营养与食品卫生学课件：临床营养

营养与食品卫生学临床营养目录第一节：病人的营养状况评价第二节：病人的膳食管理第三节：围手术期营养第四节：肠内与肠外营养01020304重点难点病人营养状况评价的方法医院膳食的适用对象和膳食原则围手术期病人的营养需要肠内肠外营养的分类、适应证和禁忌证临床营养（clinicalnutrition）又称病人营养，是研究人体处于各种病理状态下的营养需求和营养输注途径的科学，即在正常生理需要量的基础上，根据疾病的种类、病情、病人的营养状况等，合理安排饮食，以增强机体抵抗力，改善代谢、修补组织，积极地促使疾病的转归，从而使病人早日康复。第一节病人的营养状况评价（一）概念1.营养风险(nutritionalrisk)是指现存的或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不利临床结局的风险。2.营养风险筛查(nutritionalriskscreening)是指发现患者是否存在营养问题和是否需要进一步进行全面营养评估的过程。目的是发现个体是否存在营养不足和有营养不足的危险。3.营养评估(nutritionalassessment)是指在大量临床资料中收集相关资料，如一般状况、饮食情况、身体测量指标和生化指标，按营养状态对患者进行分类：营养良好或营养不良，并评估患者营养不良的程度，从而进行相应的营养治疗。一、营养风险筛查与评估第一节病人的营养状况评价（二）常用营养风险筛查与评估量表1.NRS2002由中华医学会肠外肠内营养学分会推荐使用，适用对象为一般成年住院患者，包括肿瘤患者。2.SGA

目前临床营养状况评估的“金标准”，其信度和效度已经得到充分检验。评估的内容包括详细的病史与身体评估的参数。第一节病人的营养状况评价一、营养风险筛查与评估（一）膳食调查1.入院前摄食情况：病人及家属的回忆，收集入院前3d病人的实际食物摄入情况和日常饮食行为特点；2.入院后摄食情况：建立病人食物摄入量卡或档案，详细记录3天各种食物摄入量和种类。（二）膳食评价、人体测量及临床检查与实验室检查二、膳食营养评价第一节病人的营养状况评价第二节病人的膳食管理基本膳食：与一般健康人日常所用的膳食基本相同，膳食结构、能量与各种营养素和餐次均应遵守平衡膳食的原则，使能量及营养素数量和质量达到合理营养的要求。基本膳食包括：普通膳食、软食、半流质膳食和流质膳食。一、基本膳食第二节病人的膳食管理（一）普通膳食1.适用范围适用于咀嚼或消化吸收功能正常、体温正常或接近正常、无特殊膳食要求，不需限制任何营养素的住院者或恢复期的病人。2.膳食原则以平衡膳食和接近正常膳食为原则；保持适当体积以满足饱腹感；品种多样化；科学加工烹调以增进食欲、促进消化；一日三餐合理分配；忌用刺激性、难消化的食物，如辛辣食物、油炸食物等。第二节病人的膳食管理一、基本膳食（二）软食1.适用范围适用于低热、咀嚼困难、消化不良或吸收能力差、以及老年人和婴幼儿病人，手术恢复期病人。2.膳食原则膳食构成合理：应符合平衡膳食原则；满足机体对能量和营养素的需要：能量和蛋白质略低于普通膳食；食物加工和烹制要细、软、烂，不选含膳食纤维多的蔬菜，清淡、少盐；烹调的适宜方法为蒸、拌和炖等。第二节病人的膳食管理一、基本膳食（三）半流质膳食1.适用范围适用于食欲差、咀嚼、吞咽不便者，发热、消化道疾患、咀嚼不便以及手术后恢复期病人。2.膳食原则符合平衡膳食原则；食物皆应细、软、碎，易咀嚼，易吞咽；限量多餐次，通常每日供应5～6餐。加餐食物的总容量为300ml左右。腹部手术后禁食胀气食物，如牛奶、过甜食物、豆类。第二节病人的膳食管理一、基本膳食（四）流质膳食1.适用范围适用于高热、食欲差，咀嚼、吞咽极度困难者；急性炎性胃肠疾病、急性腹泻、恶心、呕吐者；体质重度虚弱者，大手术后的第一次进食的病人。2.膳食原则保证一定能量和营养素供给；流体状态或进入口腔后即溶化成液体的食物，具有易吞咽、易消化、少渣、少油腻、不胀气的特点；少量多餐，餐液量200～250ml/次，每日6～7次餐为宜。第二节病人的膳食管理一、基本膳食治疗膳食（therapeuticdiet）是指根据不同的病理与生理状况，调整病人膳食的营养成分和性状，治疗或辅助治疗疾病、促进病人康复的膳食。治疗膳食的基本原则是在平衡膳食的前提下，考虑到病人的消化、吸收和耐受力以及饮食习惯，进行治疗膳食的制备。二、治疗膳食第二节病人的膳食管理（一）低蛋白膳食1.适用对象肾脏疾病如急性肾炎、急性肾衰竭、慢性肾衰竭、肾病综合征、尿毒症及肾透析，肝脏疾病中的肝性脑病各期。2.膳食原则每日膳食中的能量应供给充足，碳水化合物不低于55％；调整蛋白质摄入量，一般建议20～40g/d肾功能不全者在蛋白质建议范围内选用优质蛋白质；维生素、无机盐等营养素应充分供给；增加膳食纤维摄入量。二、治疗膳食第二节病人的膳食管理（二）低盐膳食1.适用对象高血压、心力衰竭、急性肾炎、妊娠毒血症，各种原因引起的水、钠潴留患者。2.膳食原则食盐量以克为单位计算，限制每日膳食中的含盐量在1～4g；根据具体病情确定每日膳食中的具体食盐量；用盐量在食物准备和烹调前应用天平称量后加入；合理烹调方法，提高病人食欲。第二节病人的膳食管理二、治疗膳食（三）低脂膳食1.适用对象急慢性肝炎、肝硬化、脂肪肝、胆囊疾患、胰腺炎、高脂血症、冠心病、高血压、肥胖症。2.膳食原则食物配制以清淡为原则；限制膳食中脂肪含量；合理烹调方法：根据病人的病情和脂肪限制程度选择食物。第二节病人的膳食管理二、治疗膳食（四）低嘌呤膳食1.适用对象痛风病人、无症状高尿酸血症者、尿酸性结石患者。

第二节病人的膳食管理二、治疗膳食2.配膳原则限制嘌呤摄入量；限制总能量和脂肪的摄入；适量限制蛋白质摄入量；保证碳水化合物供给；保证蔬菜的摄入；培养良好的饮食习惯，改进烹调方法；每日入水量保持2000～3000ml，以增加尿酸的排出忌用的食物。第二节病人的膳食管理二、治疗膳食诊断膳食：通过调整膳食成分的方法协助临床诊断，即在短期的试验期间，在病人膳食中限制或增添某种营养素，并结合临床检验和检查的结果，以达到明确诊断的目的。代谢膳食：临床上用于诊断疾病，观察疗效或研究机体代谢反应等情况的一种方法，是一种严格的称重膳食。三、诊断和代谢膳食第二节病人的膳食管理（一）糖耐量试验膳食

1.适用对象疑似糖尿病者，糖耐量异常和空腹血糖受损者。2.膳食要求试验前一天晚餐后禁食、忌喝咖啡或茶；试验当日早晨采空腹血，同时留尿标本；口服75g葡萄糖（200～400ml）水，于服后30分钟、60分钟、120分钟和180分钟各采血一次，同时留尿标本，做血糖定量和尿糖定性测定。第二节病人的膳食管理三、诊断和代谢膳食（二）胆囊造影检查膳食1.适用对象慢性胆囊炎、胆石症、疑有胆囊疾病者、检查胆囊及胆管功能者。2.膳食要求检查前一天的午餐摄入高脂膳食，脂肪含量不少于50g；晚餐则进食无脂肪高碳水化合物的少渣膳食；晚餐后口服造影剂，随后禁食和禁止抽烟；检查当日早晨禁食，服造影剂14小时后开始摄片；检查过程中按指定时间进食高脂膳食。第二节病人的膳食管理三、诊断和代谢膳食（三）氮平衡膳食1.适用对象需要评定蛋白质营养状况者。2.膳食要求采用称重法，准确记录和计算5～7天食物摄入量、蛋白质和其他途径摄入的含氮营养素的实际摄入量，并同时测定尿中尿素氮量，计算出氮的排出量。氮平衡(g/d)=蛋白质摄入量(g/d)/6.25-(尿中尿素氮g/d+3.5g)。第二节病人的膳食管理三、诊断和代谢膳食第三节围手术期营养1.围手术期（perioperation）：指从确定手术起到与手术有关的治疗基本结束为止，即术前5～7天至术后7～12天。2.围手术期营养：通过各种营养支持的途径，给围手术期病人提供平衡膳食，增强机体免疫功能和抵抗力，可更好地耐受麻醉和手术创伤过程，且有利于保护病人手术组织、脏器和创面，促进伤口愈合和康复。一、围手术期概念第三节围手术期营养能量：手术耐受性、伤口愈合、体重的稳定及康复直接受到能量摄入水平的影响，但能量的补充应该因人而异。碳水化合物：为增加肝糖原的储存量，应供给充足而易消化的碳水化合物。蛋白质：应该保证优质蛋白质充足。脂肪：应保证一定量脂肪的摄入，有助于脂溶性维生素的吸收和利用，保证能量供给。维生素：由于创伤后机体处于应激状态，各系统代谢旺盛，维生素的参考摄入量应适当增加。矿物质：需要根据生化检查结果随时调整矿物质的摄入量。二、围手术期病人的营养第三节围手术期营养第四节肠内与肠外营养临床营养支持（clinicalnutritionsupport）：分为肠内营养(enteralnutrition，EN)和肠外营养(parenteralnutrition，PN)。选择的基本原则对于胃肠道有一定消化吸收功能者，首选肠内营养的方式，但在肠内营养无法满足机体营养需求时，可用肠外营养补足；如需要大量营养素的补充或希望在较短的时间内改善营养状况时，可选用肠外营养。第四节肠内与肠外营养肠内营养：指具有胃肠道消化吸收功能的患者，因机体病理、生理改变或一些治疗的特殊要求，需要利用口服或管饲等方式给予要素膳制剂，经胃肠道消化吸收，提供能量和营养素，以满足机体代谢需要的营养支持疗法。优点：费用较低，使用较安全，监护较易，并由于膳食的机械性刺激与刺激消化道激素的分泌可加速胃肠道功能与形态的恢复。一、肠内营养第四节肠内与肠外营养（一）肠内营养的分类1.根据供给方式分类：口服管饲2.根据供给次数和动力方式分类：一次性推注间歇性重力滴注连续性经泵输入第四节肠内与肠外营养一、肠内营养（二）肠内营养制剂种类1.特殊医学用途配方食品定义

是指为了满足进食受限、消化吸收障碍、代谢紊乱或特定疾病状态人群对营养素或膳食的特殊需要，专门加工配制而成的配方食品。该类产品必须在医生或临床营养师指导下，单独食用或与其他食品配合食用。第四节肠内与肠外营养一、肠内营养2.特殊医学用途配方食品分类

根据不同临床需求和适用人群分为3类。全营养特殊医学用途配方食品：适用于需要全面营养补充和（或）营养支持的人群，如体弱、长期营养不良、长期卧床等患者；特定全营养特殊医学用途配方食品：适用于特定疾病或医学状况下需对营养素进行全面补充的人群；非全营养特殊医学用途配方食品：适用于需要补充单一或部分营养素的人群，按照患者个体的医学状况或特殊需求而使用。第四节肠内与肠外营养一、肠内营养（三）肠内营养适应证和禁忌证1.适应证无法经口摄食、摄食不足或有摄食禁忌者，如口腔和咽喉炎症或食道肿瘤术后、烧伤、化学性损伤等造成咀嚼困难或吞咽困难；大面积烧伤、创伤、甲亢、艾滋病等导致的营养素需要量增加而摄食不足；胃肠道疾病者：胃肠道瘘（如低位小肠瘘、结肠瘘及胃十二指肠瘘）、短肠综合征、炎性和溃疡性肠炎、胃肠癌症及其手术者等；胃肠道外疾病：术前术后营养支持、肿瘤化疗放疗的辅助治疗、肝肾衰竭、先天性氨基酸代谢缺陷病、神经性厌食症、抑郁症以及脑血管疾病等。第四节肠内与肠外营养一、肠内营养2.禁忌证

肠内营养的绝对禁忌症是肠道梗阻。导致肠内营养渗漏的胃肠瘘患者；严重应激状态、上消化道出血、应激性溃疡、顽固性呕吐或严重腹泻急性期、急性胰腺炎；严重吸收不良综合征及长期少食者；小肠广泛切除后4～6周以内；年龄小于3月龄婴儿。第四节肠内与肠外营养一、肠内营养肠外营养：指通过肠道以外的通路即静脉途径输注能量和各种营养素，以达到纠正或预防营养不良、维持营养平衡目的的营养补充方式。要求：肠外营养制剂的pH在人体血液缓冲能力范围内，有适当的渗透压，无菌、无致热源、无毒性，微粒不能超过规定的范围。二、肠外营养第四节肠内与肠外营养（一）肠外营养液的置管方式1.中心静脉营养（centralparenteralnutrition，CPN）又称完全静脉营养（totalparenteralnutrition，TPN）

，

是指将全部营养素通过大静脉输入的方法。主要适用于长期无法由肠内营养途径提供机体所需营养物质，且周边静脉营养无法提供大量营养素的患者。2.外周静脉营养（peripheralparenteralnutrition，PPN）指将营养物质由外周静脉输入的方法。PPN采用的时间不应超过2周，主要是改善患者手术前后的营养状况，纠正疾病所致的营养不良。第四节肠内与肠外营养二、肠外营养（二）肠外营养制剂的组成氨基酸制剂：氮源是L-氨基酸溶液，其中9种必需氨基酸占总氮量的40%，也需要一定比例的支链氨基酸。脂肪制剂：主要以大豆油和红花油为原料，满足机体能量、必需脂肪酸和脂溶性维生素的需要。葡萄糖溶液高浓度的葡萄糖是肠外营养的主要能量来源，一般葡萄糖每日供给200～300g。维生素制剂：一般情况下，提供维生素的生理需要量。微量元素制剂：需要根据病人