骨科手外科前臂及手部筋膜室间隔综合征及缺血性肌肉挛缩治疗技术操作规范2023版

骨科手外科前臂及手部筋膜室间隔综合征及缺血性肌肉挛缩治疗技术操作规范第一节筋膜室间隔综合征的早期治疗技术一、前臂筋膜室间隔综合征切开减张术二、手筋膜室间隔综合征切开减张术第二节筋膜室间隔综合征晚期（缺血性肌肉挛缩）治疗技术一、前臂缺血性肌肉挛缩的治疗二、手内在肌挛缩的治疗第一节筋膜室间隔综合征的早期治疗技术一、前臂筋膜室间隔综合征切开减张术【适应证】1.骨筋膜室压力急剧增加的病因存在者。2.临床表现髙度怀疑或诊断确立者。3.如有条件测量，筋膜室压力超过4kPa（30mmHg）时为切开减张的指征者。【禁忌证】1.病程时间过长、肢体远端已发生干性或湿性坏死、切开减张可诱发再灌注损伤，即有引起毒素吸收致全身重要脏器损伤危险者。2.全身及局部情况不能接受手术治疗者。【操作方法及程序】1.麻醉臂丛阻滞麻醉或全身麻醉下手术，不宜用局部浸润麻醉。手术时不要用止血带。2.体位仰卧，上肢外展位，前臂置于手术台上。3.手术操作（1）肘上至腕部“S”形大切口，在肘下切开肱二头肌腱扩张部（必要时延长切口至肘上，远端超过腕横韧带）。打开紧张的深筋膜，根据累及筋膜室的范围，逐个切开髙张力之筋膜室，每个筋膜室彻底松解。（2）根据病情，显露肘上部位的肱动脉及肘下的桡动脉和尺动脉。清除血肿，探查动脉的连续性.如血管痉挛，行血管外膜松解术；如有血栓应行取栓术；如有血管闭塞，应行血管吻合或血管移植术。同时应探査正中神经及尺神经的连续性，清除神经周围的血肿。（3）错位的骨折应复位，行简单的内固定，使之不再压迫周围受损的血管。已坏死、断裂、失去血液循环的肌肉应当彻底清除。（4）术毕前，将血管和神经置于肌肉深层，尽可能不裸露在创面上。伤口敞开，不宜强行闭合。术后肢体血液循环明显改善后，可2期植皮将创面闭合。植皮术后，纱包压力不能过大。（5）术后患肢石膏托制动。【注意事项】1.一旦确定诊断，宜尽早行切开减张术。2.切口的长度，减张的范围及深度不要受教科书的范例局限，而要根据病变的范围而定。3.发生筋膜室间隔综合征的每个筋膜室都应彻底减张。前臂掌侧筋膜室压力増髙的同时，手筋膜可能受累。如已受累，手的每个筋膜室也应同时切开减张，减少手内在肌挛缩。4.如果病变的范围广泛，旦时间过长，术后应注意全身情况变化，如血压、脉搏、尿量、肾功能等，尽可能减少并发症的发生。5.在肢体得以保留，血液循环改善后，尽快植皮闭合创面、此种手术，存在创面感染及植皮坏死的可能性。6.即便采取了切开减张术，由于缺血的严重程度和缺血持续时间的不同，可能还会有后遗症。二、手筋膜室间隔综合征切开减张术【适应证】1.造成手的骨筋膜室内压力急剧增髙的病因存在者。2.临床表现髙度怀疑或诊断确立者。3.如有条件测定筋膜室压力，测量值超过4kPa（30mmHg）为切开减张的指征者。【禁忌证】1.病程时间过长，肢体远端已发生干性或湿性坏死，切开减张可诱发再灌注损伤，即有引起毒素吸收致全身電要脏器损伤危险者。2.全身及局部情况不能接受手术治疗者。【操作方法及程序】1.麻醉臂丛阻滞麻醉或全身麻醉。2.体位仰卧，上肢外展位，前臂置于手术台上。3.手术操作（1）全手筋膜室间隔综合征应从发生病变的筋膜室自掌侧到背侧取纵向切口，清除血肿，仔细止血。将发生病变的筋膜室逐一打开，并切开肌膜，彻底减压。手指严重肿胀时，手指侧方可做附加减张切口。（2）将紊乱的腕关节复位，并行简单的内固定，维持腕骨的稳定；错位的掌骨和指骨骨折行简单的内固定。（3）因骨折、脱位造成断裂的小肌肉和韧带应清除，减少因坏死，液化形成的死腔。（4）伤口敞开，不予缝合，并予包扎、制动。（5）过了急性期，控制病情后即行2期植皮，使创面尽快闭合。【注意事项】1.确定诊断后，即可行切开减张术。2.切口的多少及深度应以发生筋膜室综合征的多少及部位而定，以达到彻底减压为目的。3.前臂、上臂或小腿等处同时发生筋膜室间隔综合征者，应警惕术后肾功能衰竭，要行利尿、碱化尿液等全身综合治疗。4.伤口闭合后宜早期理疗及功能锻炼。因小肌肉挛缩所致手部的畸形矫正术，宜在切开减张术后半年进行。5.即便采取了切开减张术，由于缺血严重程度和缺血持续时间的不同，都可能会有后遗症。第二节 筋膜室间隔综合征晚期（缺血性肌肉孪缩）治疗技术一、前臂缺血性肌肉挛缩的治疗因严重的筋膜室间隔综合征，前臂肌肉缺血性肌肉挛缩，导致手及腕屈曲畸形，前臂旋转功能障碍以及手部明显感觉障碍。重建功能手术宜在发生筋膜室间隔综合征6〜12个月后进行。（一）延期切开减压神经松解术【适应证】1.血管挛缩严重、神经麻痹症状明显并呈进行性加重者。2.皮肤张力性水疱已愈，无继发感染危险者。3.病程在伤后数周至6个月者。【禁忌证】全身及局部条件不能接受手术治疗者。【操作方法及程序】1.麻醉臂丛阻滞麻醉或全身麻醉。2.体位仰卧，上肢外展位，前臂置于手术台上。3.手术操作（1）手术在气囊止血带下进行。（2）从肘上至腕部大“S”形切口，切断肱二头肌腱膜扩张部，在肌肉侧寻找正中神经，并行外膜松解。旋前圆肌浅头和深头已坏死，变性严重者可做切除，减轻其对正中神经的压迫。松解正中神经外膜时，要保护好肌支及营养肌肉之血管，一般松解到腕部。【注意事项】1.松解正中神经远端是否打开腕管，要根据神经受压情况而定。2.当尺侧腕屈肌也有挛缩时，可在同一切口内松解尺神经，松解后的神经尽可能放到血液循环较好的组织内或皮下。3.松解神经过程可用电剌激判定肌肉功能，完全失去功能，并已坏死的肌肉可切断或切除。（二）屈肌起点前移术【适应证】1.多数手指或全手手指屈曲挛缩，挛缩范围较广泛、但是属于不严重的轻度挛缩者。2.虽然全手手指挛缩，但尚有有效的屈曲功能者。3.屈曲挛缩已出现6〜12个月者。【禁忌证】全身及局部条件不能接受手术治疗者。【操作方法及程序】1.麻醉臂丛阻滞麻醉或全身麻醉。2.体位仰卧，上肢外展位，前臂置于手术台上。3.手术操作（1）切口同本节“延期切开减压神经松解术”。（2）向两侧游离皮瓣，切开覆盖在肌肉上的筋膜，显露屈肌起点。（3）分离附着于肱骨内上髁的旋前圆肌，腕屈肌和肱肌，松解并切断旋前圆肌和腕屈肌起点。在臂内侧肌间隔下部找到尺神经，切开尺侧腕屈肌的肱骨头和尺骨头，被动牵拉腕部，使屈肌向远侧滑动。改善腕关节屈曲畸形。（4）在旋前圆肌浅头和深头之间松解正中神经，后对指深屈肌起点做骨膜下剥离，使肌腹向远端滑动，手指被动伸直有所改善。（5）松解后的肌肉起点与周围的组织进行缝合，松开止血带后仔细止血，包扎，石膏托制动于屈肘90°伸指（包括扭指）前臂旋后位4周。【注意事项】1.手米在无血手术野进行，神经外膜松解时保护好肌支及营养肌肉的未受累血管。2.个别屈肌挛缩较严重、屈指不一致时，可于前臂远端做延长。术中见已瘢痕化，无收缩功能的肌肉应予切除，其功能可用相邻较好的肌肉行肌腱移位。（三）腫移位术【适应证】1.具有典型畸形、经6〜12个月康复治疗，手部感觉及手的内在肌功能有一定恢复者。2.伸腕功能良好，以拇长屈肌及指深屈肌和旋前方肌为最重的中度挛缩者。【操作方法及程序】1.麻醉臂丛阻滞麻醉或全身麻醉。2.体位仰卧，上肢外展位，前臂置于手术台上。3.手术操作（1）取前臂中、下部正中“S”形切口，探查腕屈肌，指深屈肌和拇长屈肌，若肌肉均已瘢痕化，没有任何弹性，均于腱近端切断。（2）腕背侧皮肤切口，显露桡侧腕伸肌及尺侧腕伸肌，从止点切断，怛应保留一条腕伸肌。（3）通过皮下隧道，将桡侧腕艮伸肌移位到拇长屈肌腱，尺侧腕伸肌移位到示指到小指的指深屈肌腱，肌腱编织缝合。矫正原屈指挛缩畸形。（4）放松止血带，术野止血后，关闭伤口，石膏托制动于屈指屈拇腕中立位4周。【注意事项】1.为改善屈腕畸形，腕屈肌可行“Z”形延长。2.屈肌编织缝合要有一定的张力，张力过大，影响伸指；张力过小屈指不充分。（四）坏死肌肉切除，神经松解，肌腱移位术【适应证】1.以拇长屈肌及指深屈肌、旋前方肌挛缩较重，指浅屈肌尚好者。2.腕伸肌良好者。3.腕和手指关节被动活动较好者。【禁忌证】全身及局部条件不能接受手术治疗者。【操作方法及程序】1.麻醉臂丛阻滞麻醉或全身麻醉。2.体位仰卧，上肢外展位，前臂置于手术台上。3.手术操作（1）取肘上至腕部跨越肘窝的大“S”形切口。（2）在肱二头肌内侧找到正中神经，用电剌激仪检査前臂诸肌收缩情况。（3）切除已完全坏死无收缩功能的指深屈肌和拇长屈肌，同时切除无收缩力的中层及浅层肌肉，保留有收缩能力的肌肉，此时手指可以被动伸直。反侧腕屈肌同法处理。（4）根据保留下来的有功能的肌肉情况，设计肌腱移位方案，若掌长肌肌腹尚可移位至拇长屈肌腱，指浅屈肌肌腹尚可于腱近端切断，在腕中立位、手指休息位移位到示指至小指的指深屈肌腱。（5）止血后包扎，石膏托制动于屈腕20°、掌指及指间关节屈曲45°位4周。【注意事项】1.由于每例肌肉发生坏死挛缩的情况不同，手术中要根据情况而定。如果屈腕肌良好，可作为指深屈肌的动力，掌长肌作为拇长屈肌的动力，当屈肌已完全失去功能时，可将肱桡肌移位至拇长屈肌，桡侧腕长伸肌移位至指深屈肌。2.移位后调节肌腱张力，要根据腕屈肌的好坏以及被动移位肌肉的情况而灵活掌握。3.切除坏死肌肉，松解正中神经和尺神经外膜时，要注意保护保留肌肉的肌支及掌侧的血管。（五）套索法小肌肉功能重建术【适应证】1.经尺神经松解、手的内在肌未见恢复、爪形畸形明显者。2.手外在肌功能電建后有较好的屈伸指功能者。3.前臂仍有可选用的动力肌作为动力者。【禁忌证】全身及局部条件不能接受手术治疗者。【操作方法及程序】1.麻醉臂丛阻滞麻醉或全身麻醉。2.体位仰卧，上肢外展位，前臂置于手术台上。3.手术操作（1）在远侧腕横纹处做横切口，显露屈肌腱鞘管起始部•向远端掀起皮瓣，距起始部1cm处切开鞘管。（2）从鞘管切开处向掌侧牵出指浅屈肌腱，在近侧指间关节屈曲位切断指浅屈肌腱。（3）将近侧端180"翻转到鞘管外，与鞘管缝合。（4）放松止血带后包扎，屈腕、屈掌指关节背侧石膏托制动4周。【注意事项】当示指到小指均有掌指关节过伸，指间关节屈曲时，如果浅肌腱动力好，4个手指均可用套索法。（六）掌板紧缩术【适应证】同本节“套索法小肌肉功能重建术”适应证之1、2。但为前臂无动力肌肉可用者。【禁忌证】全身及局部条件不能接受手术治疗者。【操作方法及程序】1.麻醉臂丛阻滞麻醉或全身麻醉。2.体位仰卧，上肢外展位，前臂置于手术台上。3.手术操作（3）在远侧掌横纹处做横切口，显露屈肌腱鞘管起始部，切除部分起始部纤维，向一侧牵拉指屈肌腱，显露掌指关节掌侧关节囊。（2）在掌板近侧将掌板近端及两侧切开，形成一掌板“（）”形瓣，在瓣的远端用不锈钢丝横向“U”形穿过。（3）在相应的掌骨颈用骨刀向近侧形成1骨瓣，或用骨钻打1骨孔。（4）将钢丝穿过相应掌骨两侧，或从骨孔内穿过，缝合掌侧切口。（5）将掌骨背侧穿过纽扣孔的钢丝抽紧、打结，使掌指关节控制在屈曲30°。（6）包扎，背侧石膏托制动于屈掌指关节90°，伸指间关节固定，术后48h主动练习手指在石膏托内的屈伸活动。【注意事项】（七）游离肌皮瓣移植术【适应证】1.前臂肌肉变性严重、几乎全部坏死挛缩、仲肌也有部分或全部受累、正中神经和尺神经严重变性者。2.无动力肌肉可以利用者。【禁忌证】全身及局部条件不能接受手术治疗者。【操作方法及程序】1.麻醉受区用臂丛阻滞麻醉，供区用硬脊膜外麻醉或全身麻醉。2.体位患肢外展，供区依切取肌皮瓣的面积而定。（1）手术可分2组进行。①受区准备：前臂全长“S”形切口，全部切除坏死肌肉，分离出相应的动静脉和骨间前神经。②供区准备，根据受区面积，切取较为适宜的肌皮瓣。保护好神经血管蒂，使其不与肌皮瓣分离，尽可能切取较长的神经血管蒂。（2）分离松解肌腱，使手指有良好的活动度后，将供肌切下放到前臂。近端固定到肱骨内上髁，调节好张力，远端与示指到小指的指深屈肌腱和拇长屈肌腱缝合固定。（3）在手术显微镜下吻合动静脉和神经。（4）仔细止血后，缝合手术切口、包扎。屈腕20\于屈掌指关节位石膏托制动4周。【注意事项】1.将正中神经及尺神经分离后，小心松解，不轻易行神经切断和移植。但若神经无法恢复时可行神经移植。2.为缩短肌皮瓣缺血时间，在受区肌床，安放的肌肉起点和止点及血管、神经的长度都确定后，再切下肌皮瓣的营养血管和神经，直接移植到受区（不用肝素冲洗、灌注）。（八）其他督性手术【适应证】1.病程长、关节畸形严重、关节囊挛缩者。2.全手关节僵硬，无主动脉和被动活动功能或腕骨发育畸形者。3.无任何行软组织手术可以改善功能，腕关节及手处于不利于生活和工作状态者。【禁忌证】全身及局部条件不能接受手术治疗者。【操作方法及程序】1.麻醉臂丛阻滞麻醉或全身麻醉。2.体位上肢外展位。3.手术操作（1）近排腕骨切除术。（2）腕关节融合术。（3）大多角骨切除术，第1腕掌关节成形术。（4）指间关节融合术。【注意事项】1.骨性手术往往是其他方法无法改善功能时的手术方法。术前要与患者及其家属交代病情，征得认可方可实施手术。2.手术操作参照第三章“骨与关节损伤的治疗技术”的相应部分。二、手内在肌挛缩的治疗手内在肌挛缩的临床表现为：1.因严重的筋膜室间隔综合征，手内在肌出现小肌肉阳性征、致掌指关节屈曲、指间关节过伸、掌横弓加大。2.拇指腕掌关节前倾和内收位、掌指关节屈曲、指间关节伸直位。（一）侧腱延长术【适应证】适用于手内在肌轻度至中度挛缩者。【禁忌证】全身及局部条件不能接受手术治疗者。【操作方法及程序】1.麻醉臂丛阻滞麻醉或全身麻醉。2.体位上肢外展位。3.手术操作（1）近侧指间关节近侧正中切口显露中央束。（2）分离两侧皮瓣，显露两侧侧束，侧束上行肌腱“Z”形延长。伸指间关节，被动屈曲指间关节，若有腱帽纤维紧张，切断紧张部分，使指间关节可以完全屈曲，拉紧已切断并延长的侧束，用5.0无创缝合线重叠缝合或端端缝合。（3）止血后闭合手术切口，包扎。背侧用石膏托制动于伸掌指关节和屈曲指间关节位3周。（二）侧束和臁帽斜纤维切除术【适应证】1.轻度至中度手内在肌挛缩者。2.掌指关节屈肌和伸肌功能正常者。【禁忌证】全身及局部条件不能接受手术治疗者。【操作方法及程序】1.麻醉臂丛阻滞麻醉或全身麻醉。2.体位上肢外展位。3.手术操作（1）近节指骨背侧中央纵切口，分离皮瓣后显露两侧侧束。（2）辨认侧束，斜行纤维和掌指关节横纤维，切除侧束和斜行纤维。在掌指关节被动伸直状态下，手指可以被动屈曲为度。（3）松开止血带，止血，缝合手术切口，包扎。（4）背侧石膏托制动腕及掌指关节于伸直位，指间关节不固定，术后第2天迸行手指屈伸的主动和被动活动。（三）骨间肌起点前移术【适应证】1.中度骨间肌挛缩者。2.手指内收和外展、近侧和远侧指间关节尚有一定活动度、存在的肌肉仍有一定功能者。【操作方法及程序】1.麻醉臂丛阻滞麻醉或全身麻醉。2.体位上肢外展位。3.手术操作（1）手背中部横切口，尽可能保留手背浅静脉和皮神经。（2）拉开肌腱，显露第2〜5掌骨间的骨间肌。在每个掌骨两侧的骨间肌起点处切开，用骨膜剥离器剥离，直到掌指关节能伸直，指间关节可以被动屈曲。（3）仔细止血后逐层缝合、包扎，背侧石膏托制动掌指关节于伸直位，指间关节屈曲位3周。【注意事项】在行骨间肌起点前移时，因要维持其肌肉存活和收缩功能，要保护好进入肌肉的神经血管。（四）骨间肌切断、侧副韧带及掌板松解术【适应证】重度骨间肌挛缩者，除掌指关节屈曲和指间关节过伸外，还存在侧副韧带及掌板粘连的陈旧性病例。【禁忌证】全身及局部条件不能接受手术治疗者。【操作方法及程序】1.麻醉臂丛阻滞麻醉或全身麻醉。2.体位上肢外展位。3.手术操作（1）手背掌骨间隙纵切口，切口内寻找骨间肌的肌腱和肌腹交界处切