诊断课件腹部检查

2023/12/111腹部检查AbdominalExamination温州医科大学附属第二医院消化内科曹曙光2023/12/112讲授目的和要求掌握：腹部检查的方法，肝脾触诊熟悉：腹部常见体征及其临床意义了解：腹部的体表标志及分区，与腹腔内脏的对应关系2023/12/113讲授主要内容腹部的体表标志及分区腹部视诊（Inspection）腹部触诊（Palpation）腹部叩诊（Percussion）腹部听诊（Auscultation）腹部常见病症状和体征2023/12/114SurfaceMarkingsAndRegionsOfAbdomen2023/12/115腹股沟韧带肋弓下缘髂前上棘剑突腹中线脐腹直肌外缘耻骨上缘腹部体表标志--前面腹上角2023/12/116腹部体表标志--后面肋脊角2023/12/117腹部体表标志--后面2023/12/118腹部解剖2023/12/119腹部解剖2023/12/1110腹部体表分区--四区法右上腹左上腹右下腹左下腹2023/12/1111右上腹部右下腹部右侧腹部上腹部中腹部下腹部左侧腹部左上腹部左下腹部腹部体表分区--九区法2023/12/1112Inspection2023/12/1113视诊方法和注意事项病人仰卧位、充分暴露腹部，注意，避免受凉医生站于患者右侧观察顺序：自上而下光线充足、柔和、从前侧方入投射2023/12/1114视诊方法和注意事项2023/12/1115视诊腹部外形呼吸运动腹壁静脉胃肠型

蠕动波腹部其

它情况视诊内容2023/12/1116腹部外形2023/12/1117正常腹部外形腹部平坦腹部饱满腹部凹陷2023/12/1118异常腹部外形腹部膨隆全腹膨隆局部膨隆腹部凹陷全腹凹陷局部凹陷2023/12/1119全腹膨隆腹腔积液呈蛙腹(外形随体位而变)肝硬化、心衰、腹膜炎、腹膜转移癌腹腔积气

呈球形(不随体位变化)肠梗阻、肠麻痹腹内巨大肿块

巨大卵巢囊肿、畸胎瘤、足月妊娠2023/12/1120全腹膨隆2023/12/1121患者排尿后平卧，用软尺经脐和第四腰椎棘突绕腹一周，测得其周长即为腹围（脐周腹围），通常以厘米为单位。腹围测量法2023/12/1122局部膨隆病因脏器肿大、腹内肿瘤、炎性肿块、腹壁上的肿块或疝视诊时应注意

膨隆的部位、外形与体位、呼吸的关系、博动等2023/12/1123局部膨隆2023/12/1124局部膨隆部位上腹中部肝左叶肿大、胃癌、胃扩张、胰腺肿瘤右上腹肝肿大、胆囊肿大及结肠肝曲肿瘤左上腹脾肿大、结肠脾区肿瘤或巨结肠腰部多囊肾、巨大肾上腺瘤、巨大肾盂积水脐部脐疝、腹部炎症性包块下腹子宫增大（妊娠、肌瘤）、膀胱胀大右下腹回盲部结核或肿瘤，克隆病及阑尾周围脓肿左下腹降结肠及乙状结肠肿瘤、干结粪块2023/12/1125局部膨隆外形类圆形：囊肿、肿瘤、炎性包块长形：肠管病变（肠梗阻、肠扭转等）

随体位变动而移位

多为游走脏器、带蒂肿物、或大网膜肠系膜上的肿物随呼吸移动：多为膈下脏器或其肿块有搏动：动脉瘤或其上的脏器、肿块传导其搏动2023/12/1126如何区别腹腔内、腹壁上的肿物仰卧坐起2023/12/1127腹部凹陷腹部凹陷：仰卧位时，前腹壁明显低于肋缘至耻骨联合的水平面。全腹凹陷：常见于显著消瘦、严重脱水等病人；严重者可呈舟状腹。局部凹陷：多为手术后腹壁瘢痕收缩所致。2023/12/1128腹部凹陷2023/12/1129腹部凹陷舟状腹全腹凹陷2023/12/1130腹部呼吸运动视诊要点：观察腹式呼吸运动强度正常情况：成年男性或小儿以腹式呼吸为主成年女性以胸式呼吸为主异常腹式呼吸运动2023/12/1131腹部呼吸运动异常腹式呼吸运动腹式呼吸减弱剧烈腹痛、腹膜炎、腹内压增高腹式呼吸消失急性腹膜炎、膈肌麻痹腹式呼吸增强少见，癔症性呼吸或胸腔疾病2023/12/1132腹壁静脉正常人不显露较瘦或皮肤较白的隐约可见老年人可见静脉显露，但较直异常情况：门静脉、上腔静脉、下腔静脉阻塞2023/12/1133腹壁静脉曲张2023/12/1134腹壁静脉曲张2023/12/1135食管静脉曲张2023/12/1136腹壁静脉评估血流方向2023/12/1137腹壁静脉水母头：脐部可见一簇静脉向四周放射2023/12/1138腹壁静脉判断静脉曲张来源门静脉高压时腹壁曲张静脉血流分布和方向2023/12/1139腹壁静脉判断静脉曲张来源下腔静脉阻塞时腹壁曲张静脉血流分布和方向2023/12/1140腹壁静脉判断静脉曲张来源上腔静脉阻塞时腹壁曲张静脉血流分布和方向2023/12/1141胃肠型和蠕动波正常人不见胃肠型及蠕动波多见于胃肠道梗阻胃蠕动波2023/12/1142胃肠型和蠕动波2023/12/1143腹壁其他情况1.皮疹

充血性或出血性皮疹常见于高热性疾病或传染病如(麻疹、猩红热、斑疹伤寒)、及药物过敏等2023/12/1144皮疹2023/12/1145腹壁其他情况2.色素散在点状深褐色色素沉着---血色病皮肤皱摺处有褐色素沉着---Addison左腰部皮肤呈蓝色（Grey-Turnner征），脐周皮肤发蓝（Gullen征）---急性胰腺炎腹部和腰部不规则色素沉着---多发性神经纤维瘤2023/12/1146色素2023/12/1147腹壁其他情况3.腹纹白纹真皮结缔组织断裂肥胖或经产妇紫纹皮质醇增多真皮层中结缔组织断裂2023/12/1148色素2023/12/1149色素2023/12/1150色素2023/12/1151腹壁其他情况4.疤痕外伤、手术、皮肤感染的遗迹2023/12/1152色素2023/12/1153腹壁其他情况5.疝腹内容物经腹壁或骨盆壁的间隙或簿弱部分突出体表腹内疝和腹外疝白线疝、脐疝、切口疝、腹股沟斜疝、腹股沟直疝2023/12/1154疝2023/12/1155腹壁其他情况6.脐凸出或凹陷脐分泌物为浆液性、脓性、有臭味---炎症水样有尿味---脐尿管未闭脐部溃烂---结核脐部溃疡、坚硬、固定突出---癌2023/12/1156脐2023/12/1157脐2023/12/1158腹壁其他情况7.腹部体毛男性阴毛分布—呈正三角形尖端向上女性阴毛分布—呈倒三角形尖端向下女性阴毛呈男性分布—皮质醇增多症2023/12/1159腹壁其他情况8.上腹部搏动正常搏动---腹主动脉传来，瘦者可见异常搏动：上腹明显搏动---右室肥大、主动脉瘤、肝血管瘤鉴别方法：用拇指腹贴于剑突下部，于吸气时指尖部感到搏动为右心室增大，如于呼气时指腹感到搏动明显，则为腹主动脉搏动2023/12/1160Palpation2023/12/1161触诊方法和注意事项体位：仰卧，头低枕，下肢屈曲，腹肌放松，平静呼吸，两上肢置躯干两侧医师：站于病人右侧，手掌温暖、动作柔和顺序：逆时针方向，从左下腹开始，先健康部位2023/12/1162触诊方法和注意事项注意：观察患者反应与表情，对精神紧张者，通过交谈转移注意力，减少腹肌紧张。方法：先浅部触诊法，后深部、浮沉、双手触诊法2023/12/1163触诊腹部触诊体位腹部触诊顺序2023/12/1164触诊内容触诊腹腔脏器腹壁紧

张度腹部肿块震水音液波震颤压痛及

反跳痛2023/12/1165腹壁紧张度正常情况腹壁柔软，无明显抵抗异常情况腹壁紧张度增加腹壁紧张度减低或消失2023/12/1166腹壁紧张度1.腹壁紧张度增加腹壁张力增加，无肌痉挛，无压痛--腹腔积液、肠胀气、气腹腹肌痉挛，腹壁紧张，强硬如木板--板状腹腹壁柔韧而具抵抗力，不易压陷--揉面感局部肌紧张--局限性腹膜炎2023/12/1167腹壁紧张度2.腹壁紧张度减低经产妇慢性消耗性疾病年老体弱或脱水大量放腹水消失：脊髓损伤或重症肌无力2023/12/1168压痛及反跳痛压痛正常腹壁触摸不引起疼痛，重按是有一种压迫感压痛最明显部位常提示病变部位胆囊点、麦氏点结肠充气征（Robsing’ssign）腰大肌征阳性2023/12/1169压痛点与相对应的脏器病变右锁中线与肋缘交界处胆囊炎脐与右骼前上嵴连线中、外1/3交界(麦氏点)阑尾炎左上腹及相应后腰部胰腺病变脐右上十二指肠溃疡下腹耻骨联合上深压痛膀胱、子宫病变左右骼窝、腹股沟上方附件病变2023/12/1170压痛点与相对应的脏器病变1.胃炎或溃疡2.十二指肠溃疡3.胰腺炎或肿瘤4.胆囊炎或肿瘤5.阑尾炎6.小肠疾病7.膀胱或子宫8.回盲部病变9.乙状结肠炎症或肿瘤10.脾或结肠脾区病变11.肝或结肠肝区病变12.胰腺炎的腰部压痛点2023/12/1171胆囊点麦氏点2023/12/1172胆囊点

右锁骨中线与肋缘交界处2023/12/1173阑尾压痛点

脐与右髂前上棘连线的中、外1/3交界处McBurney点。2023/12/1174压痛及反跳痛反跳痛触诊腹部出现压痛，手指压于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，后将手突然抬起，病人腹痛骤然加重2023/12/1175压痛及反跳痛反跳痛急性腹膜炎的重要体征之一腹膜刺激征（腹膜炎三联征）提示炎症受累及壁层腹膜意义：2023/12/1176脏器触诊肝脏（Liver）脾脏（Spleen）胆囊（Gallbladder）肾脏（Kidney）胰腺（Pancreas）2023/12/1177肝脏触诊注意事项最敏感触诊部位是指前端的桡侧腹肌发达，右手宜置于腹直肌外缘稍外处配合呼吸动作触诊未及肝脏，右上腹饱满，需考虑巨大肝脏腹水患者，深触诊、浮沉触诊法与其他腹腔脏器鉴别2023/12/1178肝脏触诊方法单手触诊法双手触诊法钩指触诊法内容大小、质地、边缘和表面状态压痛、搏动肝区摩擦感、肝震颤2023/12/1179肝脏触诊单手触诊法2023/12/1180肝脏触诊双手触诊法2023/12/1181肝脏触诊钩指触诊法2023/12/1182肝脏触诊肝肿大错误触诊法2023/12/1183肝脏触诊1.大小正常人：肋缘下触不到；深吸气时肋缘下＜1cm、剑突下＜3cm肝位置下移：内脏下垂、肺气肿、胸腔积液肝肿大：弥漫性：肝炎、肝淤血、肝硬化局限性：肝脓肿、囊肿、肿瘤肝缩小：急或亚急性肝坏死、肝硬化晚期2023/12/1184肝脏触诊2.质地：三个等级质软--如触口唇（正常肝脏）质韧--如触鼻尖（急慢性肝炎，脂肪肝，肝淤血）质硬--如触前额（肝硬化、肝癌）囊性感--肝囊肿。2023/12/1185肝脏触诊3.边缘和表面状态正常表面光滑，边缘整齐，且薄厚一致脂肪肝或肝淤血肝脏边缘钝圆肝癌、多囊肝、肝包虫病边缘不规则，表面不光滑，呈不均匀的结节状巨块型肝癌、肝脓肿肝脏表面呈大块状隆起肝脏梅毒肝脏呈分叶状似香蕉者2023/12/1186肝脏触诊4.压痛正常无压痛肝包膜有炎性反应或因肝肿大受到牵拉，有压痛轻度弥漫性压痛见于肝炎、肝淤血局限性剧烈压痛见于较表浅的肝脓肿肝颈返流征2023/12/1187肝颈返流征阳性充血性肝肿大2023/12/1188肝脏触诊5.搏动正常肝脏或肝肿大，不伴有搏动传导性搏动扩张性搏动2023/12/1189肝脏触诊6.肝区摩擦感将右手的掌面轻贴于肝区，让患者做腹式呼吸运动肝周围炎，肝表面与邻近腹膜因有纤维素性渗出物而粗糙2023/12/1190肝脏触诊7.肝震颤将右手手指末端的掌面按在肿大的肝脏表面上，感到一种微细的震动感肝包虫病2023/12/1191脾脏触诊区别脾下垂触及脾脏，＞2倍正常位置表浅，右手单手触诊法，位置较深，双手触诊法评估：大小、质地、表面情况有无压痛鉴别：增大的左肾、肝左叶、结肠脾区肿块、胰尾部囊肿2023/12/1192脾脏触诊单手触诊法2023/12/1193脾脏触诊双手触诊法2023/12/1194脾肿大测量法Ⅰ：甲乙线Ⅱ：甲丙线Ⅲ：丁戊线2023/12/1195脾脏触诊脾肿大分度及意义轻度＜肋下2cm急性肝炎、伤寒、结核、疟疾、败血症中度肋下2cm-脐水平肝硬化、慢性淋巴细胞性白血病、淋巴瘤高度＞脐水平或前正中线慢粒、慢性疟疾、黑热病2023/12/1196胆囊触诊方法单手触诊法钩指触诊法临床意义正常胆囊不能触及胆囊肿大时，在右肋下腹直肌外缘可触到一梨形或卵圆形、张力较高的包块，随呼吸上下移动2023/12/1197胆囊触诊Murphy征：医生以左手掌放在被检查者的右肋缘部，将拇指放在腹直肌外缘与肋弓交点处（胆囊点），拇指用力压迫腹壁后，再嘱其深呼吸。被检查者因疼痛而突然屏住吸气，即Murphy征阳性。2023/12/1198胆囊触诊Courvoisier征（库瓦济埃征）

在胰头癌压迫胆总管导致阻塞时，发生明显黄疸，且逐渐加深，胆囊显著肿大，但无压痛。2023/12/1199胆囊触诊胆囊增大的性质囊性感，明显压痛囊性感、无压痛实性感胆囊明显肿大、无压痛、黄疸渐进加深急性胆囊炎壶腹周围癌胆囊结石或胆囊癌胰头癌2023/12/11100肾脏触诊方法：双手触诊法正常不易触及瘦长者、肾下垂、游走肾或肾代偿性增大鉴别：肝、脾2023/12/11101肾脏触诊2023/12/11102肾脏触诊季肋点：在第10肋前端上输尿管点：在脐水平线上腹直肌外缘中输尿管点：在两髂前上棘连线与腹直肌外缘的相交点2023/12/11103肾脏触诊肋脊点：在第12肋下缘与脊柱夹角的顶点肋腰点：在第12肋下缘和竖脊肌夹角的顶点2023/12/11104膀胱触诊方法

单手滑动触诊检查者以右手自脐开始向耻骨联合方向触摸正常情况膀胱不易触及异常情况

膀胱增大：提示尿潴留2023/12/11105胰腺触诊胰腺位于腹膜后，位置较深位置上腹部相当于第1、2腰椎胰头及胰颈约于中线偏右，而胰体尾在中线左侧上腹中部或左上腹有横行带状压痛及肌紧张，并涉及左腰部者，提示急性胰腺炎2023/12/11106胰腺触诊2023/12/11107腹部包块正常腹部可触及的结构2023/12/11108腹部包块触到包块时应注意以下各点：⑴位置（location）⑵大小（size）⑶形态（form）⑷质地（quality）⑸压痛（tenderness）⑹搏动（impulse）⑺移动度（movingdegree）2023/12/11109液波震颤1.检查方法：一手掌平贴一侧腹壁一手指端叩击对侧腹壁2.临床意义：腹腔内有大量游离腹水（3000-4000ml）2023/12/11110振水音1.检查方法：耳或听诊器胸件放在上腹部冲击触诊法触击上腹部听到胃内气、液撞击的声音2.临床意义：正常人餐后胃内液体潴留：幽门梗阻、胃扩张2023/12/11111Percussion2023/12/11112叩诊目的：脏器的大小及叩击痛；腹腔内有无积气、积液、包块方法：间接叩诊法和直接叩诊法音响：鼓音：大部分区域浊音：肝、脾部位、两侧腹近腰肌、增大的膀胱或子宫2023/12/11113叩诊内容腹部叩诊音脏器叩诊移动性浊音2023/12/11114腹部叩诊音鼓音范围增大胃肠胀气、胃肠穿孔鼓音范围缩小

腹腔肿瘤、肿大脏器、大量腹水2023/12/11115肝脏叩诊确定肝上、下浊音界上移、下移扩大：肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血和多囊肝缩小：暴发性肝炎、急性肝坏死、肝硬化和胃肠胀气消失：9-11cm急性胃肠穿孔2023/12/11116肝区叩击痛阳性：肝炎、肝癌、肝脓肿2023/12/11117胃泡鼓音区（Traube区）部位：左前胸下部，肋缘上边界：上界：下界：左界：右界：缩小或消失：右侧胸腔积液、心包积液脾大、肝左叶大2023/12/11118脾脏叩诊范围：左腋中线上第9-11肋之间长4-7cm前方不超过腋前线扩大：脾肿大缩小：左侧气胸、胃扩张、鼓肠2023/12/11119肾区叩击痛部位：肋脊角阳性：肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核2023/12/11120移动性浊音移动性浊音定义：因体位不同而出现浊音区变动意义：鼓音腹水＞1000ml2023/12/11121巨大卵巢囊肿与腹水的鉴别浊音部位浊音移动压尺试验2023/12/11122Auscultation2023/12/11123听诊内容肠鸣音血管杂音摩擦音搔弹音2023/12/11124肠鸣音定义：肠蠕动，肠管内气体和液体随之流动听诊部位：右下腹正常：4-5次/min2023/12/11125肠鸣音活跃＞10次/min，音调不高亢；腹泻或胃肠道大出血亢进次数多，响亮、高亢；机械性肠梗阻减弱次数明显减少；便秘、低钾血症消失持续听诊3～5min未闻及肠鸣音；急性腹膜炎、腹部大手术后或麻痹性肠梗阻2023