内镜下消化道恶性肿瘤的激光、微波、氩离子血浆凝固及射频治疗技术操作规范

内镜下消化道恶性肿瘤的激光、微波、氩离子血浆凝固及射频治疗技术操作规范一、激光治疗通过内镜的活检孔道插入光导纤维，并将激光导入体内，应用激光的热能将肿瘤组织破坏而达到治疗目的，或静脉注入组织光敏剂（如血卟啉衍生物，HPD）与癌组织亲和后发生光化学反应，致肿瘤组织坏死而达到治疗目的。因此，目前常用的激光治疗方法有以Nd；YAG激光为主的凝固法和应用肿瘤亲和性光感物和氩激光化学疗法。（一）Nd：YAG激光凝固治疗【适应证】1.早期胃癌主要应用于黏膜切除后的残留病变、复发性病变、拒绝手术的患者、具有手术高危因素的患者，癌切除困难的病变，无明显的淋巴结转移的病变。2.早期食管癌粘膜切除后的残存病变、再发病变及黏膜切除困难的病变。3.消化道进展期癌以解除狭窄、缩小肿瘤或止血为目的的姑息治疗。【禁忌证】同第2章第一节内镜检査禁忌证。【木前准备】1.病人准备按内镜检査常规做术前准备，为减轻反应及胃肠道蠕动，可于术前15min注射地西泮(安定)5〜10mg及异可利定(解痙灵)20mg。2.器械准备(1)前视式胃镜。(2)Nd：YAG激光器，石英光导纤维。(3)内镜检査用常规附件。【操作方法及程序】1.有消化道大出血及梗阻者，应补充血容量，纠正休克并冲洗胃内容物。2.常规胃镜检查，发现病灶后，将石英光导纤维经内镜活检孔道插入胃内。3.对于早期胃癌，Nd：YAG激光功率以50〜7OW为宜，光导纤维距靶组织1.5-2，5cm，每次照射0.5〜1s。照射后，光凝固深度达黏膜下层至肌层上方，可使黏膜下癌灶凝固坏死。治疗时，照射中心变为白色，周围发红，再沿周边发红的病灶照射数秒，至局部出现肿胀，3〜4d后讨形成溃疡。若活检阴性，可终止治疗并随访；若仍有癌细胞可继续治疗，至活检阴性为止。4.对于中晚期胃癌，Nd：YAG激光功率可调至90W，光导纤维距癌肿1.0〜1.5cm、照射时间1〜2s。激光束瞄准最接近管腔中心的肿瘤组织，然后以同一轴心，逐渐扩大狎向前推进。若肿瘤所在的管腔宽大而足以通过内镜，治疗可在各个水平进行。若癌肿已阻塞管腔，内镜难以通过狭窄处，可先照射近端癌肿，待管腔扩大后，伸入内镜继续治疗。如果管腔仍狭小，可于2d后再进行一次照射。此时癌肿坏死已达高峰，可在内镜下用生理盐水冲去坏死组织，并继续用Nd：YAG激光对癌块照射治疗，直至打出一条新的通道。如果通道仍然不很宽畅，则可置入支架，以解除梗阻。【注意事项】1.早期胃癌病变定位应准确，切勿肓目照射。2.晚期梗阻性食管癌光导纤维对准管腔中心癌组织，切勿偏离，以免损伤正常组织。3.为保证光导纤维传递能量，每次治疗开始时必须清除上次治疗产生的坏死灼焦组织。4.照射时光导纤维应伸出内镜活检孔道，以免激光损伤内镜。5.两次照射治疗间隔2~3d。6+术后禁食1〜2d，如无特殊情况，可先进流食，渐进软食或普食。7.术后注意观察有无胸痛、腹痛、呕血、黑便、皮下气肿等消化道穿孔及出血并发症。8.术后常规补液，给予制酸剂及胃黏膜保护剂，必要时应用止血剂。9.术后有疼痛及发热者予对症处理。【并发症】1.疼痛大多数患者术后有治疗部位的疼痛，较剧烈，可对症处理。2.出血可发生在治疗时及焦痂脱落后，按一般消化道出血处理。3.穿孔往往因灼烧过深或肿瘤组织进一步坏死而发生。4.发热治疗后24h内可有中度发热，但很少超过39摄氏度，对症处理即可。（二）光化学治疗用血卟琳衍生物（hematoporphyrinderivative，HPD）作为组织光敏剂，静滴48〜后，它与癌组织有较大的亲和力，在肿瘤组织内长时间集聚，当应用适当波长的光照射肿瘤组织时即产生光化学反应，光化学反应深度可达10〜15mm，释放出一种单态氧，可使癌肿坏死。由于正常组织中HPD大部分已排泄，对正常组织无破坏作用。【适应证】同本节Nd：YAG凝固治疗。【禁忌证】对HPD过敏者。【术前准备】1.病人准备同第2章第一节上消化道内镜检査，并准备避光生活条件。2.器械及药品准备前、斜视上消化道内镜，氩离子激光器（波长630〜640nm，功率90〜600mW），石英光导纤维，光敏剂为HPD。【操作方法及程序】1.HPD剂量为5mg/kg体重，溶于100〜250ml生理盐水或5%葡萄糖盐水中，避光条件下静脉滴注。2.给HPD48〜72h后做内镜检査，将石英光导纤维经内镜活检孔道插入胃内，再把氩离子激光器发出的蓝绿光导入胃内病变区，通过滤光片，便可见到癌组织发出的红色荧光，而非癌区无荧光，以此判断癌肿范围。3.用氩离子染料激光器发出的630-640nm红光对癌灶进行照射，光距1.0〜1.5cm，光斑直径5cm，功率密度100〜250mW/cm2，如癌肿范围较大，则应分若干区照射，每个光斑照射15~20min。【注意事项】1.注射HPD前，应做皮肤过敏试验，阴性后方可给药，以免引起过敏反应。2.HPD对其他光线如阳光、荧光灯的光线也有光感性，可发生光敏反应，因此，在用药后应至少避光1个月。3.为了提高照光效果，术前应给予较强的解痉剂，如异可利定（解痉灵）、地西泮（安定），以减少胃肠蠕动，使光斑较准确地落在癌灶上。4.为避免胃内分泌物对光导纤维末端的沾染影响激光功率传递，光纤末端可隐藏在内镜孔道内；一旦发现被胃分泌物沾染，应及时擦拭干净后再用。5.治疗期间定期复査内镜，观察癌灶的变化井活检。6.木后密切观察过敏反应症状与体征。【并发症】1.消化道出血一般发生在照射后2〜3d，表现为少量便血及黑便，持续1〜2d停止。2.光敏性皮炎由于注射后过早暴露于太阳光或强灯光下，HPD可引起皮肤红斑、水肿等光毒反应。轻者无须处理，短期内即可消失。若反应较为强烈，可服用氯苯那敏（扑尔敏）或苯海拉明等抗过敏药物，4〜5d后便可消失。个别严重者可给涂搽二硫苏糖醇甘油溶液。二、微波凝固治疗微波凝固治疗是经内镜活检孔道将微波电极（天线）导入体内，瞄准病灶行局部治疗，因微波在肿瘤局部能产生高温，可使肿瘤组织凝固坏死，而达到治疗目的。【适应证】同本节Nd：YAG凝固治疗、【禁忌证】同本节Nd：YAG凝固治疗。【术前准备】1.患者准备同本节Nd；YAG凝固治疗。2.器械准备（1）前视纤维或电子胃镜。（2）微波发生装置及传导装置。【搡作方法及程序】1.内镜观察，确定靶目标。2.将微波针状电极插入癌组织或与癌组织接触，进行微波辐射，辐射功率为40〜50W，脉冲5〜20s，对一个病灶进行一个或多个靶目标辐射，每一患者可进行多次治疗，直至肿瘤消失。3.一般对小的隆起癌灶（II期胃癌）可选用针状电极进行辐射，因力治疗所需时间与病变大小成正比，辐射时可产生楔形组织凝固。接触型电极可在短时间内产生较大范围的组织凝固作用，因此适用于低平的隆起型病变。4.由于凝固浅，也适用于治疗癌性狭窄病变，方法同本节Nd：YAG凝固疗法。【注意事项】微波凝固治疗效果除与微波功率、作用时间有关外，还与电极是否与组织密切相贴有关，因此在治疗时，应将电极与组织紧密接触，以提高疗效。但如电极与凝固组织黏附，切勿强行撕脱，应利用微波凝固治疗机配有的电解系统，即通以小量直流电，使组织发生水解，电极易于退出。术后处理同本节Nd：YAG凝固治疗。【并发症】同本节Nd：YAG凝固治疗。三、氩离子凝固治疗氩离子血浆凝固治疗(argonplasmacoagulation，APC)为一种新的非接触性电凝固技术。治疗设备由高频电能发生器、氩气源及探头(内径1.5mm，外径2.0mm)和远端陶瓷管口内装有钨丝电极的可屈式管组成，可以通过内镜的钳道。氩气通过离子化传导由钨丝电极产生高频电能，能量被传导至组织而产生凝固效应。由于氩气流是散发的，因而可产生轴向及侧向电流侍导。【适应证】同本节Nd：YAG凝固治疗。【禁忌证】同本节Nd：YAG凝固治疗。【术前准备】1.患者准备同本节Nd；YAG凝固治疗。2.器械准备(1)前视式纤维内镜或电子内镜。(2)术前首先打开氩离子凝固器的氩气钢瓶阀门，注满氩气。一般氩气流量在l-4L/min，电场强度近5000V/mm峰值，表面热凝深度在2-3mm。氩气流景设置为2.4L/min，功率设定为40〜SOW，导管直径2.3mm，长度分别力2.2m和3.2m，适合胃肠内镜使用，导管连接高频电凝器，常用电凝指数为A60(专为氩离子凝固术配设)。体外预试验可将洒水肥皂放在垫板上，脚踏开关蓝色标记的电凝板，每次1〜3s，内镜直视下导管前端产生短暂的可见性蓝红色火光，同时出现少量无味烟雾。 【操作方法及程序】1.在内镜直视下，先近镜观察病灶。2.经内镜活检孔道插入氩离子凝固器导管，导管伸出内镜头端，直至病灶上方约0.3〜0.5cm处，以每次1〜3s的时间施以氩离子凝固治疗。氩离子凝固治疗后，病灶呈现泛白、泛黄甚至出现黝黑样变。3.氩离子凝固治疗次数视病灶大小、质地情况而定，一般以内镜下整个病灶灼除为止。氩离子凝固治疗时，病灶周边黏膜初始发生肿胀，继而因蒸发而发生固缩和塌陷现象。4.操作过程中应抽吸腔内烟雾，以免影响视野和治疗的进行。【注意事项】同本节Nd：YAG凝固治疗。注意氩气注入量不宜过大，治疗后应将气体抽尽，以防术后腹服。【并发症】同本节Nd：YAG凝固治疗。四、射频治疗射频的本质为200〜750kHz电磁波。射频电流经过人体时，局部组织可产生热能，使病变组织升温，细胞内外水分蒸发、干燥，以致组织坏死而达到治疗的目的。射频技木治疗消化道疾病具有治疗彻底、便捷、不损伤内镜、安全、无污染等优点。【适应证】同本节Nd：YAG凝固治疗。【禁忌证】同本节Nd：YAG凝固治疗。【术前准备】1.患者准备同本节Nd：YAG凝固治疗。2.器械准备(1)前视式纤维内镜或电子内镜。(2