神经外科侧脑室肿瘤切除术技术操作规范

神经外科侧脑室肿瘤切除术技术操作规范【适应证】侧脑室肿瘤，包括起源于侧脑室各结构(脉络丛、室管膜)的肿瘤和向侧脑室内发展的肿瘤，瘤体的大部分位于侧脑室内。【禁忌证】1.全身情况差，不能耐受手术者。2.病人及家属拒绝手术者。【术前准备】1.影像学检査：CT及MRI吋以明确肿瘤的位置、大小及与周围结构的关系，以利手术入路的选择。脑血管造影能够了解肿瘤血供，有利于术中出血的控制。2.术前有营养不良和水、电解质紊乱者，应予纠正。3.患者颅内压增高明显时可先行脑室穿刺引流，以缓解颅内高压，便于手术的顺利进行。【操作方法及程序】1.经额叶皮质入路当肿瘤位于侧脑室额角或体前部时，常采用该入路。(1)麻醉与体位.手术在全麻下进行。患者取仰卧位，上半身抬高1头略向对侧偏15°〜30°。(2)常规消毒铺巾。“马蹄形”皮肤切口，皮瓣翻向前，从颅骨外板分离，钻一骨孔，铣刀铣下骨瓣。悬吊硬脑膜，并用湿敷料防止硬脑膜于燥。剪开硬脑膜。皮质切口位于额中回。充分利用脑池或脑沟进入侧脑室，以减少切开皮质造成的损伤。尽量按白质纤维走行方向设计皮质切口，尽量避免牵拉或压迫脑室周围白质。切开皮质后，脑压板不宜放置过深或牵拉过重。(3)肿瘤切除。切除肿瘤时，肿瘤周边以棉片保护，同时用棉片堵住室间孔，防止血液流入脑室系统。如果肿瘤较小，看清肿瘤的供血动脉后，将其电凝切断，可以将其完整切除。如果肿瘤很大，对先做瘤内分块切除，待肿瘤的体积缩小后，再寻找肿插的供血动脉，将其电凝切断，然后将包膜完整切除。注意尽量保护好脉络膜前后动脉及其分支。(4)关颅前用生理盐水或林格液反复冲洗血凝块或残留血液，直至澄清无色为止。必要时脑室内留置引流管。(5)如放置外引流管，术后应预防性应用抗生素、使用弹力袜，鼓励病人尽早下床活动，以防止下肢静脉血栓形成。持续应用抗癫痫药物3〜S个月，如有癫痫病史者须延长用药时间。2.经颞叶皮质入路适用于侧脑室颞角和侧脑室三角区向颞角发展的肿瘤。该入路的优点在于较容易达到肿瘤及其供臌动脉——脉络膜前动脉。3.经颞顶皮质入路位于侧脑室三角区的肿瘤，可采取该手术入路。其惟一的优点是距肿瘤最近，但可造成较明显的神经功能障碍，临床上采用者甚少。4.经枕叶皮质入路由于该入路可导致视野缺损，现已少用。只有当肿瘤较大，位于枕角，血供不丰富，且术前已有同向偏盲时，才考虑该手术入路。5.经顶枕入路适用于侧脑室三角区、体后部的肿瘤。一般不会造成视放射的损害和语言功能障碍，能够优先处理脉络丛后动脉。缺点是手术路径较远。6.经胼胝体入路具有脑组织损伤小、更直接等优点，即使在无脑积水的情况下也比较容易进入侧脑室，而且能够早期处理脉络膜后动脉，因此特别适用于由咏络膜后动脉供血的肿瘤。(1)麻醉与体位。手术在全麻下进行。病人取仰卧位，上半身抬高15°〜20°.(2)常规消毒铺巾。皮肤切口位于冠状缝前额部。皮瓣翻向前，从颅骨外板分离。中线钻2孔，铣刀铣下骨瓣。悬吊硬脑膜，应暴露上矢状窦，弧形剪开硬脑膜，翻向上矢状窦侧，沿纵裂依次暴露扣带回和肼胝体，胼胝体可供切开的部位位于膝部和体部的前2/3，损伤压部可能产生严重的后遗症。肼胝体切口长2.0〜2.5cm。位于优势半球侧脑室的肿瘤，也可采用对侧大脑半球与大脑镰之间的间隙经胼胝体切除肿瘤，从而避免了因优势半球脑组织的过度牵拉和部分桥静脉的切断所致的神经功能障碍。(3)其余操作同经额叶皮质入路。7.经扣带回入路当肿瘤位于侧脑室侧壁，或肿瘤在侧脑室内向上发展，以及肿瘤侵犯扣带回或肿瘤发生于扣带回时，经胼胝体入路行肿瘤全切除受到一定的限制、为此，Yasargil等提出经扣带回入路切开一侧扣带回不会导致严重的神经功能障碍。手术取冠状切口或一侧额顶部“U”形切口，从大脑纵裂进入，达扣带回，切开扣带回前部，切口长约2.5cm，然后抵达侧脑室内行肿瘤切除。该入路的缺点为可能损伤扣带回周围动脉。【注意事项】1.选择最佳的手术入路。术前戍对病人的影像学资料(包括CT、MR1及血管造影等)进行全面的研究，了解肿瘤的大小、位置、血液供应以及有无脑积水等。一个理想的手术入路应符合以下要求：①肿瘤的暴露好，经非功能区造口，脑皮质血管要少，易达到肿瘤的主体和基底部；②能早期暴露并处理肿瘤的供血动脉。2.深静脉系统与脑室的解剖关系密切，其意义大于脑室内的供应动脉，皮质静脉损伤、深部静脉血栓形成是术后产生神经功能缺失的重要原因。大脑内静脉和大静脉的损伤可能引起间脑水肿，出现精神症状、昏迷高热、心动过速、呼吸急促、瞳孔缩小、肢体僵直等，甚至死亡。在切除室间孔附近的肿瘤时，要防止损伤大脑内静脉和附近的深静脉。术中应先行瘤内切除，待肿瘤缩小后再切除瘤壁，有利于保护瘤周围和脑室壁的血管。显露和牵引皮质时动作要轻柔。在打通室间孔时注意勿损伤丘纹静脉。3.术中使用棉片保护好四周，避免血液流入脑室系统。术后彻底止血，并反复用生理盐水冲洗术野至流出液变清。脑室内尽量不使用止血纱布或明胶海绵止血，以免堵塞脑脊液循环通路引起脑积水。4.电灼切除术野中的脉络丛，以减少术后脑脊液的分泌量。5.硬脑膜要严密缝合，术后放置引流管做脑室外引流，使含血的脑室液及时引流到颅外，对减少术后血肿以及血性脑脊液所致的发热有一定帮助。引流管一般放置2〜3d拔除，放置过久易引起颅内感染。6.由于大多数的侧脑室肿瘤属于良性或低度恶性，应尽可能地做到全切，术中打通室间孔，恢复脑脊液的正常循环。但是对于肿瘤范围较广、手术操作困难、脑水肿较严重者，则不应盲目地追求全切，以免引起术后严重的功能障碍。对于此类肿瘤只能进行部分或大部分切除，再行去骨瓣减压，术后行全脑放射治疗或行立体定向放射外科治疗。【手术后并发症】1.神经功能障碍。主要由于侧脑室肿瘤对周围结构侵犯和压迫以及手术对脑组织的损伤所致，包括运动、感觉、语言及视觉功能障碍等。2.硬脑膜下血肿和积液。主要由于较大的肿瘤被切除以及脑积水被解除，使颅内压突然降低所致。Tanaka报道约40%的侧脑室肿瘤病人手术后可出现硬脑膜下积液，其中11%的病人因症状明显需要行引流手术。3.癫痫。多见于经皮质-脑室入路行侧脑室肿瘤切除术的