2023年休克液体复苏策略

休克液体复苏策略目录2休克的分类及诊断3休克液体复苏的进展1休克定义.“六个”原则.“三个”层次

.“Lessismore”

阶段性液体管理一·休克1737年法国外科医师提出“休克”一词1827年英国外科医生首次将“休克”与对损伤的生理反应联系起来1930年Blalock等将休克定义为：“血管床和血管内容量不匹配造成的外周循环功能衰竭。”...

Fink等将休克定义为：“全身灌注异常导致的以广泛细胞缺氧及重要器官功能障碍为特征的临床综合征。”...

休克被定义为：“氧输送的减少不足以满足组织代谢的需求，包括氧运输障碍和组织利用障碍。”2014年欧洲重症协会将休克定义为：“伴有细胞氧利用不充分的危及生命的急性循环衰竭。”定义休克是各种原因导致机体有效循环血量明显下降，引起组织器官灌注不足，导致组织器官氧输送不足与氧代谢异常，细胞代谢紊乱和器官功能障碍的临床病理生理过程，是一个由多种病因引起的综合征。3分布性休克（感染性，神经源性，过敏性）4

梗阻性休克2（主要病因是心肌梗死，严重心律失常等）心源性休克1低血容量性休克（创伤，烧伤，失血，失液等原因引起）二·休克的分类（多见于腔静脉梗阻，心脏压塞，肺动脉栓塞，张力性气胸等）低血容量性休克血浆/血容量的减少BP↓HR↑CO、SvO2↓心室小，收缩性能正常或升高特征超声心源性休克心室大，收缩性能差分布性休克心室正常，收缩能力正常

基于血流动力学改变作出休克的分类。依此反映休克的诊断和治疗是以纠正血流动力学紊乱和氧代谢障碍为目标。梗阻性休克肺栓塞或气胸时：右心室扩张，

左心室变小心包填塞时：右心室小心包积液时：下腔静脉扩张超声诊断流程分期阶段治疗目标第一期急救阶段最大限度维持生命体征平稳，保证血压、心率以及心输出量在正常或安全范围内第二期优化调整阶段增加细胞氧供第三期稳定阶段防治器官功能障碍第四期降阶治疗阶段撤离血管活性药物，应用利尿剂或CRRT调整容量，达到液体负平衡，恢复内环境稳定治疗分期

—2013年新英格兰杂志综述液体复苏的“三个”层次2液体复苏的“六个”原则1“Lessismore”

阶段性液体管理3三.休克液体复苏的进展液体复苏过度：导致严重的组织水肿，损害器官功能，并且导致发病率和死亡率增加。液体复苏不足：导致血流动力学不稳定、组织低灌注和器官功能不全。优化休克液体治疗一、快速补液目的要铭记于心二、血流动力学不稳定，仅一半人有液体反应三、血压检测有创无创都好用，动态评估有意义四、目标导向复苏，EVLWI和GEDI(血管外肺水指数和全心舒张末容积指数)作用大五、CVP不可靠，不应用来指导液体管理六、晶体液效果短暂，需注意!七、床旁超声有助于休克鉴别八、液体复苏策略切忌一刀切!九、快速补液每次500ml，必要时重复进行十、平衡晶体液是快速补液的选择液体复苏的“六个”原则液体反应性1临床特征、胸部X片、CVP和超声与液体反应性2被动抬腿试验或液体冲击与实时SV监测联合使用判断液体反应性3液体冲击后血流动力学反应4液体反应性与患者补液需求5CVP与器官灌注的关系6液体复苏的“六个”原则1给患者进行补液试验的唯一目的就是增加每搏输出量（strokevolume,SV）。进行补液试验后，患者的SV至少增加10%，才可认为存在液体反应性。建议尽可能使用动态指标而非静态指标来预测液体的反应性(弱推荐，低证据质量)。---2021年国际脓毒症与脓毒症休克指南液体反应性1液体反应性1液体输注增加张力性容量导致体循环平均充盈压的增加大于中心静脉压的增加，从而增加静脉回流的压力梯度。两个心室的功能均处于Frank-Starling曲线的上升支。液体治疗提升SV的两个条件：临床特征、胸部X片、CVP和超声不能用于确定有无液体反应性尽管临床症状（如低血压、心律失常、脉压差降低、皮肤低灌注以及毛细血管再充盈减慢）对提示低灌注是有帮助的，但是这些体征不能判定容量状态及液体反应性。临床特征、胸部X片、CVP和超声与液体反应性的关系2使用CVP或补液试验后的CVP变化预测容量反应性，不比抛硬币准确多少，应该被抛弃。同样，快速输液后的MAP变化也不能预测容量反应性。虽然广泛推荐超声的方法，但超声测量腔静脉及其随呼吸的变异，并不优于CVP。超声心动图用于评估容量状态和液体反应性的实用性较差。经胸超声测量VTI评估SV很大程度上依赖于操作者的能力，且在ICU患者身上难以获取和重复。被动抬腿试验或液体冲击与实时SV监测联合使用是判断液体反应性的唯一准确方法。被动抬腿试验（passivelegraising，PLR）补液试验推荐进行补液试验，如果血流动力学指标持续改善，则可以继续输注液体(BPS)。---2021年国际脓毒症与脓毒症休克指南被动抬腿试验或液体冲击与实时SV监测联合使用判断液体反应性3

PLR试验通过将静脉血从下肢和内脏转移到胸腔，暂时、可逆地增加静脉回流，从而增加心脏前负荷，起到快速扩容作用，同时还需监测循环系统反应，判断容量状态和预测容量反应性。

在某种程度上，PLR试验相当于自体模拟快速补液，具有可逆性、可重复性，不受自主呼吸和心律失常等因素的影响。

PLR试验操作简单，将下肢被动抬高45°，受重力影响，从下肢静脉回流至中心循环的血量将额外增加150－300ml。

PLR试验的躯干位置包括平卧位和改良半卧位（45°），半卧位PLR试验的血流动力学效应较平卧位大，相当于输注250－450ml液体，更有利于预测患者容量反应性液体冲击后血流动力学反应通常较小并且短暂对于一些低血压、循环性休克和少尿的患者而言，快速输液常常是无效的。对于脓毒症或脓毒性休克患者，建议使用平衡液或者生理盐水进行液体复苏（弱推荐，低证据质量）。

在早期复苏及随后的血容量扩充阶段，当需要大量的晶体液时，建议可以加用白蛋自（弱推荐，低证据质量）---2021年国际脓毒症与脓毒症休克指南液体冲击后血流动力学反应4液体反应性并不同等于患者补液需求容量反应消失时，患者不应再进行快速输液对于脓毒症及脓毒性休克患者，在早期液体复苏及随后的血容量扩充时，推荐选择晶体液（强推荐，中等证据质量）。---2021年国际脓毒症与脓毒症休克指南液体反应性与患者补液需求5过高的CVP是损害器官灌注的主要原因

MAP减去CVP是器官血流的驱动力。当MAP在器官的自身调节范围内时，CVP就变成决定器官和微循环（灌注）的主要因素。

肾脏受到高CVP的影响尤其明显，这将引起肾囊内压升高、肾血流及肾小球滤过率的降低

高CVP是AKI相关的唯一血流动力学变量。在危重患者以及心衰患者中，CVP大于8mmHg高度预示着AKI的发生。CVP与器官灌注的关系6氧供反应性2液体反应性1氧耗反应性3液体复苏的“三个”层次2液体反应性1液体反应性：即液体输注应该增加心输出量（cardiacoutput，CO）,CO增加>15%。液体输注要改善CO，右心室和左心室都必须在Frank-Starling曲线的上升支。而这取决于两个心室的容积状况和功能。氧供反应性2氧供反应性：即心输出量的增加应该转变为氧供的改善。氧气输送量（DO2）=动脉血氧含量（CaO2）×CO[ml/(min.m2)]CaO2=1.34×血红蛋白（HB）×动脉血氧饱和度（SaO2）+0.003×动脉氧含压（PaO2）Pierrakos等人评估了71例重症患者在接受补液治疗后CO和DO2

的变化。在这些患者中

，只有27人对液体有反应，其定义是CO增加了15%。在这27例患者中，只有21例患者DO2

升高了15%。因此，只有一小部分对液体有反应的患者的组织供氧量会显著增加。氧耗反应性3氧耗反应性：即氧供的改善应该进一步改善氧的利用。只有在增加组织耗氧量的情况下，增加组织的供氧量才是有效的。液体复苏的目的是改善组织脏器灌注，减轻组织脏器缺血、缺氧。以感染性休克为例，采取“Lessismore”液体复苏策略的时机：患者不能从液体复苏中获益，或液体复苏弊大于利时患者不存在组织脏器缺氧时“Lessismore”

阶段性液体管理3感染性休克的救治阶段分级抢救阶段优化阶段稳定阶段撤离阶段需要保持能维持组织灌注的最低血压需要充分利用临床监测和支持手段，优化治疗，提供合适的氧气输送，降低氧耗，减轻组织缺氧，维持脏器功能稳定需及时撤