内科学教学课件：39 淋巴瘤

Lymphoma

(淋巴瘤)

Definition：aheterogenousgroupofneoplasticdiseasesoflymphoidtissues

thatoriginateinlymphnodesor/andany

othersiteofthebody.Classification：

HodgkinLymphoma，HL(Hodgkin′sDisease,HD)

Non-HodgkinLymphoma,NHLHL8～11%;NHL90%±GeneralConsiderationsClinicalFeatures：

Painless,progressivelymphadenectasis

Involvementofextranodalorganorsite

Fever,weightloss,nightsweat,cachexiaEpidemiology:

Incidence

incities/inthecountry;male/female;ageGeneralConsiderations全世界各国恶性淋巴瘤发病情况(2002)美国日本中国欧洲占恶性肿瘤(位)7797男性5.95.45.6女性3.83.43.8发病人数/10万人4.94.83.24.8年死亡病例（万）2.91.23.6年发病人数(万)5.82.68.2每年增长(%)433.7Hodgkinlymphoma，HL1.

Infection:

⑴Epstein-BarrVirus(EBV)⑵Humanimmunodeficiencyvirus（HIV）⑶Humanherpesvirus-6（HHV-6）⑷Measlesvirus（MV）2.

Geneticfactor：

Familyhistory，SpecificalleleEtiologyandPathogenesisPathologyandPathophysiology

HL:Reed-Sternberg(R-S)cellPathology

RyeClassification，1966LymphocytepredominanceNodularsclerosisMixedcellularityLymphocytedepletionPathologyandPathophysiologyWHOClassification,2008

NodularlymphocytepredominanceHodgkin'slymphomaClassicalHodgkin'slymphomaLymphocyte-richHodgkin'slymphomaNodularsclerosisHodgkin'slymphomaMixedcellularityHodgkin'slymphomaLymphocytedepletionHodgkin'slymphomaHL分型特点类型病理组织学特点临床特点结节性淋巴细胞为主型(NLPHL)结节状生长，RS细胞核大，分叶，核仁小而明显，没有核仁外晕轮，称为“爆米花样”细胞,位于滤泡树突状细胞组成的大网中。期间充满淋巴细胞占4%-5%，年轻人多见，男性比女性多见，常累及外周淋巴结，纵隔累及较少，诊断时多为Ⅰ、Ⅱ期，预后可富于淋巴细胞型(LRCHL)结节状或弥漫性，散在RS细胞，含丰富的淋巴细胞，不存在中性粒细胞和嗜酸性粒细胞占6%，男性多见，预后可结节硬化型(NSHL)包膜很厚，交织的胶原纤维将浸润细胞分隔成明显结节，RS细胞较大，呈腔隙型（陷窝细胞），淋巴细胞、组织细胞、浆细胞、中性及嗜酸性粒细胞多见发达国家中最常见类型（60%-80%），年轻人多见，常累及淋巴结、纵隔，诊断时多为Ⅰ、Ⅱ期，预后可混合细胞型(MCHL)多为弥漫性，浸润细胞呈多形性，可伴血管增生和纤维化。淋巴细胞、浆细胞、中性及嗜酸性粒细胞与较多经典的RS细胞混同存在占15%-30%，任何年龄都可发病，有播散倾向，预后相对较差淋巴细胞消减型(LDHL)RS细胞数量较多，多形性，而淋巴细胞减少占1%，好发于老年人，常累及腹部淋巴结、脾、肝和骨髓，诊断时多为Ⅲ、Ⅳ期，预后差NLPHL和CHL的区别NLPHLCHL总体形态结节性为主弥散型、滤泡间、结节性肿瘤细胞L&H细胞或爆米花样细胞经典RS细胞,单核或多核RS细胞、腔隙细胞背景淋巴细胞,组织细胞淋巴细胞,组织细胞,中性、嗜酸性粒细胞,浆细胞纤维化少见常见CD15-+CD30-+CD20+-/+CD45+-EMA+-EB病毒-+(<50%)Ig基因活性的,功能性的无活性的年龄分布单峰双峰(结节硬化型)分布部位外周淋巴结纵隔,腹部,脾确诊时分布一般为I期常为II或III期B症状<20%40%病程隐匿性侵袭性ClinicalFeaturesSystemicsymptomsLymphnodeenlargementInvolvementofextranodalorganorsite非霍奇金淋巴瘤与霍奇金淋巴瘤临床表现比较临床表现霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤发病年龄青年多见各年龄组(随年龄增长多见)发生部位首发浅表LN肿大常见除浅表LN外,结外淋巴组织发生亦常见发展规律向邻近LN延续性扩散非邻近淋巴结发展常见病变范围局部淋巴结病变常见局部淋巴结病变少见发热/皮肤瘙痒较多见/年轻女性多见于晚期/少见肝/骨骼/骨髓侵犯少见常见纵隔/脾侵犯常见，尤结节硬化型/常见

除淋巴母细胞型外，不常见/不常见腹块肠系膜病变少见常见咽淋巴环罕见较常见消化道侵犯罕见常见中枢神经侵犯少见偶见皮肤侵犯罕见T细胞型较多见LabandOtherFindingsPeripheralBloodandBoneMarrow

Eosinophilia；R－Scell ESR,LDH，β2-MGSerumAlkalinePhosphatase，BloodCalciumLabandOtherFindingsB-ultrasoundRadiologicImaging

ChestX-ray

CT

MRIPET-CTEndoscopyLabandOtherFindingsBiopsyImmunophenotype

MolecularDetection

NLPHLCHLCD15-+CD30-+CD20+-/+CD45+-Diagnosis

Painless,progressive

lymphadenectasis→Biopsy

BiopsyofOtherSites

BoneMarrowAspirationandBiopsyDiagnosisandDifferentialDiagnosis

Stagingoflymphoma

（AnnArbor,1971；Cotswold,1989）

StageDefinitionⅠInvolvementofasinglelymphnoderegionorofasingleextranodalorganorsite(ⅠE)ⅡInvolvementoftwoormorenoderegionsonthesamesideofthediaphragm,orlocalizedinvolvementofanextranodalsiteororgan(ⅡE)andoneormorelymphnoderegionsonthesamesideofthediaphragmⅢInvolvementoflymphnoderegionsonbothsidesofthediaphragmwhichmayalsobeaccompaniedbylocalizedinvolvementofanextranodalorgansorsite(ⅢE)orspleen(Ⅲs)orboth(ⅢsE)ⅣDiffuseordisseminatedinvolvementofoneormoredistantextranodalorganswithorwithoutassociatedlymphnodeinvolvement,anyInvolvementofliverorbonebarrowBSymptoms:fever>38℃,nightsweats,and/orweightloss>10%ofbodyinthe6monthsStagingoflymphomaDiagnosisand

DifferentialDiagnosisLymphadenitisTuberculouslymphadenitisSarcoidosisTumournodemetastases1.StageⅠ-Ⅱ：ABVD×4～6+Irradiation(20～30Gy,Involvedfields)2.StageⅢ-Ⅳ：ABVD×6～8，

Consolidationradiotherapy(Bulky)3.Refractoryandrelapsed:

⑴Theoriginaleffectiveregimens;⑵ICE,DHAP,ESHAP⑶Anti-CD30MonoclonalAntibody⑷HematopoieticStemCellTransplantation(HSCT)

Treatment霍奇金淋巴瘤的主要化疗方案方案药物剂量和用法ABVD阿霉素25mg/m2，静注，第1天、15天博莱霉素10mg/m2，静注，第1天、15天长春花碱6mg/m2，静注，第1天、15天达卡巴嗪375mg/m2，静注，第1天、15天ICE异环磷酰胺1.5g/m2，静注，第1-3天卡铂300mg，静注，第2天依托泊苷100mg/m2，静注，第1-3天DHAP地塞米松40mg，静注，第1-4天顺铂100mg/m2，静注，第1天阿糖胞苷2g/m2，静脉滴注3小时，每12小时一次，第2天ESHAP依托泊苷40mg/m2，静脉滴注2小时，第1-4天甲泼尼龙500mg/m2，静脉滴注，第1-4天阿糖胞苷2g/m2，静脉滴注3小时，第5天

顺铂25mg/m2，静脉滴注，第1-4天（每3周为一周期）1.

TypesofTissuesandClinicalStage2.

InternationalprognosticfactorsforadvancedHL

Prognosisnon-Hodgkinlymphoma，NHL1.

Infection:

⑴EBV→BurkittLymphoma，TcellLymphoma,Immunodeficiencyassociatedlymphoma⑵Retroviruses：HTLV-Ⅰ→AdultT-cellleukemia/lymphoma(ATL)HTLV-Ⅱ→T-cellcutaneouslymphoma（granulomafungoides）HIVEtiologyandPathogenesis

⑶Humanherpesvirus-8（HHV-8)/Kaposisarcomaassociatedherpesvirus→Primaryeffusionlymphoma

（PEL）⑷Helicobacterpylori（HP）：StomachMALTlymphoma2.Environmentalfactor

andOccupationalexposure3.Immunocompromiceofhost:

Immunodeficiency/immunosuppression4.GeneticfactorEtiologyandPathogenesis

Pathology

ClassificationofNHL

Rappaport,1966Lukes

andCollins，1975IWF，1982

REAL，1994

WHO，2001，20082008WHO淋巴肿瘤新分类B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，NOSB淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有重现性细胞遗传学异常B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有t(9;22)(q34;q11.2);BCR-ABL1B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有t(v;11q23);MLL重排B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有t(12;21)(p13;q22);TEL-AML1(ETV6-RUNX1)B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有超二倍体B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有亚二倍体(亚二倍体ALL)B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有t(5;14)(q31;q32);IL3-IGHB淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有t(1;19)(q23;p13.3);E2A-PBX1;(TCF3-PBX1)T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤B细胞幼淋巴细胞性白血病脾边缘区淋巴瘤毛细胞白血病脾淋巴瘤/白血病，未分类*脾弥漫红髓的小B细胞淋巴瘤毛细胞白血病-变异型淋巴浆细胞淋巴瘤华氏巨球蛋白血症重链病Alpha重链病Gamma重链病Mu重链病浆细胞瘤骨的孤立性浆细胞瘤髓外浆细胞瘤粘膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤(MALT淋巴瘤)结内边缘区淋巴瘤

儿童结内边缘区淋巴瘤

滤泡性淋巴瘤儿童滤泡性淋巴瘤原发于皮肤的滤泡中心淋巴瘤套细胞淋巴瘤弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)，NOS富含T/组织细胞的大B细胞淋巴瘤原发于中枢神经系统的DLBCL原发于皮肤的DLBCL，腿型老年性EB病毒阳性的DLBCL与慢性炎症相关的DLBCL淋巴样肉芽肿病原发于纵隔（胸腺）的大B细胞淋巴瘤血管内大B细胞淋巴瘤ALK阳性的大B细胞淋巴瘤浆母细胞性淋巴瘤HHV8相关的大B细胞淋巴瘤多中心Castleman病原发性渗出性淋巴瘤伯基特淋巴瘤B细胞淋巴瘤，不能分类型,，具有介于弥漫大B细胞淋巴瘤与伯基特淋巴瘤之间的特征B细胞淋巴瘤，不能分类型，具有介于弥漫大B细胞淋巴瘤与典型霍奇金病之间的特征T细胞幼淋巴细胞性白血病大颗粒T淋巴细胞白血病NK细胞性慢性淋巴细胞增殖性疾病侵袭性NK细胞白血病儿童系统性EB病毒阳性的T细胞淋巴增殖性疾病类水痘样淋巴瘤成人T细胞白血病/淋巴瘤结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型肠道病相关性T细胞淋巴瘤肝脾T细胞淋巴瘤皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤蕈样真菌病Sézary综合征原发于皮肤的CD30阳性的T细胞增殖性疾病淋巴瘤样丘疹病原发于皮肤的间变性大细胞淋巴瘤原发于皮肤的γδT细胞淋巴瘤原发于皮肤的CD8阳性侵袭性嗜表皮的细胞毒性T细胞淋巴瘤原发于皮肤的CD4阳性小/中间T细胞淋巴瘤外周T细胞淋巴瘤，NOS血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤间变性大细胞性淋巴瘤，ALK阳性间变性大细胞性淋巴瘤，ALK阴性霍奇金淋巴瘤结节淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤典型霍奇金淋巴瘤结节硬化型典型霍奇金淋巴瘤富含淋巴细胞的典型霍奇金淋巴瘤混合细胞性典型霍奇金淋巴瘤淋巴细胞消减型典型霍奇金淋巴瘤移植后淋巴细胞增殖性疾病(PTLD)早期损伤浆细胞增生感染性单核细胞增多样PTLD多形性PTLD单一形态的PTLD(B-及T/NK-细胞型)#典型霍奇金淋巴瘤型PTLD#前体细胞侵袭性B细胞成熟T/NK细胞HL和PTLD惰性B细胞组织细胞和树突细胞肿瘤组织细胞肉瘤朗格汉斯组织细胞增生症朗格汉斯细胞肉瘤交指树突细胞肉瘤滤泡树突细胞肉瘤成纤维细胞性网状细胞肿瘤中间性树突细胞肿瘤播散性幼年性黄色肉芽肿未分类的:6%毛细胞白血病:0%脾边缘区淋巴瘤:1%淋巴浆细胞性淋巴瘤:1%伯基特淋巴瘤:2%淋巴结边缘区淋巴瘤:1%原发性中枢神经系统淋巴瘤:3%非霍奇金淋巴瘤的类型（中国内地）ClinicalFeaturesSystemicsymptomsLymphnodeenlargementInvolvementofextranodalorganorsite非霍奇金淋巴瘤与霍奇金淋巴瘤临床表现比较临床表现霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤发病年龄青年多见各年龄组(随年龄增长多见)发生部位首发浅表LN肿大常见除浅表LN外,结外淋巴组织发生亦常见发展规律向邻近LN延续性扩散非邻近淋巴结发展常见病变范围局部淋巴结病变常见局部淋巴结病变少见发热/皮肤瘙痒较多见/年轻女性多见于晚期/少见肝/骨骼/骨髓侵犯少见常见纵隔/脾侵犯常见，尤结节硬化型/常见

除淋巴母细胞型外，不常见/不常见腹块肠系膜病变少见常见咽淋巴环罕见较常见消化道侵犯罕见常见中枢神经侵犯少见偶见皮肤侵犯罕见T细胞型较多见LabandOtherFindingsPeripheralBloodandBoneMarrow

Lymphocytosis;ComplicatedleukemiaLDH，β2-MG,GlobulinSerumAlkalinePhosphatase，BloodCalcium，CoombsTestCerebrospinalfluid(CSF)LabandOtherFindingsPeripheralBloodandBoneMarrow

Lymphocytosis;ComplicatedleukemiaLDH，β2-MG,GlobulinSerumAlkalinePhosphatase，BloodCalcium，CoombsTestCerebrospinalfluid(CSF)LabandOtherFindingsB-ultrasoundRadiologicstudies

ChestX-ray

CTMRIPET-CTEndoscopy弥漫性大B细胞淋巴瘤患者，髂后上棘穿刺阴性。18F-FDGPET/CT显像示广泛骨病灶。PET(A)及PET/CT融合图像(B)显示胸骨及临近软组织、颈椎、骶骨18F-FDG异常摄取。随后的活检确诊淋巴瘤。淋巴瘤患者申请PET/CT协助分期。(A)PET图像示18F-FDG异常浓聚。(B)相应区域CT未见明确病变。(C)PET/CT融合图像准确地将FDG异常浓聚区定位于左髂骨，导致分期改变和病人处理方案的改变。弥漫性大B细胞淋巴瘤患者治疗前PET显像(A)示颈部、纵隔和腹腔广泛18F-FDG异常浓聚区，治疗后随访PET显像(B)显示全身葡萄糖代谢正常，提示治疗有效。LabandOtherFindingsBiopsyImmunophenotype

CytogeneticDetectiont(14;18)－Follicularlymphomat(11;14)－Mantlecelllymphomat(8;14)－Burkittlymphomat(2;5)－Anaplasticlargecelllymphomaabnormalitiesof3q27－DLBCLMolecularDetection

Heavy-chaingenerearrangementTCRgenerearrangementDiagnosis

Painless,progressive

lymphadenectasis→Biopsy

SkinLesion→Biopsy

BoneMarrowAspirationandBiopsyBiopsyofOtherSites

DiagnosisandDifferentialDiagnosis

Stagingoflymphoma

（AnnArbor,1971；Cotswold,1989）

StageDefinitionⅠInvolvementofasinglelymphnoderegionorofasingleextranodalorganorsite(ⅠE)ⅡInvolvementoftwoormorenoderegionsonthesamesideofthediaphragm,orlocalizedinvolvementofanextranodalsiteororgan(ⅡE)andoneormorelymphnoderegionsonthesamesideofthediaphragmⅢInvolvementoflymphnoderegionsonbothsidesofthediaphragmwhichmayalsobeaccompaniedbylocalizedinvolvementofanextranodalorgansorsite(ⅢE)orspleen(Ⅲs)orboth(ⅢsE)ⅣDiffuseordisseminatedinvolvementofoneormoredistantextranodalorganswithorwithoutassociatedlymphnodeinvolvement,anyInvolvementofliverorbonebarrowBSymptoms:fever>38℃,nightsweats,and/orweightloss>10%ofbodyinthe6monthsStagingoflymphomaDifferentialDiagnosis

Lymphadenectasis：LymphadenitisTuberculouslymphadenitisSarcoidosisTumournodemetastases

Fever：Septicaemia,Tuberculosis,RheumaticdiseaseExtranodalLymphoma:Other

malignanttumerDiagnosisandDifferentialDiagnosis1.Chemotherapyandradiotherapy

⑴Indolent:Observe；Chlorambucil，CTX，Fludarabine,FC±R;COP/CHOP±R

LocalIrradiation⑵Aggressive:Chemotherapy(CHOP,m-BACOD,COP-BlAM)±Radiotherapy

High-Aggressive：

High-doseChemotherapy，(HyperCVAD)Lymphomacellleukemia:Accordingtothetreatmentofleukemia，VDLP

TreatmentTreatment

⑶

Lymphomacellleukemia:Accordingtothetreatmentofleukemia，VDLP⑷Relapsed:ESHAP

非霍奇金淋巴瘤常