阑尾炎住院病历模板

1、遵义医学院第五附属（珠海）医院住院病历姓名:职业:性别:工作单位:年龄:住址:婚姻:供史者 （注明与患者关系 ）:出生地:入院日期:民族:记录日期:主诉：转移性右下腹疼痛*小时现病 史 ：患 者 于 *小时 前无 明 显 诱因下 出 现上 腹 部 及脐 周 疼 痛，疼 痛 为持 续性 钝 痛 ，疼 痛 与 体位无 关 ，无 其 它 部位 放 射 性疼痛，休 息后疼痛无缓解，排便后无缓解，约*小时前疼痛 转移到右下腹并且固定，呈持续性刺痛，程度有所加重，无 放射到其它部位，伴恶心，无呕吐，无畏寒、发热、寒战， 无腹胀、腹泻，无尿频，尿急，尿痛，无血尿，当时未行特 殊治疗，症状无缓解，为求进一步诊

2、治，求诊我院，门诊拟 “急性阑尾炎，”收入我科，患 者自患病以来，胃纳、食 欲、精 神好，小便正常，大便稍干燥，近期体重无明显改变既往史：患者否认“心脏病、糖尿病、高血压、肾病”等 慢性 病病 史，否 认 “ 肝 炎、结 核 ”等 传 染 病史。 否 认重 大 外 伤及 手术 史，无 输 血 史 ，否 认 药 物食物 过 敏史 ， 预 防接 种 史 不详。个人 史 ： 出生 及 长 于原 籍， 否 认有 疫 水、 疫 区 接触 史 ， 无吸烟、喝酒史，否认冶游史及性病史。婚育史：已婚，育有两子三女，家庭成员体健，家庭关系 和睦。家族史：否认家族病史及遗传病史。体格检查T:36.5 C P: 8

3、5 次 /分R : 25 次 /分BP:107/76mmHg发育正常，营养中等，神志清，自主体位，查体合作，全 身皮肤粘膜无黄染，未见出血点、蜘蛛痣、肝掌。全身各浅 表淋 巴结 未触 及肿 大 。头 颅外 观无 畸 形，双 侧瞳 孔 等圆 等 大 ， 对光反射灵敏。睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染。耳、鼻 无异常分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇粘膜无苍白及发绀，咽 部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张。气 管居 中双 侧度 一致 ，双 侧触觉 语 颤相 同 。双肺 叩 呈 清音 ， 呼 吸音 清，未 闻 及明 显 干 湿性罗 音 及胸膜 磨 擦音 。心 前区 无 隆 起，心界不大，心率 8

4、5 次/分， 心律齐，各瓣膜听诊区未闻 及病理性杂音及心包摩擦音。腹 部详见专科检查。肛 门外生 殖器 无异 常。脊 柱 中 下 胸椎棘 突 有叩痛 ，四 肢 查 体 无明 显 异 常。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。外科情况腹 平坦， 全 腹 软，未 见胃 型及 肠 蠕动 波 ， 未见 腹 壁 静脉曲张，右下腹有压痛，反跳痛，以麦氏点为甚，墨菲氏 征（ ），全腹触 诊未 扪及 包块， 肝脾肋下未 触及 ，肋脊 点 及肋腰 点无 压痛， 输尿 管点无压痛 ，肝区 叩痛 （），双 肾 区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠 鸣音无亢进，4 次/分，未 闻及气过水声和金属音 。辅助检查血常规（本院

5、20*-10-14 ）示 ：白细胞： 13.49x109/l, 中性 粒细 胞百 分率 82.5% 尿常 规（本 院 20*-10-14 ）示 :基 本 正常 。腹 部立 位平 片 （本院 20*-10-14 ）： 未见 明 显 异常 。 初 步诊 断 ：腹 痛 查因:急性阑尾 炎 医师签名：X年X月X日最后诊断:患者* ,男，*岁，因转移性右下腹疼痛*小时入院。一. 病例特点：病历特点：患者青年男性，急性起病患者于*小时前无明显诱因下出现上腹部及脐周疼痛，疼痛 为持续性钝痛，疼痛与体位无关，无其它部位放射性疼痛， 休息后疼痛无缓解，排便后无缓解，约*小时前疼痛转移到右 下腹并且固定，呈持续性

6、刺痛，程度有所加重，无放射到其 它部位，伴恶心，无呕吐，无畏寒、发热、寒战，无腹胀、 腹泻，无尿频，尿急，尿痛，无血尿，当时未行特殊治疗， 症状无缓解，为求进一步诊治，求诊我院，门诊拟“急性阑尾 炎”收入我科，患者自患病以来，胃纳、食欲、精神好，小 便正常，大便稍干燥，近期体重无明显改变。体格检查：T: 36.5 C R: 20 次/分 P : 85 次/分 BP : 110/70 mmHg 腹平坦， 全腹软，未见胃型及肠蠕动波，未见腹 壁静脉曲张，右下腹有压痛，反跳痛，以麦氏点为甚，墨菲 氏征（-），全腹触诊未扪及包块，肝脾肋下未触及，肋脊 点及肋腰点无压痛，输尿管点无压痛，肝区叩痛（-），双 肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音无亢进，4次/分， 未闻及气过水声和金属音。辅助检查：血常规（本院20*-10-14）示：白细胞：13.49x109/l, 中性粒细胞百分率 82.5% 尿常规（本院 20*-10-14）示：基本正常。腹部立位平片 （本院20*-10-14）:未见明显异常。二. 诊断及鉴别诊断1. 诊断：急性阑尾炎2. 诊断依据：患者青年男性，急性起病，因转移性右下腹 疼痛*小时入院。查体：右 下腹有压痛，反跳痛，以麦氏点为 甚， 白细 胞： 13.49x109/l, 中 性 粒 细胞百 分 率 82.5%3. 鉴