跌倒事件上报与监管表（最终版）

跌倒事件上报与监管表病区：1.患者一般情况(科室填写，监管护士复查）床号：姓名：年龄：性别：住院号：住院日期：文化程度：文盲小学初中高中大专本科研究生及以上职业：工人农民学生商人干部自由职业其他患者诊断：既往史：跌倒前最近一次风险等级评分：高危中危低危2.跌倒发生过程的相关情况(科室填写，监管护士复查）活动能力：活动自如需要辅助卧床不起限制卧床近3个月跌倒史：有无跌倒时有无陪护在场：有无事件发生于何项活动过程：上下床移位洗澡时进出电梯时从事康复时进出洗手间便后起身时更衣上下手扶梯时上下检查台时卧床休息时上下楼梯时上下轮椅时行进时（含走路或使用轮椅时）静坐时不知道其他跌倒地点：床边病室内洗手间走廊阳台其他（5）发生跌倒坠床时有无得到工作人员的帮助：有无（6）住院期间跌倒次数：第1次第2次3次及以上3.跌倒预防措施落实情况核查（监管护士填写）（1）评估①入院患者风险评估正确是否②患者转科、病情变化或跌倒后予再次评估是否（2）计划：有个体化护理计划有无（3）干预措施①对患者的干预a.患者能选择合适的运动锻炼方式进行锻炼（包括步态、平衡和功能训练；强度阻力练习；灵活性练习）有无如填有，锻炼方法是否合适：合适不合适b.患者服用有体位性低血压副作用的药物，服用后半小时内保持卧床或坐位：是否不需要c.视觉障碍的患者给予相应帮助:是否不需要d.听觉障碍的患者给予相应帮助:是否不需要e.患者穿合脚、系紧、不打滑的鞋子和合适的袜子，病号服长短合适：是否不需要f.有排便管理计划：有无不需要g.高危患者加强巡视，能及时满足患者需求：是否不需要h.协助患者移动：是否不需要②环境干预a.行走通道畅通，无障碍物，光线充足：是否不需要b.降低床的高度：进行床栏杆的检查，床栏在患者转运或支撑时固定稳妥：是否不需要c.走廊、房间、卫生间和浴室有合适的栏杆和扶手，地面干净防滑：是否不需要d.洗手间安装L形扶手并有合适的紧急呼叫装置：是否不需要e.有防跌倒警示标识（如腕带标识、床头标识等）：有无不需要f.提供辅助行走器：有无不需要g.常用物品和呼叫器患者随手可及：是否不需要h.将神志模糊或定向障碍的患者安置在靠近护士站的房间：是否不需要i.有特殊排泄需求的患者安置于接近洗手间的床位或使用移动座便器：是否不需要j.尿壶、便盆放置于适当位置：是否不需要③对患者和家属及陪护人员进行健康教育a.指导患者选择合适的运动锻炼方式进行锻炼（包括步态、平衡和功能训练；强度/阻力训练；灵活性训练）是否不需要b.交待服药后注意事项：是否不需要c.患者需要时寻求帮助：是否不需要d.指导患者穿合脚、系紧、不打滑的鞋子和合适的袜子,病号服长短合适:是否不需要e.训练患者正确移位：是否不需要f.正确使用呼叫铃、照明灯、床、辅助设施等：是否不需要g.常用物品患者随手可及：是否不需要h.辅助下离床：是否不需要4.跌倒原因分析及伤害情况(科室填写，监管护士复查）发生原因：伤害情况：因患者健康状况受伤部位：因治疗、药物和（或）麻醉反应大小：因环境中危险因子生命体征：因其他因素5.护理人力资源配置情况(科室填写，监管护士复查）①跌倒时在岗相关护理人员的信息：工作年限：护龄：层级：职称：主任护师副主任护师主管护师护师护士学历：中专大专本科研究生博士性别：男女在该科室工作实际时间（月）：②科室人员配置情况：跌倒发生日期：发生该事件的班次：（注明具体时间段）该班次多少人上班：该班次患者总数：该班次特级护理人数：Ⅰ级护理人数：6.跌倒后处置程序：(科室填写，监管护士复查）①评估损伤程度：无︱级‖级Ⅲ级死亡不详②妥善安置患者：是否③生命体征测量：是否④通知医生：是否⑤进行必要的检查（如X线，CT）：是否⑥按医嘱处理：是否⑦有记录，有后续跟踪：是否⑧不良事件上报：是否（有信息系统，不良事件上报相关内容自动生成后自动链接上报）监管意见：（监管护士填写）监管人：时间：注：（一）跌倒伤害程度分级1、无伤害2、I级伤害：只需稍微治疗与观察的伤害，如挫伤、擦伤、不需缝合的皮肤小裂伤。3、II级伤害：需冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理的处置或观察的伤害，如扭伤、大而