吸入疗法课件

吸入疗法背景知识现代吸入疗法应该从超声雾化器的应用开始。因呼吸道具有开放性等得天独厚的优势，可被用于呼吸系疾病的防治。自20世纪70年代吸入皮质激素问世以来，吸入疗法在全球逐渐普及，尤其在欧美等发达国家成为防治哮喘病等呼吸道疾病的最佳给药途径。此法近年发展较快，已有手控式、都保式及碟式等形式的气雾剂。但仍有很多国人不习惯使用，或吸药技术掌握不好，尤其是儿童，致使影响治疗效果，国外资料显示，约50%－70%的病人同步吸药技术掌握不好，国内则更高，因此，在患者初次就诊时，除根据不同年龄选择不同剂型药物及吸入方法外，还应耐心指导教会病人如何使用，并在以后复诊时注意及时纠正错误的使用方法。定义吸入疗法就是通过特殊装置将药物和溶剂散成雾粒或微粒(气溶胶)吸入，沉降在各级支气管及肺泡内，而达到局部或全身治疗作用的一种方法，它是当今世界治疗支气管哮喘的主要方式。

气溶胶粒子是悬浮在大气中的多种固体微粒和液体微小颗粒，它们的粒子大小约在100~10000纳米之间。解剖生理学基础1、开放性呼吸系统是与外界密切相通的系统，可以借助于吸气动作吸入药物。2、吸收性①肺具有表面积大，有巨大的交换吸收潜力；②肺泡与其周围毛细血管床相距最近，；③循环血量大，等特点，故十分有利于药物的吸收，同时又可迅速遍及全身。3、应答性呼吸道粘膜含各类感受器、药物受体及巨噬细胞等，他们可以对吸入性的药物及体内外的刺激迅速做出反应，不断调节气道的口径、阻力及分泌等4、净化性呼吸系统具有复杂而巨大的清除异物、净化气道的能力。如呼吸管道的多次弯曲与多次分支，可使吸入微粒中较大者因惯性嵌顿而沉降；吸入气流在大气道为涡流，在小气道为层流，均利于吸入微粒的重力沉积；粘膜纤毛毯有巨大捕获微粒的能力，并可将其通过纤毛的定向摆动，移至咽喉部排出或咽下。药理学基础吸入疗法应用的气溶胶是以人工方法将固体或液体分割成微粒，并混悬于大气中组成的分散体系。由粒径小、质量轻、表面积大的离子组成。1ml液体可被切割成20亿个直径1um的微粒。其表面积将由6cm2激增至6.3万㎝2。此微粒具有相对稳定性和惯性，并有巨大自由能。形成气溶胶的人工方法有：借氟里昂等抛射剂的热能转换或超声波的声能转换（已少用）及高速气流（压缩空气或氧气）等将液体或固体切割成微粒并分散到大气中而成。应用范围解除平滑肌痉挛：如支气管哮喘、毛细支气管炎等，可给予万托林、博利康尼、爱全乐等气雾剂或雾化液；治疗气道慢性变应性炎症：如哮喘可应用必可酮、普米克、辅舒酮、舒利迭等吸入；抗呼吸道感染：可应用庆大霉素、卡那霉素等控制细菌性感染；病毒唑、干扰素等治疗病毒性呼吸道感染；酮康唑等治疗真菌感染；稀释痰液：如痰液粘稠，可用沐舒坦、a-糜蛋白酶、溴已新等吸入疗法的优点见效快：药物以微粒状直接进入靶组织，既可直接作用于气道表面的药物受体或感受器而发挥疗效；又可被表面积大、转运距离近、血运丰富的肺组织迅速吸收；操作简单，应用方便，无痛苦，但PMDI较难正确使用；安全性高、疗效好：药物直接到靶器官，并保持较高浓度，避免了肝脏对药物的“首过效应”，故较小剂量可发挥较大疗效，副作用及毒性最小。吸入疗法的局限性病人的配合问题；病人难以同步。雾滴的刺激性。气道的病理状态。吸入疗法的影响因素气溶胶颗粒

气溶胶颗粒的直径、形态、密度、异向传播、吸湿效应、温度和运动速度等与其在气道不同部位的沉降有关，

尤其是微粒的直径，是影响沉积和分布的主要因素。

气溶胶微粒在气道的沉积有5种力学机制:惯性冲撞、重力沉降、弥散沉积、阻截和静电凝结。惯性冲撞、重力沉降和弥散沉积是微粒在各级支气管沉降的主要形式。雾粒直径与沉积部位的关系颗粒体积（直径um）沉积部位主要沉积方法>10口腔撞击沉积5-10气管及支气管树撞击沉积1-10支气管-细支气管撞击+重力沉积1-5细支气管重力沉积≤3呼吸性细支气管，肺泡重力沉积0.25-0.5呼吸性细支气管，肺泡稳定，极少见<0.25肺泡弥散沉积若微粒在气道中存留的时间长则重力沉降的机会多。故要求MDI吸入后屏气几秒钟。微粒的形态和密度对沉降也有影响，形态不规则的非球形微粒。比球形微粒容易沉降于上气道。微粒的密度增加，沉降量也随之增多。呼吸因素潮气量、吸入流速、吸气压、吸气初肺容量、吸气后屏气时间、呼吸频率、经口或鼻呼吸、湿度等都与气溶胶颗粒在气道沉降有关。增大潮气量,减慢吸气流速,即保持深而慢的呼吸,有利于气溶胶微粒在下气道和肺泡的沉降。吸气后屏气也可增加微粒的沉降，呼吸频率增快则微粒沉降率降低。因此，训练患者呼吸方式，在应用定量吸入器时尤显重要。通气频率高、吸气流速快，可增加惯性撞击的机会，导致在咽部和大气道的沉降增多。病理解剖因素气道炎症、黏膜充血、水肿和管腔狭窄均增加惯性冲撞和重力沉积的机会，可使微粒的沉降率增加。当气道内存在分泌物时，可形成气－液界面，增加与微粒的接触机会，大量微粒在分泌物表面沉降。此外，当局部气道阻塞变形时，也会增加此处气溶胶微粒的沉降。吸入药物的药代动力学脂溶性药物能溶于生物膜类脂质中，较易吸收，且与其脂/水分配系数相关联；而水溶性药物是通过生物膜的膜孔来吸收，其吸收率与分子大小呈负相关，小分子药物吸收率高，大分子难以吸收。如果气溶胶吸入的目的是药物在肺内局部发生治疗作用，则选用那些吸入气道内局部生物活性高的，而吸收至全身却很快灭活的药物（如皮质激素）。如果药物仅仅是经过气道吸收而在全身其他部位发挥作用，则选用呼吸道粘膜吸收较好，局部代谢率低的药物。吸入的药物及装置定量吸入器MDI

雾化器小剂量雾化器（smallvolumenebulizer,SVN）又称喷射雾化器超声雾化器。干粉吸入器都保准纳器定量吸入器

(Metereddoseinhalers,MDI)

定量吸入器在过去30年里，MDI已普遍应用，成为最受欢迎的吸入器，常用的有沙丁胺醇(万托林)、二丙酸倍氯米松(必可酮)、丙酸氟替卡松(辅舒酮)等，它便于携带，操作简单，随时可用，不必定期消毒，没有继发感染问题，经济实用。手控式（压力）定量吸入器(pMDI)工作原理密封的贮药罐内盛有药物和助推剂（以前常用氟利昂），药物溶解或悬浮于液态的助推剂内，药液通过一个定量阀门可与定量室相通再经喷管喷出。助推剂在遇到大气压后因突然蒸发而迅速喷射，卷带出药液并雾化成气溶胶微粒。MDIs所产生的气溶胶微粒直径约为3um-6um。每次手压驱动，计量活瓣供应25～100μl溶液，由于其初始速度快，上气道惯性沉积多，而沉积在下呼吸道仅10％左右。

主要缺点患者不能正确和协调地完成吸气和喷药地动作，尤其是在老年人与儿童更易发生。另在肺活量严重减少的患者吸入到下呼吸道药量大为减少，影响疗效。解决方法：研制生产不同类型的储雾器成为吸气嘴的延伸，使用时先将药物喷入储雾器内，随后患者吸入储雾器内的空气和药物，这就有助于气雾在肺内沉积，以降低咽部药物的沉降，减少声音嘶哑、口咽部霉菌感染等副作用。储雾器

（spacer）储雾器

（spacer）借助贮雾器可提高气溶胶雾化吸人疗效，这是因为应用贮雾器可降低自MDIs喷射的气溶胶初速度，增加MDIs喷口与口腔之间的距离，减少气溶胶微粒在口腔中的沉降；MDIs与贮雾器连接的最大的优点是患者在喷药和吸气的协调动作不作要求。它可使用于对掌握MDIs常规使用方法有困难的患者或不能配合的儿童患者。但体积大，携带不方便PMDI的正确吸入方法移开喷口的盖，拿着气雾剂，并用力摇匀。轻轻地呼气直到不再有空气从肺内呼出，然后立即……将喷口放在口内，并合上嘴唇含着喷口。在开始通过口部深深地、缓慢地吸气后，马上按下药罐将药物释放，并继续深吸气屏息10s，或在没有不适的感觉下尽量屏息久些，然后才缓慢呼气。若需多吸一剂，应等待1min再重做第二、三、四步骤。然后，将盖套回喷口上。干粉吸入器

(Drypowerinhalers,DPI)

患者的吸气是干粉吸入器的驱动力，故不需要使用MDI时吸气和揿喷药动作的协调，但需要较高的吸气流量，病情严重或儿童因最大吸气压力低，影响吸入效果。干粉吸入器不需要助推剂，克服了氟里昂效应和环境问题。目前市场上有单剂量和多剂量两种干粉吸入器。单剂量吸入器单剂量吸入器如旋转式或转动式吸入器，使用时，将内盛干粉的胶囊装进吸入器，旋转吸入器，用其针刺破胶囊后，患者作深吸气带动吸入器的螺旋桨叶片搅拌干粉，药粉微粒随之被吸入，约5%药物吸入肺内。单剂量干粉吸入器应用较少,国内现有丙酸倍氯米松(贝可乐)、沙丁胺醇(沙普尔)等剂型，主要用于儿童过敏性哮喘的预防，因为每次只给单剂量，可避免儿童滥用和浪费药物。目前单剂量吸入器仍有很小的市场。思力华（噻托溴铵）多剂量吸入器准纳器都保准纳器

(Diskus/Accuhaler)

是一种新型多剂量型DPI,含有60个剂量，药物置于盘状输送带的囊泡内,通过转盘输送,口器上有一个保护性的外部封盖，当操作杆滑回后，口器打开，一个囊泡刺破。此前药物与周围环境一直隔离，因此密封性能较好，药物不宜受潮。使用时装置的位置并不影响药物的吸入。吸入时的吸气流速为30L/min，适用年龄范围广，可用于4岁以上儿童。由于吸气阻力低，绝大多数的药物在吸气初即被吸出，增加吸气流速并不能增加肺部药量，使用准纳器时肺部药物沉积量可达12%～17%准纳器

(Diskus/Accuhaler)

目前国内有丙酸氟替卡松和沙美特罗的复合制剂——舒利迭(Seretide)，两药合一使用方便，提高了病人的用药依从性。如何使用准纳器打开：用一手握住准纳器外壳，另一手的拇指放在手柄上，向右面推动直至完全打开。推开：向外推动滑杆发出“咔嗒”声，一个标准剂量的药物已经准备好以供吸入，注意不要随意拨动滑杆以免造成药物的浪费吸入：尽量呼气，注意不要把气呼入准纳器内。将吸嘴放入口中，从准纳器深深地平稳地吸入药物。将准纳器从口中拿出，屏气10s关闭

都保

（Turbuhaler）都保：适用于5岁以上儿童，不含氟里昂。但需要40～60L／min的气流才能吸入药粉，目前上市的有普米克、奥克斯和信必可都保雾化器

（Nebulizer）喷射雾化器超声雾化器喷射雾化器工作原理：压缩空气或氧气（驱动力）以高速气流通过细口喷嘴，根据Venturi效应，在喷嘴周围产生负压携带贮液罐药液卷进高速气流并将其粉碎成大小不一的雾滴，其中99%以上的为大颗粒的雾滴组成，通过喷嘴的拦截碰撞落回贮液罐内剩下的细小雾粒以一定的速度喷出，撞落的颗粒重新雾化。喷射雾化器的用法一般喷射雾化器的驱动为6L/min-8L/min,置于贮液罐内的4ml-6ml,对与雾化粘性高的溶液，可加大驱动气流，但最高气流不超过12L/min。使用方法：①将待吸入的药物放入贮液罐；②将贮液罐中的药物稀释至4ml-6ml;③调节气体的流量（常用8L/min）；④将喷嘴和面罩与患者相连；⑤嘱患者缓慢呼吸（正常潮气量），间隔定时作深吸气到肺总量时可屏气4s-10s；⑥持续雾化时间约15min；⑦观察患者雾化吸入后的效果及副作用。超声雾化器工作原理：通过超声发生器薄板的高频声波震动将液体转化为雾，雾粒大小与超声频率成反比，即震动频率越高，雾粒越小；超声波震动的强度决定了产生雾粒的数量，震动越强，产生的雾粒越多。超声雾化器超声雾化器产生的气雾量比喷射雾化器要大，一般为1－2L/min,产生的气雾微粒也较大，一般为3.7～10.5μm。气雾微粒在肺内的沉降率约10%以上。缺点是增加感染的危险，易过度湿化和增加气道阻力超声雾化器的正确使用方法将冷蒸馏水250ml加入雾化器水槽内，治疗中注意槽内水位，水浅时及时添加。将所需药液倒入雾化罐(常用药物为普米克令舒、万托林、布地奈德、沐舒坦等)，一般为10～20ml(如为射流雾化药液为2～3ml)，将雾化罐放入水槽内嵌紧。连接螺纹管和面罩(或口含嘴),将口罩紧密安置在患者口鼻上。接通电源，预热3min后打开雾化开关,见指示灯亮并有气雾溢出，按需要调节雾量。雾化吸入时间依所需剂量而定，一般快速雾化(药量3ml／min)约需4～5min，缓慢雾化(药量1ml／min)约需7～8min。1次治疗吸入药液一般为10ml。(6)雾化吸入后，取下面罩，用小治疗巾擦干面部。吸入装置的选择应综合考虑患者的年龄、病情急缓、全身情况、治疗目的、家庭经济承受能力和药液的种类及性质等多种因素决定使用哪一种装置。一般症状较轻的患者选择MDI，吸药动作不规范者可加用贮雾器或改用DPI。重症患者用射流雾化器，痰液干结者可用超声雾化器。儿童和婴儿也常用气溶胶吸入疗法来治疗哮喘，临床研究表明，婴儿和儿童即使气溶胶在下呼吸道的沉降率低至1％～2％，仍发生较显著的药理学作用。很多儿童可有效地应用MDI，小于10岁的患儿应用MDI时手揿和吸气动作的协调性差，应加用贮雾器，小于3岁的患儿可用带面罩的辅助装置。家庭经济条件较好的可选用DPI,因为DPI不必象MDI那样要求吸气和手揿喷药同步。对于重度发作的哮喘患者及不能配合的小儿可采用射流雾化或超声雾化，将药液放在雾化器内，通过喷射气流或超声使之成为雾状，通过呼吸吸入肺内。常用气雾剂简介（一）吸入激素类指在用药局部发挥强大抗炎、抗过敏作用，降低气道反应性，从而防治哮喘发作。常见治疗量对丘脑-垂体-肾上腺皮质轴几乎无抑制作用，大剂量吸入时其全身性副作用如肥胖、高血压、骨质疏松、糖尿病、免疫功能等均较口服及静脉用药轻得多，甚至没有，见到的副作用为口腔真菌感染及声音嘶哑等。

（一）吸入激素类1、常用药物①必可酮（丙酸培氯米松）气雾剂：50ug、250ug／揿，根据不同病情，100～750ug／d;②普米克（布地奈德）气雾剂：200ug／揿，100～800ug／d;③辅舒酮（氟替卡松）气雾剂：50ug、125ug／揿、50～300ug／d；④普米克都保100ug／吸；⑤普米克令舒（布地奈德雾化液）：1mg／2ml,每次0.5～1mg,2～3次／d,气雾雾化吸入;⑥舒利迭(沙美特罗+氟替卡松):50／100ug／吸,1～3吸／天,成人用每吸50／250ug;⑦信必可(福莫特罗+普米克):4.5／100ug／吸,1～3吸／天，其中⑥和⑦因含LABA+ICS，两者有协同互补作用，剂量小，作用强，副作用少，是目前疗效最好的药物，将是今后5～15年中治疗哮喘的首选药物。（一）吸入激素类2、注意事项若BUD>800ug／d，长期应用，须警惕对肾上腺皮质的影响；该药起效较缓，一般连续规则吸入3～5天见效，因此对急性发作宜与β2激动剂或茶碱类联用，重症患儿应与全身用激素并用3～5天；疗程一般长达一年以上，3～6个月复查一次，根据病情进行升降级治疗。我们体会婴幼儿、轻症或病程短者吸1～2年，3～5岁、中等症或病程较长者需吸2～3年，年长儿及重症或病程长者需吸3～5年。

（二）β2受体激动剂选择性作用于β2受体，通过激活腺苷环化霉，使细胞内cAMP含量升高，从而激活蛋白激霉A，抑制肌凝蛋白磷酸化，降低细胞内钙离子浓度而扩张支气管。新近证明尚能抑制肥大细胞等释放过敏介质而抗速发型变态反应，并增加粘液纤毛的清除作用和增强疲劳膈肌的收缩力，增加跨膈压而避免呼吸衰竭。（二）β2受体激动剂常用药物万托林气雾剂：每揿100ug，1～2揿／次，3～4次／天；喘康速气雾剂：每揿250ug，每次1～2揿，3～4