第二十一章 临终关怀

临终又称濒死，一般指由于各种疾病或损伤而造成人体主要器官功能趋于衰竭，经积极治疗后仍无生存希望，各种迹象显示生命活动即将结束的状态。是生命的最后阶段。loading临终关怀就是指一种照护方案与医生或社会中的巡回医护互相配合，为濒死的病人及其家属提供缓和性和支持性照顾，以及病人死亡后对家属的心理辅导。

定义临终关怀是指一种特殊的卫生保健服务，由多学科、多方面的专业人员组成的临终关怀团队，为当前医疗条件下尚无治愈希望的临终病人及其家属提供全面的舒缓治疗，以使临终病人缓解极端的病痛，维护临终病人的尊严，得以舒适安宁地度过人生最后阶段。临终关怀作为一种新兴学科这样被解释的：医生、护士、心理学家、社会工作者、支援者等。临终关怀机构的各种服务，临终病人生活护理、症状控制，家属护理。关于安乐死安乐死是70年代以来国内外医学界、哲学界和伦理学界讨论最为热烈的问题之一，至今尚未取得一致的意见。“安乐死”来源于希腊文，意思是无痛苦的、幸福的死亡。它包括两层含义，一是无痛苦的死亡，安然的去世；二是无痛致死术，为结束患者的痛苦而采取致死的措施。我国自1994年始，全国人代会提案组每年都会收到一份要求为安乐死立法的提案。在1997年首次全国性的“安乐死”学术讨论会上，多数代表拥护安乐死，个别代表认为就此立法迫在眉睫。然而时至今日，安乐死在我国的法律上仍是个空白区，既没有给予否认，也没有承认。安乐死的概念安乐死的理解有广义和狭义之分。广义的理解包括一切因为“健康”的原因致死，任其死亡和自杀；狭义的理解则把安乐死:对患有不治之症的病人或死亡已经开始的病人，由于精神和躯体的极端痛苦，在本人及其家属的要求下，经医生认可，停止救治或用人道的人为方式使其无痛苦的加速死亡。当前，我国民间对“安乐死”一词的理解多是狭义的。

实施安乐死的三个前提必须要有适应证患者自主意愿竭尽临终关怀之所能评论人类文明已经站在了21世纪的门槛边，新与旧、生与死的冲突一天天尖锐起来。在今日之中国，就安乐死而言，我们佩服倡导者的睿智，也赞赏伦理学家的开明，更支持法院的大胆判决，同时，我们也赞赏实践者的勇气。无论如何，人有选择生的权利，也有选择死的自由，生的快乐与死的安详，是人类对于生命的理想追求。既然“安乐死”已经成为了一种社会需要，既然潜于地下的安乐死已在进行，还不如让其浮出水面，一味地回避恐怕不是解决问题的办法。临终护理理念1.以对症为主的照料2.提高病人的生命质量3.尊重临终病人的尊严和权利4.注重临终病人家属的心理支持临终护理临终护理就是指临终关怀团队中的护理人员根据临终患者的要求，常规地为他们提供符合临终关怀质量要求的临终生活护理、症状护理和心理护理，同时能够给予患者家属一定的社会支持，是临终关怀的重要组成部分。定义“心灵美、语言美、仪表美、操作美”临终护理护士的基本素质患者家属心理支持临终患者生理护理临终患者心理护理临终护理组成病例疼痛一位晚期肝癌病人于8月23日凌晨发生大量呕血，经过抢救、治疗后生命体征依然极不稳定。后病人心音低、脉搏微弱、血压又降达65/40mmHg，且有下降趋势。面色铅灰，四肢湿冷、无力，口唇、指甲呈青紫色，意识不清，体温为36℃，呼吸在呼吸机作用下勉强维持，病人腹部胀气粪便嵌塞，面容呈希氏面容。循环系统呼吸系统神经系统消化系统肌肉张力丧失临终患者生理护理

生活护理提供舒适的环境清洁、安静、光线充足、温湿度适中、空气新鲜、避免噪音增进食欲，加强营养

高蛋白、高热量、易消化的食物，适当进食方式，少量多餐

生活护理做好个人卫生安排好病人日常生活擦洗、更换床上用品清除呕吐物、翻身、变换肢体位置鼓励他们与亲友通电话，购置他们喜爱的物品，观看喜欢的电视节目或欣赏音乐等

临终患者生理护理临终护理

症状护理疼痛临床资料表明：60％～90％晚期癌症患者伴有不同程度的疼痛40％～50％以上的病人疼痛得不到满意控制

方法：根据引起疼痛的原因给予药物或非药物治疗

方法分类具体实施

疼痛控制严密观察药物控制非药物控制观察病人表情、体位、面色倾听患者的主诉仔细询问疼痛的性质三步阶梯法：非麻醉性镇痛药（阿司匹林）弱麻醉性镇痛药（可待因）强麻醉性镇痛药（吗啡）松弛术、音乐疗法、催眠意象疗法、针灸、神经外科手术器官系统功能变化护理各器官系统变化及护理循环系统1.心音低弱2.血压下降3.脉搏快→微弱→不规则4.周围血管从下肢开始收缩：皮肤苍白、湿冷，大量出汗，四肢发绀、发硬，出现向中央发展的淤血斑点，口唇、指甲灰白或青紫1.密切观察生命体征、皮肤色泽和四肢末稍血液循环情况。2.记录尿量3.保持体温，病人四肢冰凉不适时，应给予保暖，必要时给予热水袋。各器官系统变化及护理器官系统功能变化护理呼吸系统1.呼吸频率由快变慢2.呼吸深度由深变浅3.呼吸困难，痰鸣音、鼾声，鼻翼扇动，潮式呼吸、点头样呼吸等1.保持室内空气新鲜。2.神清者半卧位。昏迷者仰卧位，头偏向一侧或采取侧卧位，必要时使用吸引器吸出痰液。3.吸氧。使用呼吸机或气管切开的患者，严格按专科护理操作技术执行。4.保持鼻腔清洁及嘴唇的湿润。各器官系统变化及护理器官系统功能变化护理消化系统胃肠蠕动减弱：食欲不振、恶心、呕吐、口干、腹胀、便秘、粪便嵌塞1.尽量照顾患者的饮食爱好2.高蛋白、易消化的饮食，也可以进流食，少量多餐，保证患者的营养供给。3.必要时采用鼻饲或完全胃肠外营养。4.加强口腔护理。5.便秘者可给予灌肠或其他通便措施。各器官系统变化及护理器官系统功能变化护理肌肉肌肉张力丧失：1.大小便失禁，吞咽困难；2.无法维持良好、舒适的功能体位，肢体软弱无力，不能进行自主肢体活动；3.面部外观改变：面肌消瘦，嘴唇、面颊松弛，下颌下垂、嘴微张、眼球内陷、上眼睑下垂、双眼半睁半滞。1.尊重病人，减轻其躯体及精神上的痛苦。2.针对大小便失禁，要求妥善使用保护器具，做好会阴部皮肤清洁护理。3.维持舒适的体位。4.预防褥疮。各器官系统变化及护理器官系统功能变化护理精神、面容、感知觉及语言1.精神：意识模糊，昏睡→木僵→昏迷2.希氏面容(面肌消瘦、面色呈铅灰色、鼻翼扇动、双眼半睁呆滞、下颌下垂、嘴微张）3.视觉逐渐减退，最后消失4.语言逐渐困难、混乱5.听觉往往最后消失1.眼部：湿纱布擦去眼部分泌物；必要时可涂眼膏、或覆盖凡士林纱布，以保护角膜。2.感知觉：语言与触摸式交流相结合，减轻患者焦虑并使其感到不孤独。3.环境：安静、适当照明、空气清新，避免患者视觉模糊产生恐惧心理，增加安全感。临终护理

心理护理“人在临死前精神上的痛苦大于肉体上的痛苦”鼓励病人说出自己的恐怖与不安耐心倾听病人内心的痛苦用发自内心的语言去安慰病人临终护理

心理护理美国学者ElisabethKubler-Ross（伊莉莎白·库布勒-罗斯）1969年在“Ondeathanddying”一书中，将临终患者的典型心理反应分为五期：整惊与否认愤怒期协议期抑郁期接受期临终患者心理反应分期及护理心理分期表现护理

震惊与否认期“不，不会是我！那不是真的！”没有思想准备，企图逃避现实；到处询问、复查，整日心神不宁。可能持续几个小时、几天，甚至更久1.真诚、友好、忠实的态度，不要故意揭穿病人的防御机制，但也不要欺骗病人，医护人员言语要保持一致。2.支持、指导患者求医。3.多理解、关心患者，在交谈中因势利导、循循善诱，使其逐步面对现实。临终患者心理反应分期及护理心理分期表现护理愤怒期气愤、暴怒、妒忌和怨恨，“为什么是我？这不公平。”迁怒于家属和医护员，无缘无故摔打东西，抱怨饭菜不好、人们对他照顾不够，挑剔医护人员的治疗不满意，甚至无端地指责或辱骂别人。1.认清愤怒和怨恨不是针对个人，而是健康的适应性反应，不能逃避患者或产生报复念头。2.忍让克制，站在患者的立场，予以同情和理解。3.不要指责式的告诫病人“不应该这样做，不应该那样说”，而应让病人“私下的我”充分的发泄，减少“公开的我”的掩饰。临终患者心理反应分期及护理心理分期表现护理协议期此阶段持续时间很短，且不明显。可表现为临终病人与上帝、神佛、与自己的命运、与医护人员的“讨价还价”。协议期的心理反应，实际上是一种延缓死亡的企图，是人的生命本能和生存欲望的体现。1.抓住时机，主动关心患者，了解其的要求，并尽量为其提供实现愿望的条件，使患者更好地配合治疗，以减轻痛苦，控制症状。2.患者的协议行为也可能是私下里进行的，护理人员不一定能够觉察到，在交谈中，应鼓励患者说出内心的感受，尊重患者的信仰，减轻其心理压力。临终患者心理反应分期及护理心理分期表现护理抑郁期此阶段患者的气愤或暴怒被一种巨大的失落所取代，病人往往表现为对周围事物的淡漠，语言减少，反应迟钝，对任何东西都不感兴趣。1.允许患者按自己的方式表达其忧伤、失落的心情。2.护士应主动接近患者，给予鼓励与支持，允许家属经常陪伴。3.注意安全，预防自杀。4.护理人员应协助和鼓励患者保持身体的清洁与舒适。临终患者心理反应分期及护理心理分期表现护理接受期患者往往表现出惊人的坦然，他们不再抱怨命运，也不显示淡漠的情绪，病人通常表现为疲倦和虚弱，喜欢休息和睡眠，并希望自己“悄悄的离开这个世界”。

1.护理重点在于保证患者的生活质量，给予患者一个安静、明亮、单独的环境，不过多打扰患者，允许病人自己安静地呆着，给病人自己的空间，给病人一段自己的时间，而不要强与病人交谈。2.告诉家属可以握着濒死亲人的手，让他在家属的慰藉中安静地死去。临终护理

心理护理“一人生病，牵动全家”“去者能善终，留者能善留”临终患者家属的心理支持倾听患者家属表达自己的感情，给予安慰和鼓励；让患者家属参与患者的治疗和护理，争取其对护理活动的支持；教给患者家属有关的护理知识；提供家属与患者独处的时间；患者濒死时，尽量让家属离开现场。死亡传统的死亡标准：心跳、呼吸停止什么是脑死亡？1968年美国哈佛大学医学院死亡意义审查特别委员会拟订的“哈佛脑死亡标准”为公认的标准：脑死亡判定标准不可逆的深昏迷状态，对各种内外刺激均无反应自发呼吸停止（morethan1h）脑干反射消失脑电波消失，即平线脑电图（morethan10min)24h后重复一次，排除低温、中枢抑制药物的影响临床医学死亡分期

濒死期临床死亡期生物学死亡死亡分期功能损害临床表现濒死期神经中枢功能丧失或深度抑制，脑干以下的神经功能尚存。意识模糊或尚失，各种反射减弱或迟钝，肌张力减退或消失，心跳减弱，血压下降，呼吸微弱或出现潮式呼吸等临床死亡期中枢神经系统抑制由大脑皮质扩散到皮质下部位，延髓处于极度抑制状态心跳呼吸停止，瞳孔散大，各种反射消失；各种组织细胞仍有微弱的代谢，患者尚有复活的可能生物学死亡期新陈代谢相继停止，整个机体出现不可逆变化，已经不能复活相继出现各种早期尸体现象及晚期尸体现象征象名称产生原因表现早期尸体征象尸冷algormortis体内产热停止，散热持续尸体温度逐渐降低：24h左右尸体直肠温度与周围环境相同尸斑livormortis血液循环停止，地心引力使血液向身体的最低部位坠积皮肤呈现暗红色斑块或条纹：死后约20~30分钟开始出现红紫色斑点，2~4小时后，出现暗红色斑块、条纹尸僵rigormortis缺乏令肌肉放松的三磷酸腺苷酸酶（ATP）关节僵硬：1h左右开始出现、4～6h扩散、12～16h达高峰、24h后缓解

晚期尸体现象尸体腐败（postmortemdecomposition）死亡后机体组织的蛋白质、脂肪和碳水化合物因腐败细菌的作用而分解的过程称为尸体腐败。一般死后24h后出现。死亡后护理尸体护理丧亲者心理护理尸体护理使尸体清洁、姿势良好，易于鉴别使家属得到安慰，减轻哀痛目的尸体护理注意事项