩盖广，要细心 ，狠抓落实，必需有打算，有步骤稳步推动。1、要建立齐抓共管机制，医院主要领导负总责，分管领导按分工各负其责，各职能科室切实履行职责，全院职工乐观参与。2、三级创立综合办公室及各专业小组要全面细化评审指标，明确每一项评审的责任科室和具体责任人、确定完成时间和工作进度。3、认真抓好落实和检查，加大执行力度，促进上下联动，防止上热下冷。要依据目标治理方法，明确工作任务，完成时间、责任科室和责任人。4、科主任是创立工作的第一责任人，各科室要每月汇报创立工作开展状况和进度，做到事事有落实，件件有回音。各专业组和三级创立综合办公室要定期检查各科室创立工作，定期召开创立工作分析会，向创立领导小组汇报工作进程。5、依据医院评审以评促建，评建并举的要求，各科室在评审周期内，必需保证各项工作正常进展，保证完成医疗工作的各项任务和指标。6、要建立责任追究制度。创立三甲医院实施方案模板〔四〕 《 医院创立二级甲等综合医院实施方案》 通知各科室：医院等级是医院功能、任务、规模、治理水平、质量水平、技术水平的综合的表达。为了促进医院内涵建设，提高医疗质量，保障医疗安全，优化效劳环境，提高医院治理水平和效劳效率，全面提升医院综合竞争力，使我院从二级综合医院迈向二级甲等医院的行列，依据部《二级综合医院评审标准(年版)实施细则》卫办医管发〔 〕 号、《 省医院评审方法》豫卫医【 】 号等上级文件要求，我院正式启动“二甲”医院创立工作。为了使全院职工围绕创立二甲医院这个中心目标乐观行动起来，统一思想，统一生疏，团结一心，励精图治，把各项工作依据二甲医院标准做细、做实、做严。现结合医院实际，经医院创立二甲领导小组争论打算，制定实施方案如下：一、指导思想以和为指导，全面落实，严密围绕医院力量建设，加强细节治理，全体发动，提高各项工作质量，推动学科建设，构建和谐医院，全面到达二级甲等医院评审评价标准。通过“二甲”医院的创立与达标，进一步完善医院科学治理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院全面、协调、可持续进展。二、目标任务1、通过“二甲”医院的创立与达标，进一步完善医院科学治理的长效机制，全面标准医院治理，统筹协调推动学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、效劳优良的职工队伍和合理的人才梯队，提高医院力量建设，促进医院全面、协调、可持续进展。2、力争 年 月通过市卫计委等级医院评审委员会对我院二级甲等医院的评审。三、 保证1、创立工作实行院长挂帅、分管领导主抓，领导小组全面负责创立“二甲”医院工作的领导、 及协调工作。各科室各负其责的工作责任制。2、领导小组在院委会的领导下，负责创立“二甲”医院的具体工作，制订全院创立实施方案、各阶段工作安排和工作要求，催促指导、检查考核创立工作，、汇总分析各类资料信息，作好上下反响，完成创立所需的各种相关资料。3、领导小组要依据 部《二级综合医院评审标准实施细则》( 版)及省市级相关文件要求，认真做好各专业组(治理组、医疗医技组，护理组、院感组、财务后勤组)工作实施，自查整改，评审迎检等工作。4、各科室要抑制畏难心情，加强 领导，明确责任分工，依据医院创立实施方案、各阶段工作安排和要求，准时进展布置、落实，认真 学习培训，深刻领悟其精神实质，加大催促指导、检查考核力度，作好资料的、建册归档工作。5、全院各科室在医院创二甲领导小组的统一部署下，成立创立工作小组，在科主任(或科室负责人)和护士长的具体负责下，责任到人，有打算、有步骤地完本钱科室的创立打算、医院阶段性工作安排。6、各科室选出一名创“二甲”工作信息员，在二甲办及科室创立工作小组领导下，负责评审联络工作，负责收集、编写整理科室二甲评审所需的必备资料。7、全院党员、共青团员要在创立工作中起好典范带头作用，团结全院职工，为创二甲医院做出奉献。8、依据医院阶段性工作重点，利用简报、宣传栏等多种形式广泛宣传，层层发动，营造“人人参与创立，事事关系评审”的创二甲深厚气氛。9、创二甲领导小组结合医院阶段性工作及具体状况，适时召开各种会议，争论分析重大事项，制定工作策略；要适时向卫生主管部门上报创立二甲医院的进展状况，获得支持和帮助。四、工作步骤与要求(一)宣传发动、健全 、学习预备阶段( 年 月 日至 年 月 日)1、医院召开全院发动大会，宣传创立二级甲等医院对我院生存与进展的重要性，布置实施方案，各阶段工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的乐观性，步调全都，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。2、 全院干部、职工认真学习，逐条领悟《二级综合医院评审标准实施细则》( 版)的目的要求，结合本院工作实际，找出差距，以便于整改。3、各科室应严密联系工作实际，认真学习《二级综合医院评审标准实施细则》( 版)，按要求逐条落实，做好医护、医技质量、安全和科室治理工作。4、各科室要依据医院实施方案、阶段工作安排和要求制定创立工作打算，落实工作措施，召开工作会议，作好宣传发动， 全院职工进一步学习《二级综合医院评审标准实施细则》( 版)及实施方案，提高生疏，深刻领悟创立二级甲等医院的重要性、必要性。5、 局部治理干部到邻近创“二甲”的友好医院参观，学习先进阅历，提升治理水平和力量。(二)分解指标、下达任务、 实施阶段( 年 月 日至 年 月 日)1、各科室要加强检查考核，严格依据《二级综合医院评审标准实施细则》( 年版)的要求，结合医院的各项治理制度，加大治理力度，依据科室职能，抓好、落实好以下工作，每周有工作重点，做好自查自纠。加强医院文化建设，依法依规办院。把“以病人为中心”作为医院建设与进展的核心理念，医院每位职工要立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，从我做起，构建医院特色文化。严格依法执业，实施标准治理。严格执行医疗卫生治理法律法规、诊疗护理标准与常规，认真落实医院各级各类人员岗位职责及工作制度，进一步完善考核约束机制，坚持实施医院--职能科室--科室三级考评，实行制度治理、标准治理。合理协调医院--职能科室--科室的治理工作，坚持科学民主依法决策，认真推行院务公开，充分发挥各级治理人员和全院职工的乐观性，提高医院整体治理力量。发挥医院质量治理 作用，实行综合目标长效治理。充分发挥医疗质量、病案、药物与治疗、感染、输血等治理委员会的职能和作用，依据“质量、安全、效劳、治理、绩效”的标准治理和“二甲”要求认真开展质量治理活动。加强细节治理，全面提高工作质量。加强根底医疗护理质量和安全治理，把缺陷治理作为最根底的治理手段，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，对生命高度负责，强化人人从我做起，从细节做起，做细、做实、做严各项工作。统筹协调，推动学科建设。加强重点学科和特色专科建设，围绕“人才、学科、团队”三位一体的治理模式，协同各学科团队管理，强力推动医院整体技术水平的提高，促进医院各学科的可持续进展。2(7)加强财务治理，改善根底保障设施。认真落实二甲医院财务治理和信息治理的要求；进一步加强住院环境、后勤配套设施的改造，强化后勤效劳社会化治理，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。强化培训，提高职工整体素养。认真落实“三基三严”培训、连续教育培训、住院医师标准化培训等工作，进一步强化法律法规学问的培训学习，切实抓好行风建设和民主评议工作，依法行医。开展优质效劳和诚信效劳，提高效劳水平。全院职工要进一步转变思想观念，以病人为中心，强化自律意识，标准医疗行为，改进效劳作风，做细、做实、做严各项工作，持续改进医疗护理效劳质量，保证医疗安全，为患者供给人性化、优质和安全的医疗效劳。2