医院护理培训课件：《各项护理评估单在临床护理工作中的应用》

各项护理评估单在临床护理工作中的应用请在此输入您的副标题Braden压疮风险评估01Morse跌倒/坠床风险评估02住院患者生活自理能力评估03管道滑脱危险因素评估04目录疼痛评估05Glasgow（GCS）昏迷评分06由美国的Braden博士于1987年制订，由美国健康保健政策机构（AHCPR）欧洲压疮专家组（EPUAP）推荐使用的一种预测压疮（PU）危险的工具，已广泛应用于世界各个国家医疗机构。其信度和效度比较高,被认为较理想的压疮危险因素评估表（PURAS）。章第1

Braden压疮风险评估

Braden量表原文翻译表Page

5Braden压疮风险评估量表

评价内容1分2分3分4分1感知能力完全受限非常受限轻微受限无损害2潮湿度持续潮湿非常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿3活动能力卧床坐椅子偶尔步行经常步行4移动能力完全不能移动非常受限轻微受限不受限5营养摄取能力非常差可能不足充足良好6摩擦力和剪切力存在问题潜在问题不存在问题

1、感知能力：对压力所致不适的反应能力完全丧失严重丧失轻度丧失未受损1234

Braden量表应用指南体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应对疼痛刺激有反应，只能用呻吟、烦躁不安表示，或身体一半以上痛觉或感受不适能力受损对指令性语言有反应，但不能经常用语言表达不适：或有1-2个肢体感受疼痛能力或不适能力受损对指令性语言有反应，无感觉受损2、潮湿程度：皮肤暴露于潮湿中的程度持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少发生潮湿1234

Braden量表应用指南每次移动或翻动患者时几乎总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿皮肤通常是干的，床单按常规时间更换皮肤频繁受潮，床单至少每班更换1次皮肤偶尔潮湿，床单需每天额外更换1次3、活动能力：身体活动的程度卧床坐椅子偶尔步行经常步行1234

Braden量表应用指南4、移动能力：改变和控制体位的能力完全不能移动非常受限轻微受限不受限1234

Braden量表应用指南偶尔能轻微改变身体或四肢位置，但不能经常改变或独立地改变体位能经常独立地做微小的四肢或身体的移动不需要协助就能完成较大的和经常的体位改变在无人帮助下患者不能改变身体或四肢的位置5、营养摄取能力1、恶劣：a、从未吃过完整一餐，很少能

超过所提供食物的1/3；b、每日吃2餐或蛋白质较少的

食物；c、摄取水分较少或未将汤类列

入日常补充食谱；d、禁食和（或）一直喝清流质

或静脉输液＞5天。

Braden量表应用指南5、营养摄取能力2、可能不足：a、罕见吃完一餐，一般仅能吃

完所提供食物的1/2；b、蛋白质摄入仅为日常量（约

150g左右）；c、偶尔吃完加餐或少量流质或

管饲饮食。

Braden量表应用指南5、营养摄取能力3、充足：a、大多数时间能吃完＞1/2所

供食物；b、每日蛋白质摄入共达200g左

右；c、偶尔少吃一餐，但常常会加

餐；d、鼻饲或TPN期间能满足大部

分营养需求。4、丰富：a、每餐均能吃完或基本吃完；b、从不少吃一餐；c、每天通常吃≥200g优质蛋白质（如肉、鱼、蛋等）；d、不要求加餐

Braden量表应用指南6、摩擦力和剪切力1、存在问题：a、需要协助才能移动患者；b、移动时没有完全托起；c、体位经常向下滑动；d、躁动不安时产生摩擦力。2、潜在问题：a、很费力地移动患者；b、移动时可能滑动；c、体位偶尔有向下滑动。3、不存在问题：a、独立移动；b、完全抬举身体及肢体；c、保持良好的体位。

Braden量表应用指南Page

14Braden量表的适用人群1、卧床病人、截瘫患者。2、大小便失禁患者、营养不良患者。3、坐轮椅患者，手术患者。4、病重、病危患者、意识不清患者。

Braden量表应用指南Page

151、Braden量表分值越低，说明病情越重，发生压疮的危险因素越高。2、评分≤18分时，应悬挂“防压疮”标识，并采取预防措施，观察皮肤情况，做好护理记录。

Braden量表应用指南最高23分，最低6分轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：≤9分。

Braden量表应用指南Page

17测评频率1、首次评估：入院、转科、手术患者2h内负责护士评估记录。2、再次评估：1）13-18分病情变化时评估，再每周评估。2）≤12分每周评估2次。3）18分作为预测有压疮发生危险的诊断价值，

评分≤18分采取预防压疮的措施。4）≤12分上报护理部。

Braden量表应用指南章第2

跌倒/坠床危险因素评估此量表由美国宾西法尼亚大学Morse教授于1989年研制,并在多个国家及地区医院使用。该量表是一个专门用于预测跌倒可能性的量表。Morse跌倒评估量表□20迷糊-迷失方向-幻觉□10术后镇静状态□10使用麻醉剂、利尿剂□20步态不稳，体质虚弱□10药物或酒精戒断综合征□10直肠、膀胱刺激症、大小便失禁□15晕厥或心脏病发作史□10使用拐杖等□5年龄≥70岁□15最近有跌倒史□10体位性低血压□5不合作、辨别力受损□15年龄≤12岁□10视力低下□5语言障碍□15瘫痪，偏瘫，中风□15新的用药（镇静剂、降压药）□5听力低下跌倒/坠床风险评估≥25分，应采取防范措施Morse跌倒量表说明

Morse跌倒评估量表的使用有助于临床辨别跌倒高风险患者,启动防跌倒干预措施,为护士防跌倒工作提供依据。若不能正确使用,将失去评估的真正价值。

评分过高使未达到跌倒高风险的患者评估为高风险,增加了护士的工作量；

评分过低又可能使存在跌倒高风险的患者得不到及时干预,增加跌倒的发生率。Morse跌倒量表说明

步态评估是通过观察患者行走的步态来评估平衡及活动能力。步态评估不准确可能主要的原因是护士对步态评估的概念混淆,理解有误,如最常见的是将虚弱乏力和功能障碍、残疾评判错误。

双下肢虚弱乏力的患者并不一定出现肌力及功能下降,而可能因年老、疾病或卧床时间长久未下地行走等原因影响体能感觉到双下肢力量不足。而功能障碍或残疾是因神经功能损伤或骨关节疾病等原因造成的一侧或双侧肢体运动感觉功能下降或残疾。部分护士认为虚弱乏力也可能存在功能障碍,功能障碍的患者一定会出现虚弱乏力,不能正确理解两者之间的差别。另将评估时正在卧床休息的可下床活动的患者评0分,并未真实观察到患者的步态。住院病人跌倒的防范管理

1.全面评估

认真筛查高危跌倒患者。（1）对每一位患者入院时均须由分管护士进行跌倒/坠床风险评估。全面评估包括：年龄、神志、跌倒史及次数、既往病史、药物使用情况、体格检查、平衡及自理能力等情况进行评估；（2）对在住院患者应适时进行再评估，根据其病情的进展及药物的使用情况，及时重新评估。及时发现高危对象，采取适合个体的干预措施，以防止患者自身内在因素而引起跌倒。住院病人跌倒的防范管理

2.加强防范意识的教育加强患者及家属宣教，合理指定“告知”制度。

在进一步完善各项护理制度同时，加强对住院患者的宣教。嘱咐患者要穿合体的衣裤，在走动时最好穿合脚、防滑的平底鞋，特别是体位改变时要防跌倒，做事动作宜慢，如如厕后上下床，低头弯腰等不宜过快，避免猛回头和急转身的动作，走动前要先站稳，如需下床或入厕一定有人陪伴。住院病人跌倒的防范管理3.重点防护高危患者

对神志不清、烦躁、偏瘫、年老体弱、65岁以上、端坐位及半坐位等患者安置床栏，必要时加约束带，在床边有防摔跌的醒目标志。患者因疾病而致肢体无力，身体移动取物品时容易失去平衡，应将患者常用物品放在方便拿取处，防止患者取物时摔倒。呼叫器放在患者手边，出现异常时及时告知医护人员。护理人员应加强巡视，随时对威胁患者不安全因素保持警觉，并及时给予妥善处理。住院病人跌倒的防范管理4.重点时间做好主动护理

护理人员应定时巡视病房，主动做好基础护理和生活护理，及时解决患者的各种问题，及时回应患者的呼叫。清晨及傍晚、夜间是患者坠床最危险时段，护理人员因有的放矢重点巡视，杜绝坠床发生，同时告知家属加强陪护及看护，协助护士共同完成患者的生活自理需要。住院病人跌倒的防范管理5.保证安全的就医环境

（1）保持病区的地面清洁干燥。拖地应避开患者活动高峰期，并用干拖把及时擦干积水和油垢。在醒目位置放置“小心滑倒”警示牌。（2）保持人行通道畅通，医疗仪器如心电监护仪、氧气筒、吸引器摆放在指定位置，医疗仪器的电线卷放有序。（3）保持足够的照明，病区要光线充足，厕所、走廊灯光不能太暗，并要定时检查，发现问题及时维修。Page

27评估频率1、首次评估：入院、转科后2h内负责护士评估记录。2、再次评估：所有患者每周评估一次。3、随时评估：

1）病情变化时，如意识状态改变。

2）开始使用易导致患者意识状态改变或易致跌倒的药物时。如：利尿剂、降压、降糖药、血管扩张药物、抗过敏药物、抗忧郁药物等。章第3

住院患者生活自理能力（ADL）评估由卫计委2013年11月14日发布，自2014年5月1日起实施护理分级——定义

患者在住院期间，医护人员根据患者病情和/或自理能力进行评定，而确定的护理级别。分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。自理能力：在生活中个体照料自己的行为能力。1.患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。

2.根据患者Barthel(巴塞尔)指数总分，确定自理能力的等级。

3.根据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。

4.临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者的护理分级明确自理能力等级的分级方法对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0~100。护理分级——分级方法自理能力分级

分级依据

采用Barthel指数评定量表(见附录A)对日常生活活动进行评定，根据Barthel指数总分，确定自理能力等级。

人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的最基本的具有共性的活动附录A

Barthel（巴塞尔）指数评定量表序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1进食1050—2洗澡50——3修饰50——4穿衣1050—5控制大便1050—6控制小便1050—7如厕1050—8床椅转移1510509平地行走15105010上下楼梯1050—Barthel指数总分：注：根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上“√”进食用合适的餐具将食物由容器送入口中，包括用筷子（勺子、叉子）取食物、对碗碟的把持、咀嚼、吞咽等过程0=依赖别人或留置胃管

5=需部分帮助（夹菜、盛饭）

10=自理自理是指能使用任何必要的装置，在适当的时间内独立地完成包括夹菜、盛饭在内的进食过程。帮助是指能吃任何正常食物，但在夹菜、盛饭时需要帮助。洗澡0=依赖

5=自理自理是指无需指导和他人帮助能安全进出浴池，并完成洗澡全过程。修饰修饰：指的是个人卫生，包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸。0=需帮助5=独立洗脸、刷牙、梳头、剃须穿衣0=依赖

5=需一半帮助

10=自理（扣、解钮扣，开关拉链和系鞋带）

自理:是指在无人指导的情况下能穿好全部适合身体的衣服，包括系鞋带、扣扣子、开关拉链、穿脱支具等。需要帮助：是指在适当的时间内至少做完一半的工作。控制大便0=失禁5=偶尔失禁10=能控制大便失禁或尽管无大便失禁，但有昏迷者，积分应为0；偶尔失禁：每周少于1次。控制小便0=失禁5=偶尔失禁10=能控制尽管无小便失禁，但有昏迷者，积分应为0；导尿患者划为尿失禁；偶尔失禁：每24小时少于1次；每周多于1次。如无需帮助，自行导尿，视为能控制。如厕0=依赖别人5=需部分帮助10=自理自理是指能独立地使用厕所或便盆，并能穿脱衣裤、擦净会阴和冲洗排泄物。帮助是指仅在穿脱衣裤或擦净会阴时需要帮助。床椅转移0=完全依赖别人，不能坐5=需大帮助，能坐10=需小帮助或指导15=自理完全依赖：不能坐起，需两人以上帮助，或用提升机。大帮助：需两个人或一个强壮且动作娴熟的人帮助。小帮助：为保安全，需一人搀扶或语言指导。自理:是指能独立地从床上转移到椅子上并返回。平地行走0=不能动5=在轮椅上独立行动10=需1人帮助步行（体力或语言指导）15=独自步行（可用辅助器）坐轮椅:必须是无需帮助，能使用轮椅行走45米以上，并能拐弯。任何帮助都应由未经特殊训练者提供。帮助:是指在一人帮助下行走45米以上，帮助可以是语言指导或是体力上的。独立:是指能在家中或病房周围独自行走45米以上，可以用辅助装置，但不包括带轮的助行器。上下楼梯0=不能5=需帮助（体力或语言指导）10=自理（包括使用辅助器）自理是指能独立地上楼梯，包括使用辅助用具。自理能力分级分级评定

对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分。根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级（见表1）。表1自理能力分级自理能力等级等级划分标准需要照护程度重度依赖总分≤40分全部需要他人照护中度依赖总分41～60分大部分需他人照护轻度依赖总分61～99分少部分需他人照护无需依赖总分100分无需他人照护章第4

管道滑脱危险因素评估导尿管导管分类（风险程度）-高风险导管胸腔闭式引流管脑室引流管气管切开套管气管插管三腔二囊管腹腔引流管造瘘管深静脉置管导管分类（风险程度）-中风险导管导管分类（风险程度）-低风险导管导尿管胃管吸氧管输液管管道滑脱危险因素评估表项目危险因素分值评分总分Ⅰ类导管胸管、T管、口鼻插管、动脉置管、气管切开管、脑室引流管、关节腔引流3分Ⅱ类导管双套管、深静脉置管、三腔管、造瘘管、一次性负压引流管2分Ⅲ类导管导尿管、胃管、输液管、吸氧器管2分意识轻度烦躁2分、意识不清2分、中度烦躁3分、重度烦躁5分2-5分其他幼儿2分呃逆、呛咳2分肥胖（颈部短）2分评分方法

根据患者管道种类、数量逐个累计。患者GCS评分＜5分或RASS评分＜－2分，则非计划拔管危险因素评分为0分。评分方法

导管滑脱危险度分为：高危、中危、低危。低危：评分＜8分，有发生导管滑脱的可能；中危：评分为8-12分，容易发生导管滑脱；高危：评分＞12分，随时会发生导管滑脱。危险人群，应摆放“防管道滑脱”标识，并采取预防措施，观察各管路通畅情况，做好护理记录。评分方法

评估时机入院时、转入时、手术后留置各种导管的，进行首次评估；高危导管每班评估，中危导管每天评估，低危导管每周评估2次；患者管道数量、病情发生变化时随时进行评估。章第5

疼痛评估

疼痛评估工具1、语言评分法（VRS）2、数字评分法（NRS）3、文字描述评分法（VDS）4、视觉模拟评分法（VAS）5、面部表情疼痛量表（FPS-R)6、Prince-Henry评分法7、FLACC量表8、儿童疼痛观察评分标准（POCIS）

9、重症监护疼痛观察工具（CPOT)

数字评分法（NRS）从0-10共11个点，表示从无痛到最痛

0

1

2345678910无痛最痛程度分级标准为：0：无痛

1－3：轻度疼痛

4－6：中度疼痛

7－10：重度疼痛适用于年龄大于7岁、意识清醒、能有效沟通并能完整表述的患者面部表情疼痛量表（FPS-R)无痛稍痛有点痛痛得较重非常痛最痛

该评分量表建议用于儿童（年龄大于4岁）、老年