医院护理培训课件：《护理文书书写规范与健康宣教及出院指导培训》

护理文书书写规范

与健康宣教及出院指导培训

5.3.10为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。5.3.10.1【C】为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。1.有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护士使用。2.护士知晓主要内容。3.通过多种方式将上述内容传提供给患者。【B】符合“C”，并1.对指导内容及时更新。2.能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。3.对指导效果进行分析评价，有记录。【A】符合“B”，并对在为患者提供心理与健康指导服务和出院指导中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。5.3.12按照《病历书写基本规范》书写护理文件。5.3.12.1【C】按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。1.有护理文件书写标准及质量考核标准。2.护理记录按照有关规定由相关护士审核签字。3.护士知晓并掌握《病历书写基本规范》。【B】符合“C”，并护理管理部门对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录。【A】符合“B”，并对护理文书的质量管理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。护理文书主要内容一规范护理文书书写的重要性二护理文书书写原则及基本要求三护理文书书写格式及内容要求

近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理记录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。

《医疗事故处理条例》［10］明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。现状规范护理文书书写的重要性完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。规范的护理记录是维护护患双方合法权益。规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点。规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，保障了护理安全。规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。护理文书书写原则客观

就是将病人所患疾病实实在在的反映出来真实是把对病人的观察、护理措施用医学术语描述，真实记录，杜绝伪造记录！！准确指记录的时间、内容及可靠程度上真实无误，尤其是病人主诉及时护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，需保证记录的实效性完整

楣栏、页码需首先填写，各种记录、护理表格逐页填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名护理文书书写的基本要求1.护理人员按照广西壮族自治区医疗机构《病历书写基本规范与管理规定》要求书写文书。2.各种记录项目符合护理文书书写质量考核评分标准。3.记录内容客观、真实、准确、及时、完整、规范。4.记录项目齐全、字迹工整、清晰、无错别字；格式正确、无漏项。使用中文、医学术语和通用的外文缩写、简单扼要、版面清洁。5.书写错误时按规范要求修改，不得采用刮、粘、涂等办法掩盖或祛除原来的字迹。6.各种护理文书应在患者出院后在规定期限内与医疗病历送病案信息科归档。护理文书书写的基本要求记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。如：午夜十二时为00:00；早上七时为07:00；中午十二时为12:00；下午五时为17:00护理记录中出现的数字均用阿拉伯数字书写，不要用汉字。但护理级别应用汉字，如二级护理护理文书按照规定的内容由注册护士书写，内容必须与医生病历相关记录相吻合，书写人员签全名。实习、进修、未注册护士书写的记录要由有资质的带教护士审阅、修改并复签名（带教老师姓名／学生姓名，保证签名及时，杜绝代签字），依法执业！！修改用红色笔注明修改内容、日期及修改人员签名，并保持原纪录清晰、可辨因抢救急危患者，未能及时书写记录的，有关医护人员在抢救结束后6小时内据实补记护士长定期要对护理文书进行审阅，用红色笔修改和签名护理文书书写的基本要求体温单书写要求眉栏：姓名、科室、床号、住院号、页码表内：日期、住院日数、手术后日数、产后日数、40-42℃之间填写（入/出院、手术、分娩、转科或死亡时间等）、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、体重、随机指血糖、总出入量、胃液、引流液、过敏药物等***有过敏史或药物过敏者均需用红笔填写药物名称，2种以上药物过敏者填多种药物；皮试过敏也要在相应药物过敏栏填写药物名称高热：采取降温措施30分钟后测体温，在降温前体温的同一纵格内，以红圈“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连脉搏以红点“●”表示，心率以红圈“○”表示，相邻脉搏或心率之间用红线相连脉搏短绌时

录入同时间测量的脉搏和心率相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心率之间均用红线相连脉搏与体温重叠时

蓝“×”表示体温，红“○”画于其外,如相邻两次的体温与脉搏均重叠时，中间用红线相连

“大便次数”栏

记录患者前一日24小时的大便次数，于当日下午测量体温时询问，并记入当日的大便次数栏内，用阿拉伯数字表示人工肛门、大便失禁（10次或以上）者以“※”表示；灌肠以“E”表示。例如：“3/E”表示灌肠后大便3次；“12/E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；“4/2E”表示灌肠2次后大便4次“总入量、总出量、引流量”栏

记录患者前一日24小时的总入量/出量/引流量，以“ml”为单位，用阿拉伯数字填写在相应栏内。总入量/出量/引流量每24小时（7:00-7:00）总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写总入量包括进食量、饮水量、输液量和输血量等；总出量包括大便量、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量

“体重”栏

“体重”记录患者实测体重，以“kg”为单位，填写阿拉伯数字。新入院患者当日应当测血压、体重并记录，如因病情重或特殊原因不能测量体重者，在体重栏内可填上“卧床”。

体温、脉搏、呼吸测量与记录要求体温、脉搏、心率、呼吸（使用呼吸机）、血压、小便、大便的符号、数字准备，记录按《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定（第三版）》填写。当天新入院患者12：00以前入院要在体温单记录大、小便次数。.体温不升“不升”二字写在35℃横线下方相应时间纵格内。.物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至2小时内测量的体温以红色“O”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红色直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度处画红色“O”表示。.体温≥37.5℃、手术患者，每天测体温、脉搏、呼吸4次，体温正常一天后改为每天测1次，危重患者每班至少测量生命体征1次。***测体温时如患者不在，回来后要及时补测，如果病人有需要或病情有变化时应随时测量书写要求护士应针对健康宣教内容对患者（或家属）做健康宣教，旨在帮助患者（家属）尽快熟悉住院环境、消除陌生感，了解患者病情及护理重点内容，做好患者住院期间或术前、术后的解释、教育工作。所以强调工作不能流于形式（仅填写即可），必须保证宣教到位，争取使患者（家属）掌握健康宣教内容。提高患者的依从性。其它栏：是针对不同患者，不同病情需再添加的宣教内容，须注明宣教内容。要求病人或家属、护士签字规范健康教育健康教育：是以传播、教育、干预为手段，以帮助个体和群体改变不健康行为和建立健康行为为目标，以促进健康为目的所进行的系列活动及其过程。病人教育：以病人及其家属为对象，通过有计划、有目的、有评价的教育过程，使病人了解增进健康的知识，改变不健康的行为和问题，使病人的行为向有利康复的方向发展。病人健康教育的目的是为了让病人达到知、信、行。

知：让病人知道所患疾病的一般知识、检查治疗的目的及护理要点。

信：护士用丰富的知识帮助指导病人，让病人感到护士可信，并形成一种实行的信念。

行：利用护士的影响力指导病人，病人将护士交给的知识付诸于行动。病人健康教育的特点（1）病人健康教育是一个特殊群体的教育。它以病人及其家属为教育对象。（2）病人健康教育是不同层次的教育。（3）病人健康教育具有成人教育的特点健康教育的意义（1）健康教育是护士对住院患者履行的护理职责之一，是护士必须尽的护理义务。（2）健康教育能帮助病人学习和帮助病人把与健康相关的行为融入日常生活的过程中。（3）健康教育可以提高住院病人遵医行为，减少并发症的发生。二、健康教育的内容(一)健康教育的内容分类1根据病人需求选内容

如对首次住院病人，护士应积极主动、热情地接待他们,耐心地介绍医院和病区,主动和他们交谈,了解病人对健康的需求。而要出院的病人，更应该注重家庭保健的教育。2根据疾病特点选内容

由于病人所患疾病不同,病情的轻重、预后不同,对病人心理、生理所造成的影响也不相同。因此在教育内容选择上应采取不同的疾病选择不同的教育内容

3针对各种检查选择内容

随着医疗科技水平的发展,医院内各种先进设备、仪器不断引进,各种特殊检查项目日趋繁多,因此根据检查项目选择好教育内容,并在检查前后进行教育,可收到好的效果。4根据护理操作项目选择内容

针对每项护理操作方法的目的不同,选择不同的教育内容并贯穿于操作前、操作中、操作后的解释之中。把围绕着要给病人作什么,为什么要这样做,需要病人怎样配合做为教育的重点。

(二)住院健康教育的内容1.严把入院宣教关：

新病人入院时，由接诊护士或责任护士向病人及家属详细介绍病区环境、管理制度，作息时间，探视陪伴制度，主管医生、责任护士和同室病友，消除病人陌生感，使其融入住院氛围2.适时做好疾病知识宣教：

在整体住院期间，由医护人员向病人及家属介绍疾病相关知识，提高自我保健能力。3.用药宣教：

凡进行药物治疗的病人，由医护人员向病人介绍药物的药理作用、用途、用法、用量、注意事项，不良反应等，使病人心中有数，配合治疗。4.特殊检查前后宣教：

病人入院后需做常规检查、B超、CT、MRI等特殊检查，医护人员在检查前负责向病人讲解检查目的、意义、注意事项等，以取得病人合作，提高检查成功率。

5.手术前后宣教：

医护人员向病人及家属介绍手术前的个人卫生准备、心理准备、用药准备、手术方式、术中配合、术后体位及注意事项、术后饮食、休息、运动、排泄及伤口处理等，以便取得病人及家属的合作，减少合并症，促进康复。6.饮食宣教：

根据不同的病种以及病人的具体情况，制定合理的饮食计划，向病人介绍治疗饮食的作用、注意事项，确保营养摄入，增强疗效。

7.运动及休息宣教：

针对病人病情的不同时期，适当介绍康复、锻炼、休息的重要性、方法及具体要求，以利于劳逸结合。8.心理卫生宣教：

指导病人及家属如何保持最佳心理状态、正视自身疾病，消除不良心理刺激，树立信心，愉快地接受治疗和护理。9.出院指导：

主要介绍出院后在休息、运动、饮食、合理用药、个人卫生、生活习惯、心理卫生、预防疾病复发等方面的注意事项及自我护理常识，并将书面资料交给病人及家属，以便出院后进一步阅读和掌握三、健康教育的形式、方法及评价

（一）健康教育形式

1个体教育

2计划式教育：

3实物教育

4分组示范式教育

5传递式教育

（二）健康教育的方法

1语言教育：

语言教育是最直接，最简捷、效果最好的方法之一，可根据病人的具体情况和不同人群的共性问题进行教育。语言教育较少受文化的影响，对文化层次低的病人更适合语言教育。

2书面教育(宣传材料)：

病房根据病种的特点编写、绘制一些宣传卡、手册、板报等便于病人随时了解相关知识。如①宣传卡。②宣传手册。③宣传板报。3、其他形式：A.工休会或座谈会，进行集体宣教。B.利用图片或声像、文字材料开展。C.技能和方法的反复演示。D.口头交流和书面指导相结合。E.集体指导和个别指导相结合

（三）病人健康教育的效果评价：

病人健康教育的评价是对病人教育活动计划及实施的全面审核过程，通过评价，找出不同个体对健康教育的需求，可使护士更合理地安排健康教育计划，合理分配健康教育时间，对重点问题重点教育，反复教育，长时间教育。四、健康教育的存在问题及改进

（一）存在问题1、教育时机的选择不当：①病人刚入院，对环境的变化和角色的转变还未适应时，护士就行入院宣教，忽略了病人真正的需求。②病人身体状况存在疼痛、呼吸困难等情况时，很易使病人对教育者及教学内容感到厌倦或抵触情绪③对病人的感知能力、文化背景缺乏了解时，难以达到预期疗效。④对病人的经济状况以及支持系统缺乏全面认识，往往会给病人增加住院压力，从而影响教育效果。2、教育内容的选择缺乏针对性

统一内容多，针对个体的少。忽略病人可能会感兴趣的内容，而按自己习惯性思维或者按规定以完成任务，不能做到因人施教5、教育目标不切实际

①教育目标是病人经过学习后所表现的行为描述，如手术前两天，病人能用自己的话说出两种缓解焦虑的方法，而不是教育者的变化。

②学习内容应考虑学习的三个领域(认知、态度、技能)，但往往在临床中更注重知识的灌输。

③目标的制定必须考虑患者学习的实际情况。不可过高(否则易失去信心)，也不可过低(达不到刺激病人学习的兴趣)。6、教育环境缺乏隐藏性

会使病人羞于表达，内心产生焦躁感，如同时并发有性病、艾滋病的病人可能会拒绝交流。7、语言缺乏艺术性和吸引力

教育者由于时间紧迫而表现为语速过快、吐词不清、表情呆板、语言生硬、缺乏。8、医护一致上，表现为医护观点不统一，而使病人表现为无所适从。9、教育评价中缺乏科学性

①评价的重点不突出

评价的重点应是病人行为和态度的改变，而不单纯是好的心情或者好的医患合作关系。②缺乏连续性、系统性。③缺乏便于观察和考核的标准（二）改进措施1、改变护士的健康教育观

转变观念，提高认识：树立现代护理观，明确健康教育的重要性、必要性、长期性，切实把健康教育作为一种自觉行为。

2、采用随机和阶段性教育相结合的形式：

阶段性教育有利于病人的掌握和各项措施的落实，效果较好，可分为入院教育、住院时期的教育、出院教育。随机教育则可有效的利用时间如：巡视、操作等机会对病人进行教育，可提高健康教育的效率。

3、健康教育要有针对