第九讲重点人群及相关疾病防治中的道德

【案例】有一位母亲，年轻守寡，含辛茹苦带大三个儿子，三个儿子后来事业成功，挣了不少钱。三个儿子商量一定要让母亲晚年享受最好的生活，来报答养育之恩。他们为妈妈聘请了三个家庭护理员，分别负责生活起居、买菜做饭和陪妈妈聊天开心。可是没到三年，才70岁出头的老人就出现了痴呆症状，从原来生活自理退步到头脑迟钝、大小便失禁。三个儿子急忙陪老太太去看医生，才知道是因为照顾过度，老人缺少活动又吃得过好，加速了大脑动脉硬化和脑软化，三个孝子后悔不已。健康报2004-10-18

（第

6版）第一节老年病人与残疾人保健康复中的道德

一、老年病人保健康复中的道德

60岁和60岁以上的老年人口占总人口的10%或者65岁以上的老年人口占总人口的7%，就称为“老年型”国家或地区。老年人疾病的特征不典型性多样性病程长用药容易发生副作用

在老年人保健和康复中医务人员应遵循以下道德要求：

1．

理解尊重老人，服务周到细致。

2．

诊断治疗严谨审慎。

3．

加强心理保健，指导健身养生。

二、残疾人保健康复中的道德（一）残疾人和康复医学

听力残疾言语残疾视力残疾肢体残疾智力残疾精神残疾多重残疾和其他残疾的人残疾人包括康复医学狭义的指医学康复广义的指全面康复医学康复是全面康复的基础教育康复职业康复社会康复

康复工作应当从实际出发，将现代康复技术与我国传统康复技术相结合；以康复机构为骨干，社区康复为基础，残疾人家庭为依托；以实用、易行、受益广的康复内容为重点，并开展康复新技术的研究、开发和应用，为残疾人提供有效的康复服务。

（二）残疾人康复工作的特点与伦理道德

医务人员在残疾人保健康复中应遵循以下道德要求：

1.

同情与尊重

2.

体贴与帮助

3.耐心与尽责残疾人的保健康复工作的特点协调性连续性整体性第二节精神病人防治中的道德

夏威夷宣言

（1977年在夏威夷召开的第6届世界精神病学大会上一致通过）

人类社会自有文化以来，道德一直是医疗技术的重要组成部分。在现实社会中，医生持有不同的观念，医生与病人之间的关系很复杂。由于可能用精神病学知识、技术做出违反人道原则的事情，所以今天比以往更有必要为精神病科医生订出一套高尚的道德标准。

精神病科医生作为一个医务工作者和社会的成员，应探讨精神病学的特殊道德含义，提出对自己的道德要求，明确自己的社会责任。为了确立本专业的道德内容，以指导和帮助各个精神病科医生树立应有的道德准则，兹作如下规定：

1．精神病学的宗旨是促进精神健康，恢复病人自理生活的能力。精神病科医生应遵循公认的科学、道德和社会公益原则，尽最大努力为病人的切身利益服务。为此目的，也需要对保健人员、病人与广大的公众进行不断的宣传教育工作。

2．每个病人应得到尽可能好的治疗，治疗中要尊重病人的人格，维持其对生命和健康的自主权利。精神病科医生应对病人的医疗负责，并有责任对病人进行合乎标准的管理和教育。必要时，或病人提出的合理要求难以满足，精神病科医生即应向更有经验的医生征求意见和请会诊，以免贻误病情。

3.病人与精神病科医生的治疗关系应建立在彼此同意的基础上。这就要求做到互相信任，开诚布公，合作与彼此负责。病重者若不能建立这种关系，也应象给儿童进行治疗那样，同病人的亲属或为病人所能接受的人进行联系。如果医生和病人关系的建立，并非出于治疗目的，例如在司法精神病业务中所遇到的，则应向所涉与到的人员如实说明此种关系的性质。

4.精神病科医生应把病情的性质，拟作出的诊断，治疗措施，包括可能的变化以与预后告知病人。告知时应全面考虑，使病人有机会作出适当的选择。

5.不能对病人进行违反其本人意愿的治疗，除非病人因病重不能表达自己的意愿，或对旁人构成严重威胁。在此情况下，可以也应该施以强迫治疗，但必须考虑病人的切身利益。且在一段适当的时间后，再取得其同意；只要可能，就应取得病人或亲属的同意。

6.当上述促使强迫治疗势在必行的情况不再存在时，就应释放病人，除非病人自愿继续治疗。在执行强迫治疗和隔离期间，应由独立或中立的法律团体对病人经常过问，应将实行强迫和隔离的病人情况告知上述团体，并允许病人通过代理人向该团体提出申诉，不受医院工作人员或其他任何人的阻扰。

7．精神病科医生绝不能利用职权对任何个人或集体滥施治疗，也绝不允许以不适当的私人欲望、感情或偏见来影响治疗。精神病科医生不应对没有精神病的人采用强迫的精神治疗。如病人或第三者要求违反科学或道德原则，精神病科医生应拒绝合作。当病人的希望和个人利益不能达到时，不论理由如何，都应如实告知病人。

8．精神病科医生从病人那里获悉的谈话内容，在检查或治疗过程中得到的资料均应予保密，不得公布。要公布得征求病人同意。如因别的普遍理解的重要原因，公布后随即通知病人有关泄密内容。

9．为了增长精神病学知识和传授技术，有时需要病人参与其事。在病人服务于教学，将其病历公布时，应事先征得同意，并应采取措施，不得公布姓名，以保护病人的名誉。在临床研究和治疗中，每个病人都应得到尽可能好的照料。把治疗的目的、过程、危险性与不利之处全部告诉病人后，接受与否，应根据自愿；对治疗中的危险与不利之处与研究的可能收获，应作适度的估计。对儿童或对其他不能表态的病人，应征得其亲属同意。

10．每个病人或研究对象在自愿参加的任何治疗、教学和科研项目中，可因任何理由在任何时候，自由退出。此种退出或拒绝，不应影响精神病科医生继续对此病人进行的帮助。

凡违反本宣言原则的治疗、教学或科研计划，精神病科医生应拒绝执行。第三节性传播疾病与艾滋病防治中的道德

一、性传播疾病和艾滋病的含义和现状性传播疾病（STD）过去称为性病，1976年WHO将性病的概念扩大，命名为性传播疾病，其范围已从传统的性病（4种）扩大为包括艾滋病等在内的20多种与性行为有关的疾病。

20世纪50年代初全国性病患者高达2300万人之多。

60年代初我国大陆已基本消灭了性病。20世纪80年代以来性传播疾病又卷土重来，流行态势十分严峻，发展速度十分惊人。1989年统计（1990年2月公开宣布）我国性传播疾病患者达到204077人，1999年共报告8种性病837357例，较上一年增长32.29%。艾滋病（AIDS）是获得性免疫缺陷综合征的简称，其病因是一种名叫人类免疫缺陷性病毒或称艾滋病病毒（HIV）感染所致。

世界卫生组织对艾滋病的定义：（P117）美国疾病控制中心将艾滋病定义为（4点）

20年来全世界已有6000万人感染了艾滋病病毒，其中2200万人已经死亡。2002年12月公布的资料，全球现正在感染艾滋病病毒（HIV/AIDS）的有4200万人，50%为妇女，96%的在发展中国家。我国自1985年6月发现首例艾滋病以来，至2001年9月底，全国共报告HIV感染者28133例，AIDS病人1208例，死亡641例。（专家估计感染者的实际人数已超过60万）GeographicalDistribution我国艾滋病流行的影响因素性传播疾病发病率逐年增高（感染的危险性增加～倍）流动人口剧增性观念和性行为的改变吸毒贩毒现象蔓延卖淫嫖娼屡禁不止艾滋病预防基本知识缺乏艾滋病的医源性感染

二、艾滋病防治中的伦理难题

我国政府高度重视并制定了预防和控制艾滋病的规划和政策性文件，形成了预防为主，宣传教育为主，标本兼治，综合治理的艾滋病防治策略。目前艾滋病防治中面临一系列的伦理上的两难选择：性接触传播血液传播母婴垂直传播

针对艾滋病病毒传播的三种途径

1．是否为HIV感染者和AIDS病人保密？

2．是否对高危人群实行匿名检测？

3．医生和患者之间是否应相互保密？

4．是否有必要做非自愿检测？

5．清洁针具计划和提供安全套计划是否可行？

6．HIV阳性的孕妇有约25%的几率感染给自己的婴儿，是否对这些孕妇实行强制性流产？

预防和控制艾滋病不仅是一个医学问题，更主要的是一个社会问题。（社会、伦理、政治、法律、文化、心理……）艾滋病不再仅仅是健康和公共卫生问题，而已成为全球性社会、经济和安全问题，成为对社会发展和人类前途的严重威胁。它需要各国政府和各级各类组织、各种非政府组织直到每个社会成员的共同参与，采取以下几条具体的预防和控制措施：

1．对大众进行真诚的、坦率的、反复的健康教育是预防和控制艾滋病的主要措施。2.关心、帮助、不歧视HIV感染者和AIDS病人，以取得他们的参与和合作，是预防和控制艾滋病的重要方面。

3.全球各国共同合作研制新药和疫苗，医疗保健机构和医务人员采取有效措施防止医源性传播。三、性传播疾病和艾滋病病人的特点与防治中应遵循的道德要求（一）STD和AIDS的特点

1．传播性强，对社会有较大危害。

2．病人的心理压力大。

3．治疗不能保证（疗程、疗效）。

（二）STD和AIDS防治中应遵循的道德要求

1．

关心、尊重、不歧视患者。

2．

严肃对待，为病人保密。

3．

对所有患者一视同仁，提供高质量的治疗和护理。

4．

做好宣传教育工作（健康教育、道德教育、医学教育、法制教育、心理干预）。附《艾滋病与人权国际准则》

（1996年制订：1998年正式颁布，2002年修订）

准则1：国家框架：各国应当建立一个有效抵御艾滋病的国家框架，统一政府各部门在艾滋病的政策和计划方面的职责，在采取措施时做到互相协调、积极参与、透明、各负其责。准则2：支持社区的伙伴关系：国家应当通过政治和资金支持，确保在政策制定、项目实施与评估的各个阶段向社会咨询，并帮助社区组织在伦理、法律和人权等方面有效地开展活动。

准则3：公共卫生立法：各国应该审议和改革公共卫生法，以保证法律充分地强调了艾滋病引起的公共卫生问题；确保适用于偶然间传播的疾病（主要通过日常生活接触传染的疾病——译者注）的法规不要不恰当地用于艾滋病；确保法律符合国际人权义务的要求。准则4：刑法与惩罚制度：国家应当审查修改刑法和惩罚制度以确保其与国际人权义务相一致，没有错误地用于艾滋病或用来针对脆弱人群。

准则5：反歧视法和保护性法律：国家应该颁布或者加强保护脆弱人群、艾滋病病毒感染者、病人和残疾人的反歧视和其他保护性法律，以免他们在公共和私人机构受到歧视。这些法律应确保隐私和保密性，以与人体研究伦理；强调教育和抚慰；提供快速有效的行政和民事补救措施。

准则6：获得预防、治疗、保健与支持：①国家应该通过立法，制订与艾滋病病毒感染有关的物品、服务和信息的法规，以保证广泛提供高质量的预防措施和服务、充分的艾滋病预防和医疗保健信息，以与安全有效的、价格上可以承受的药物；②国家应该采取必要措施保证供应并使所有人能在长期和平等基础上获得高质量的物品、服务与有关艾滋病和病毒感染的预防、治疗、保健和支持的信息，包括抗逆转录病毒与其他安全有效的药物、诊断技术以与预防、治愈或姑息治疗艾滋病和病毒感染与有关机会性感染等相关技术；③国家应该在国内和国际上采取