2021年急性脊柱脊髓损伤临床诊疗指南学习

2021年急性脊柱脊髓损伤

临床诊疗指南李涛2021-10-20[1]中华预防医学会脊柱疾病预防与控制专业委员会脊柱脊髓损伤疾病预防与控制学组,中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会基础研究学组.急性脊柱脊髓损伤围术期管理临床指南[J].中华创伤杂志,2019,35(7):577-587.[2]中国医师协会骨科医师分会,中国医师协会骨科医师分会《成人急性下颈段脊柱脊髓损伤循证临床诊疗指南》编辑委员会.中国医师协会骨科医师分会骨科循证临床诊疗指南:成人急性下颈段脊柱脊髓损伤循证临床诊疗指南[J].中华外科杂志,2018,56(1):5-9.[3]中国医师协会骨科医师分会,中国医师协会骨科医师分会《成人急性胸腰段脊柱脊髓损伤循证临床诊疗指南》编辑委员会.中国医师协会骨科医师分会骨科循证临床诊疗指南:成人急性胸腰段脊柱脊髓损伤循证临床诊疗指南[J].中华外科杂志,2019,57(3):161-165.临床指南查阅郝定均,杨俊松,贺宝荣."十三五"期间我国脊柱脊髓损伤临床诊疗研究亮点与进展[J].中华创伤杂志,2021,37(4):289-294.1、入院评估2、入院诊断3、合并症管理4、药物治疗5、术前准备6、手术（适应症、时机、术式）7、并发症管理8、疼痛管理9、快速康复10、护理目录入院后尽早行ABCS评估,初步判断患者的危重等级检查呼吸道是否通畅、呼吸状况、循环状况、脊柱脊髓损伤评估进行全面综合问诊在生命体征稳定的前提下,进行全面体格检查及神经系统检查依据美国脊髓损伤学会(ASIA)分级进行神经功能检查常规行肛门感觉及肛门括约肌检查神经学检查应根据患者的情况个体化,但伤后前3天每天至少应检查1次入院评估美国脊髓损伤学会(ASIA)分级脊髓损伤神经功能分级国际标准（ISNCSCI）

下颈段脊柱脊髓损伤如何确诊椎动脉损伤？对于经改良丹佛筛查标准评估认为可能存在椎动脉损伤的颈椎闭合性损伤患者，推荐首选CT血管造影以确诊。对于合并有颅底骨折、枕颈脱位、横突孔内骨折移位＞１ｍｍ及小关节脱位的患者，需进行椎动脉损伤筛查。入院后进行综合综合评估：急性下颈段脊柱脊髓损伤的综合评估，推荐采用subaxialinjulrayssicfication(SLIC)评分或新AO分类系统急性胸腰段脊柱脊髓损伤的综合评估，推荐使用胸腰段脊柱脊髓损伤程度评分（thoracolumbarinjuryclassificationandseverityscore，TLICS）系统入院评估

SLIC评分系统TLICS评分系统常规行X线、CT、MRI检查具备以下条件,即可诊断为脊柱脊髓损伤:(1)有明确脊柱创伤病史;(2)体格检查示脊柱损伤节段存在或不存在疼痛,伤后存在神经功能损害症状;(3)影像学检查示脊柱损伤和(或)脊髓异常改变;(4)脊柱损伤水平与脊髓损伤水平定位相符合。脊髓损伤严重程度依据ASIA分级和Frankel评分标准脊柱损伤分类:AO分类法将胸、腰椎骨折依据抗压、抗拉及抗旋转能力的丧失程度，以3-3-3的模式分类下颈段脊柱脊髓损伤分类(SLIC)评分是根据损伤形态、椎间盘韧带复合体损伤(DLC)及神经功能障碍三部分对颈椎损伤进行综合判定胸腰椎损伤分类与严重度评分(TLICS)根据骨折形态、后纵韧带复合体(PLC)损伤、脊髓损伤及神经损伤状态对胸腰椎损伤进行综合判定入院诊断血糖：术前血糖＜7.9mmol/L，以胰岛素输注为主高血压：≤60岁，血压＜140/90mmHg；

＞60岁，血压150-160/90-100mmHg防治VTE：根据Caprine评分：1-2分机械预防，3-4药物或机械预防，≥5分药物联合机械预防；高VTE风险药物或机械预防智术后7-14d。合并症管理甲强龙（MP）——“推荐-不推荐-推荐”成年人，伤后8h内，提供24h高剂量MP，不超过48h30mg/kg一次给药，15min内滴完，暂停45min，后23h以每小时5.4mg/kg神经节苷脂可作为常规治疗方案神经妥乐平作为神经营养药物甘露醇作为脱水药物沙星类抗生治疗泌尿系感染栓剂或灌肠剂治疗便秘替扎尼定治疗肌痉挛文拉法辛治疗抑郁症药物治疗宣教：疼痛、心理、戒烟、呼吸功能练习、膀胱功能锻炼、预防深静脉血栓神经功能检查：常规行神经功能检查评估营养状况评估：评估白蛋白、淋巴细胞数等指标，预测术后并发症和病史率手术风险评估手术——术前准备SLIC评分和TLICS评分：＞４分有手术指征下颈段：SLIC评分：≤3，非手术，＝4视情况，＞4，手术胸腰段：TLICS评分，≤3，非手术，＝4视情况，＞4，手术下腰骶椎部位损伤，应用腰骶椎损伤分类与严重评分LSICS结合TLICS判定是否手术进展性神经功能损伤脊髓及马尾神经损伤手术——适应症是否对急性下颈椎骨折脱位的患者进行早期闭合复位？对于清醒的下颈椎骨折脱位患者，推荐采用颅骨牵引闭合复位以恢复颈椎的解剖力线对于存在颈脊髓前方压迫的患者，不推荐行闭合复位对于闭合复位时出现意识改变的患者或闭合复位失败需要手术保守治疗胸腰段脊柱脊髓损伤有哪些推荐方法？对于单纯压缩骨折、不累及后柱及无神经损伤的简单爆裂骨折，TLICS评分≤4分时，可选择佩戴胸腰骶支具8～10周。但需注意神经功能、椎体高度及后凸畸形变化。1、颈段脊髓损伤：颈椎骨折伴进展性神经功能损伤——紧急减压手术治疗不完全性颈脊髓损伤（中央型除外）考虑12h内新鲜下颈椎骨折伴脊髓损伤，在条件允许的情况下应在24h内行手术，如无条件在24h内手术，则应尽量在72h内行手术治疗脊髓压迫的中央型推荐伤后2周内无脊髓损伤——尽早手术2、胸腰段脊髓损伤：胸腰段骨折伴进展性神经功能损伤——紧急减压手术胸段骨折伴脊髓损伤——24h内条件允许下最佳在24h内，尽可能在72h内无脊髓损伤——尽早手术手术——时机选择1、颈椎损伤对于爆裂骨折合并脊髓损伤者，建议行前路手术对于伸展牵张性损伤伴或不伴撕脱骨折者，建议行前路手术对于屈曲牵张性损伤但无椎间盘突出者，首选后路手术；对于屈曲牵张性损伤且有椎间盘突出者，可选择前路手术；对于存在椎体骨折和双侧小关节脱位者，建议行前后路联合手术对于旋转或剪力损伤、无椎体骨折但存在椎间盘突出者，建议行前路手术；对于旋转或剪力损伤、无椎体骨折且无椎间盘突出者，建议行后路手术；存在椎体骨折或前路复位失败时，建议行前后路手术对于中央型脊髓损伤，根据脊髓受压节段数及颈椎生理前凸情况选择前路或后路手术手术——方式选择2、胸腰椎损伤根据神经功能状态和后方韧带复合体完整程度来选择手术入路同时使用Load⁃Sharing分型作为手术入路选择的参考无神经损伤者，无论后方韧带复合体断裂与否均推荐行后路手术合并神经损伤者，无后方韧带复合体断裂时可选择前路手术，合并后方韧带复合体断裂时可经后路手术行前方的减压，也可行后前路手术手术——方式选择何时需要行椎管切开减压？对无神经损伤、管椎内存在骨性占位的胸腰椎骨折患者，可不行椎管切开减压合并神经损伤者，推荐行椎管切开减压后路手术固定节段如何选择？多数胸腰段骨折可用短节段固定，对于骨折脱位型，推荐进行长节段固定后路伤椎需要固定吗？对椎弓根结构完整的伤椎，可以选择附加伤椎固定选择经皮内固定的适应证是什么？对不合并神经损伤的胸腰段骨折，可以选择使用经皮固定手术治疗是否需要进行植骨融合？胸腰段爆裂骨折行后路复位椎弓根钉内固定可不进行植骨融合对于需要通过长节段固定获得稳定的患者，推荐长节段内固定加选择性短节段融合术单行经椎弓根植骨是否有效？单纯经椎弓根植骨不能有效预防胸腰段骨折患者远期后凸矫正丢失呼吸系统：高位损伤：血氧分压＜50mmHg或二氧化碳分压＞50mmHg，排除气道梗阻，确诊为呼吸机物理所致，进行气管插管/气管切开机械通气对于颈4~颈6的ASIAA⁃B级损伤同时存在胸部合并伤､肺部疾患､需行复杂颈部手术､机械通气时间在7d以上的患者,以及InjurySeverityScore(ISS)评分>32分的患者均推荐进行气管切开DVT：尽早应用低分子肝素结合物理方法/机械加压装置预防DVT早期评估出血风险，在条件许可的情况下尽早进行预防，时间持续3个月泌尿系：早期留置导尿保护膀胱功能，膀胱功能部分恢复后，间歇导尿并锻炼膀胱功能压疮：均应进行压疮的风险评估及预防骨松：应用磷酸盐类药物预防骨松消化系统：口服中药/中成药控制便秘；肛门灌洗减少便秘急性胸腰段脊髓损伤患者进行神经源性直肠的管理？对于上运动神经源性直肠，推荐应用灌肠来改善相应症状;应用抗胆碱酯酶药物可改善相应症状对于下运动神经源性直肠，结肠造瘘顺行性灌肠可作为治疗选择之一抑郁：抗抑郁药及心理疏导/心理治疗可改善抑郁症状并发症管理急性炎症性骨骼肌肉痛——非甾体类抗炎药骨骼结构损伤导致的骨骼肌肉痛——合适的手术固定方式肌肉痉挛性疼痛——口服巴氯芬（控制不良可予鞘内给药）内脏性疼痛——追根朔源、对症治疗病理性神经痛——破坏或切断异常神经活动部位，推荐采取多种药物联合治疗，首选阿片类（如曲马多、地佐辛等），抗癫痫药（普瑞巴林、加巴喷丁等）采用经皮神经电刺激也可缓解病理性神经疼痛疼痛管理运动训练等辅助康复电刺激促进肌力、肌肉体积、肌肉自主控制的恢复经颅刺激促进脊髓功能恢复行机器人外骨骼对患者运动功能、肌肉状态恢复虚拟现实康复系统对患者平衡功能、情绪、认知焦虑进行改善快速康复压力性损伤护理：Bates-Jensen伤口评估工具评估程度，加强营养，注意题为变换与早期活动，保持皮肤完整，重在预防，可应用肌肉电刺激预防神经源性膀胱护理：间歇性导尿，制定饮水计划，根据患者情况每天导尿4-6此，并通过定时排尿、延时排尿、意念排尿等行为训练改善神经源性膀胱患者的排尿行为护理入院评估与诊断药物治疗：甲强龙冲击治疗？术前合并症：血糖、血压控制？手术指针？手术时机？并发症预防处理？总结美国脊髓损伤学会(ASIA)分级进行神经功能评分急性下颈段脊柱脊髓损伤SLIC评分系统急性胸腰段脊柱脊髓损伤TLICS评分系统脊柱损伤推荐AO分型总结——入院评估与诊断成年人，伤后8h内，提供24h高剂量MP，不超过48h30mg/kg一次给药，15min内滴完，休息45min，后23h以每小时5.4mg/kg持续给药甘露醇作为脱水药物总结——药物治疗血糖：术前血糖＜7.9mmol/L，以胰岛素输注为主高血压：≤60岁，血压＜140/90mmHg

＞60岁，血压150-160/90-100mmHg总结——术前合并症颈椎SLIC评分和胸腰段TLICS评分＞４分进展性神经功能损伤脊髓及马尾神经损伤总结——手术指针进展性神经功能损伤——紧急减压手术治疗在条件允许的情况下应在24h内行手术，如无条件在24h内手术，则应尽量在72h内行手术治疗总结——手术时机呼吸系统：血氧分压＜50mmHg或二氧化碳分压＞50mmHg，排除气道梗阻，需进行气管插管DVT：早期评估出血风险，在条件许可的情况下尽早予低分子肝素结合物理方法进行DVT预防总结——并发症1、诊断与评估：神经功能评分——ASIA评分分级急性下颈段脊柱脊髓损伤——SLIC评分；急性胸腰段脊柱脊髓损伤——TLICS评分2.成年人甲强龙治疗：伤后8h内入院：30mg/kg一次给药，15min内滴完，暂停45min，后23h持续以每小时5.4mg/kg【注意：签知情同意书术，询问有无既往心率失常、消化溃疡等病史，排除禁忌症，心电监护，PPI等】（伤后8h后入院：常规予80mgBid/q12，用3天停）3.术前合并症：血糖：术前血糖＜7.9mmol/L，以胰岛素输注为主高血压：≤60岁，血压＜140/90mmHg；＞60岁，血压150-160/90-100mmHg4.手术指针：SLIC评分和TLICS评分＞４分有