内科学教学课件：恶性淋巴瘤

恶性淋巴瘤

lymphoma淋巴瘤是一种起源于淋巴结或淋巴结外其他淋巴组织的恶性肿瘤发生多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关；以实体瘤形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中；最易受累及的部位有淋巴结、扁桃体、脾及骨髓。恶性淋巴瘤的概述霍奇金淋巴瘤

经典型HL

结节性淋巴细胞为主型病理分类

非霍奇金淋巴瘤

T细胞型

B细胞型恶性淋巴瘤的概述流行病学恶性淋巴瘤发病率：男性多于女性

♂1.39/10万

♀0.84/10万城市高于农村2个发病年龄高峰:

（10岁和40岁以后）发病逐年升高，上升迅速

递增30%/年中国恶性淋巴瘤的流行病学特点

好治的少年轻的少HL少滤泡淋巴瘤少

总数多难治的多男的多NHL多弥漫型多结外发病多分期较晚多T细胞淋巴瘤占20-30%，远多于欧美国家病因学诊断水平提高免疫因素：移植免疫抑制剂的应用环境因素（化学品、辐射）增高的原因感染因素：EBV、HTLV-1、HP跃居十大恶性肿瘤病因与发病机制感染：EB病毒与HL发病密切相关与儿童Burkitt淋巴瘤发病相关可能是诱发噬血细胞综合征的因素之一HTLVI型与成人T细胞白血病/淋巴瘤相关II型与T细胞皮肤淋巴瘤有关幽门螺杆菌（Hp）与B细胞黏膜相关性淋巴样组织淋巴瘤（MALT）相关病因与发病机制免疫功能异常获得性AIDS相关B细胞淋巴瘤器官移植后长期使用免疫抑制剂自身免疫性疾病：干燥综合征、SLE遗传性免疫缺陷病因与发病机制基因突变感染免疫缺陷T细胞功能缺失或障碍免疫细胞无序增殖移植组织病理学----诊断唯一标准

对于高度怀疑的病变部位进行全部或部分切除行组织病理学检查。

形态学、免疫组化及染色体、基因检查有助于淋巴瘤分型组织病理学----诊断唯一标准典型的淋巴结病理学特征：正常滤泡型结构被大量异常淋巴细胞或组织细胞破坏被膜周围组织同样被上述细胞浸润粘膜及粘膜下窦被破坏

∵

病理表现--淋巴结正常结构被破坏

∴

淋巴结活检比穿刺可靠

HL病理与分型基本病理特征：在多形性炎症细胞浸润的背景中找到散在的肿瘤细胞（R-S细胞）。伴有毛细血管增生和不同程度纤维化。绝大多数来源于B细胞，极少数来源于T细胞WHO2008年分类

经典型HL(占95%)混合细胞型：我国多见，易播散，预后相对差

结节硬化型：欧美多见，发病时分期早，预后相对好富于淋巴细胞型：少见，病变局限，预后良好淋巴细胞消减型：少见，多见于老年，预后最差

结节状淋巴细胞为主型HL（占5%）

HL亚型之间可转化；HL可以向NHL转化NHL病理与分型NHL是一组具有不同组织学和起病部位的淋巴瘤目前以形态学和免疫学为基础，将免疫组化、细胞遗传和基因检测等新技术应用于分型中，对NHL的分型进行了深入广泛地研究。NHL国际工作分类(IWF,1982）低度恶性1.小淋巴细胞型

2.滤泡性小裂细胞型

3.滤泡性小裂与大细胞混合型中度恶性4.滤泡性大细胞型

5.弥漫性小裂细胞型

6.弥漫性大小细胞混合型

7.弥漫型大细胞型高度恶性8.免疫母细胞型

9.淋巴母细胞型（曲折核与非曲折核）

10.小无裂细胞型(Burkitt或非Burkitt淋巴瘤)其它皮肤T细胞型、组织细胞型、髓外浆细胞瘤、

不能分类WHO2008:NHLB-cellNeoplasmsWHO2000:NHLT-cellNeoplasmsWHO2008分类:NHL按临床特点和治疗策略分类惰性淋巴瘤

经典型HL滤泡细胞性淋巴瘤边缘区淋巴瘤小细胞淋巴瘤淋巴浆细胞性淋巴瘤侵袭性淋巴瘤弥漫大B细胞性淋巴瘤套细胞性淋巴瘤外周T细胞性淋巴瘤NK/T细胞性淋巴瘤高度侵袭性淋巴瘤Burkitt’s淋巴瘤共性临床表现---淋巴结肿大淋巴结肿大：无痛性颈部和锁骨上淋巴结肿大常为首发症状；其中颈淋巴结肿大占大多数，左侧多于右侧；其次为腋下淋巴结肿大。

邻近器官压迫：如纵隔淋巴结肿大压迫上腔静脉时，引起上腔静脉压迫综合征，压迫食管和气管可引起吞咽困难和呼吸困难；腹腔淋巴结肿大挤压胃肠道可引起肠梗阻，压迫输尿管可引起肾盂积水，甚至产生尿毒症；

淋巴结肿大及浸润临床表现----其它表现多样性，以受累部位、脏器症状为主全身症状：发热：不明原因持续或周期性盗汗、体重减轻、皮肤瘙痒和乏力，多见于HD患者。结外病变：肝肿大，胃肠道、胸腔内病变，皮肤损害。骨骼、神经系统、泌尿生殖系统病变骨髓浸润、胸腺、乳腺和甲状腺等。HL与NHL的不同点鉴别点HLNHL年龄青年多，儿童少各年龄均可，男多于女起病60-80%以无痛性颈锁骨上淋巴结肿大为首发表现，其次为腋下以无痛性颈锁骨上淋巴结肿大为首发表现者较HL少，常以高热及各系统症状起病结外侵犯可有，多为病情后期，可原发累及结外淋巴组织，器官累及较HL多见，播散沿淋巴引流方向进行可多中心起病，跳跃性播散肝脾肿大较少见较HL多见，亦多为病情后期皮肤损害皮肤瘙痒，带状疱疹肿块、浸润性斑块、皮下结节等，皮肤瘙痒少见预后较NHL好多为侵袭性，进展迅速诊断--组织病理学

对于高度怀疑的病变部位进行全部或部分切除行组织病理学检查。

手术活检、穿刺活检、内镜活检、骨髓穿刺等

淋巴结标本，推荐淋巴结活检优于穿刺临床分期检查12

3

4病史体格检查一般状况B症状实验室检查查血查骨髓查脑脊液影像学检查X线CT超声PET其他心电图内窥镜等StageIStageIIStageIIIStageIV淋巴瘤临床分期--AnnArbor分期A:无症状B:发热，消瘦，盗汗E:结外；X:>10cm;M：骨髓S：脾；H:肝；O：骨骼；D：皮肤；P：胸膜；L：肺治疗原则---私人订制观察化疗+放疗手术生物治疗移植HL：化疗+放疗IA、IIA期：扩大照射；IB、IIB、III、IV期：联合化疗为主，可局部照射；化疗方案：MOPP（氮芥/环磷酰胺+长春新碱+甲基苄肼+激素）ABVD（阿霉素+博莱霉素+长春碱+甲氮咪胺）HL是第一种用化疗可以治愈的恶性肿瘤。NHL：化疗为主治疗策略以惰性淋巴瘤预后好，可放疗、单药化疗或联合化疗，侵袭性淋巴瘤不论分期均以联合化疗为主方案：CHOP（环磷酰胺+长春新碱+阿霉素+强的松）恶性度极高者有向白血病转化倾向，或已转化为白血病者，按ALL处理。胃黏膜相关性淋巴组织淋巴瘤：抗幽门螺杆菌治疗。生物治疗抗CD20单抗（利妥昔单抗）--美罗华

凡CD20阳性的B细胞淋巴瘤均适用；可与CHOP方案联合。放射免疫疗法（Bexxar、Zevalin)---滤泡性淋巴瘤目前较为理想的治疗方式免疫化学治疗疗效更高为治愈提供可能安全性更好延长无病生存分子靶向治疗+传统化疗骨髓或造血干细胞移植指征：55岁以下、重要脏器功能正常、如属缓解期短、难治易复发的侵袭性淋巴瘤、4个CHOP方案能使淋巴结缩小超过3∕4者。令人鼓舞的结果：移植物受淋巴瘤细胞污染的机会小，造血功能恢复快，并适用于骨髓受累或经过盆腔照射的患者。推荐自体干细胞移植手术治疗一般仅限于活检。合并脾功能亢进者如有切脾指征，可行切脾。出现压迫、梗阻、穿孔等

急症表现可以手术治疗

疗效评价---Lugano标准

完全缓解部分缓解疗效评价---Lugano标准

疾病进展无反应/稳定影响预后的因素一般状况性别:女性好于男性病理类型:对NHL较为重要.分期首发部位有无巨大肿块（>10cm）全身症状(B症状）:有全身症状者差初次治疗时的年龄:儿童/老年比中青年差生化指标：LDH、β2-微球蛋白HL预后5年生存率：富于淋巴细胞型94.3%；淋巴细胞削减型27.4%；I期与II期90%以上,IV期31.9%。NHL预后-IPI

预后IPI数CR率2年生存率5年生存率低危0-187%84%73%

低中危267%66%50%

高中危3