神经病学诱发电位技术操作规范2023版

神经病学诱发电位技术操作规范诱发电位（evokedpotential，EPS）是指经刺激诱发的神经系统的电位，因和刺激有固定的时间关系，故称为锁时电位。中枢神经系统的EPS波幅微小，但利用其和刺激有锁时关系的特性，并借助叠加平均技术，就能将其从脑电图等大波幅电活动的掩盖和干扰中显现出来，再经电子技木放大和记录即可得到EPS。不同的内源和外源刺激可产生多种不同的EPS，但目前作为临床常规应用只有听觉、视觉和躯体感觉EPS,在此只讲述这三种诱发电位的操作常规。这三种EPS的操作常规是按照国际临床神经电生理协会（IFCN）介绍的有关操作整理的。第一节躯体感觉诱发电位【适应证】躯体感觉诱发电位（somatosensoryevokedpotentialsSEP）简称体感诱发电位，其适应证是：当神经系统病损影响到从周围向中枢的大纤维感觉传导通路，特别是中枢神经内的该传导通路，为精确病变的定位、病损程度和发现临床下（无症状和体征）的病变等。SEP能为临床诊断和观察病情发展提供客观和定量的证据，但其无定性价值。【禁忌证】诱发电位检査为无创性操作，一般无禁忌证，以下情况可视为禁忌证：1.记录或刺激电极放置处的头皮或皮肤有病变、畸形或伤口影响检査时。2.全身情况不能配合或坚持检査者，3.不能接受、耐受或配合检査者。针式电极使用的禁忌证①血液系统疾病、出血倾向.血友病和血小板＜30X109/L（3万/mn3）者；②肝炎、艾滋病和克罗伊茨费尔特-雅各布（CreutzfeldtJakob）病等血液传播的疾病应使用一次性针式电极。【操作方法及程序】SEP常规使用的是短潜伏期体感诱发电位（shortletancysomatosensorye-vokedpotential,SLSEP）。SLSEP主要是周围神经和神经系统的中枢段较大的纤维的感觉通路经刺激诱发产生的电位。SLSEP可从所有较大的神经诱发得到，临床常规选用正中神经和胫后神经。其他神经如尺神经和腓神经也可应用相同的标准进行测定。（―）正中神经的SLSEP1.刺激刺激电极用盘型电极。阴极（以黑色标志）放置在手腕皱褶近端2cm处的皮肤上，此处于腕正中神经上方，阳极（以红色标志）置放在手腕皱褶上。方波电脉冲的时程为200Ps。其刺激强是见拇指运动，运动范围1-2cm。在检査全过程中刺激强度应保持一致6刺激频率为3〜8Hz（c/s），一般用5Hz.2.记录（1）电极的放置：常规记录电极放置在以下几处：①Erb点（EP）电极：Erb点位于胸锁乳突肌的锁骨后缘和锁骨形成的三角间，锁骨上2〜3cm处的皮肤上。②第5颈椎棘突上皮肤（CsSp）电极：C5Sp位于解剖标志突出的颈7椎棘突上的两个棘突处。③中央头皮（Cc和Ci）电极：位于脑电图电极放置的国际10〜20系统的C3和C4后2cm处（参看脑电图操作常规），各自被命名为“C3”和“C4”。但当C3和C4电极处于腕刺激的对侧时称为Cc；处于腕刺激同侧时称为Ci。④前额（Fz）参考电极：国际10〜20系统的F2处。记录电极和参考电极一般用1cm的表面电极，其电极接触阻抗应保持在5000欧姆以下，（2）电极的导联组合①常用的导联组合法：导联1：Cc-Fz（头皮导联）导联2:Cc-EPc（头皮、非脑导联）导联3:C5Sp-EPc（颈脊髓导联）导联4sEPrEPc（Erb点导联）②为评价皮质功能，记录皮质电位时常规导联组合：导联1：Cc-Fz导联2:Cc-EPc导联3:Ci-EPc导联4:Fc-EPc屏幕显示和记录的图形应使阴性电位的波峰（N9、N13、N18、N20）的峰顶朝向上方；而阳性电位的波峰（P14，P25）朝向下方。（3）记录参数：一般低滤波调至20〜30Hz，为记录皮质电位常选用较低的滤波。高滤波应设置在3000Hz左右。50或60Hz滤波应关掉。扫描分析时限一般设置为30ms,但若预期N20会延迟时，分析时限可设定到50〜60ms。平均次数为1000〜2000次，有时500次试验即可显示满意的波形、具体试验次数多少的选择前提是要保证重复扫描所得结果有好的可重复性。当SEP缺如时，可将扫描时限延长至60〜100ms，并将低滤波调至1〜3Hz再试。3.测量SEP绝对潜伏期、波幅和波峰间潜伏期的测量：（1）首先应测定臂长，按从刺激器的阴极到Erb点的距离表示，波幅可从其波峰顶点量到与其后出现的正波的最低谷点。（2）N9：在EPi-EPc导联测定其潜伏期，采用其波峰的顶点进行测量。N9的波幅测量其波峰顶点到其后波谷谷底的距离。（3）N13：导联测量。潜伏期和波幅测量同N9。N13复合体的波谷基底较宽，可取其中点测量波幅。（4）P14：在Ci-EPc（或Cc-EPc）导联测量其潜伏期。P14为波峰向下的阳性电位。（5）N18:在Cc-EPc导联测量。N18常融合在N20中，和CiEPc导联比较有助于识别。（6）N20和P25:在Cc-Fz导联测量。N20是大的阴性波峰，跟随其后陡坡下降出现一大和锐的波谷，该波谷就是P25,皮质电位的波幅是从N20的顶点量到P25的谷底的距离。（7）波峰间潜伏期（峰间期）：应用（1）-（4）测量所得的SEP绝对潜伏期值可推算出峰间期。临床常规使用的峰间期有：①周围传导速度：用背长（mm）/N9PL公式计算得出。②臂丛。脊髓的传导时间：用N9减N13的峰间期公式计算得出，所得值代表从臂丛近端~神经根-颈脊髓的传导时间。③皮质-颈脊髓传导时间（亦称中枢传导时间），常用N13减N20峰间期公式计算得出；也可用P14替代N13计算，所得值代表颈脊髓-脑干-内囊-原始体感皮质的传导时间。④臂丛。皮质传导时间：用N20减N9峰间期公式计算，所得值代表从臂丛到皮质的传导时间。4.图形的储存和记录获得重复好的图形后，对所见的各波进行标记（N9,N13，P14，N18，N20,P25）,并用游标测量各波的潜伏期。然后将图形存储和保留，应留有备份，最后将结果打印在报告单上。（二｝胫后神经的SLSEP1.刺激刺激器的阴极（黑色）应放置在跟腱的内缘和内踝后缘的中点处的皮肤上>阳极电极放在阴极电极远端3cm处。方波电脉冲的时程200〜300μs，刺激强度以可见足趾屈动，活动范围1〜2cm即可。测试整个过程中应保持此运动范围。刺激频率为3〜8Hz，一般用5Hz。2.记录（1）电极的放置：记录电极应放置在同侧的膝部、下背部和头颅皮肤的几个部位:①PF（胭窝〉电极：膝部记录电极应放置在胭窝皱褶上4〜6cm，半膜肌-半腱肌（内〉和股二头肌（外）的中点处，其下为胫神经。②K（膝）电极：为参考电极，应放置在膝内侧面的股内踝的皮肤上。③下背的记录电极：应放置在L3、L1、T12和T10:。丛的脊突的皮肤上。L4棘突位于两侧髂嵴后下连线中点处，是最易识别的解剖标志。④Ic（髂嵴）电极：在使用中枢导联组合时（见下），参考电极放置在刺激对侧的髂嵴处，被命名为Ic电极。⑤头皮电极：主要的放置在C/（Cz后2cm）,参考电极放置在Fz。头皮电极Cz'也可用CPz（Cz和Pz的中点）、Fpz或Fp/（Fpz上2cm）处的电极替代。（2）电极的导联组合：常规用周围和中枢两套导联组合。周围导联组合用于区别周围和中枢病损；中枢导联组合用于研究体感通路的中枢段。①周围导联组合导联1:Cz'-Fz（头皮导联）导联2：T12.T10（胸导联）导联3:L1.L3（腰导联）导联4:PF-K（膝导联）②中枢导联组合导联1:Cz'-Fz（头皮中线导联）导联2:Ci-Cc（冠状头皮导联）导联3:C5Sp-Fz（颈或头皮-非头导联）导联4:T12.Ic（腰导联）屏幕显示和记录的图形应使阴性电位的波峰（N8，N22）的峰顶朝向上方；而阳性电位的波峰（P37）朝向下方。（3）记录参数：低滤波调至2O~3OHzt为记录皮质电位常选用较低的滤波。高滤波应设置在3000Hz左右。50或60Hz滤波应关掉。扫描分析时限一般设置为60ms，但若预期P37会延迟时，分析时限可设定到100ms，平均次数为1000〜2000次，有时500次试验即可显示满意的波形。具体试验次数多少的选择前提是要保证重复扫描所得结果有好的可重复性，若于60ms时限内无头皮电位（P37）发现，可将分析时限延长至100〜200ms，将低滤波放置于1〜3Hz。3.测量（1）N8：在PF-K导联测量&潜伏期取其波峰的顶点测量.波幅测量从该波峰的峰顶到其后波谷的谷底的距离。传导速度可用，N8潜伏期值/PF到阴极刺激器的距离公式而得，但应考虑被试者的身高和腿长。它起源于胫神经或其起源的坐骨神经，故用作外周监护电位。（2）N22：在T12.T10和L1-L3或T12-Ic导联进行测量。N22是同时出现在L1和T12电极处的最大阴性波峰，取其顶点测量潜伏期为N22的潜伏期，波幅测量从该阴性波峰的蜂顶到其后谷波的谷底。（3）P37t在Cz'-Fz导联上测量。若其显现不清可在Ci-Cc导联上测量。该波峰为皮质电位，其波辐的测量是从P37波的谷底到N45的峰顶。P37可能起源于后中央回的体感皮质。于P37前可见一小的阴性电位，P37随后可有一较大的阴性电位，称为N45。当P37波幅低小难以辨认时，大的N45有助于识别、N37出现在Ci而不是出现在Cc被称作“反常定位”，是因电位横过脑矢状面中线，于对侧被记录得到所致。用头皮-非头导联可记录出一串皮质下电位，它们的潜伏期介于28〜35ms，有时可见一突出的阴性波峰，该波峰可能起源于薄束核或脑干的内侧丘系，（4）波峰间潜伏期（峰间期）：应用（1）-（3）测量所得的SEP绝对潜伏期值可推算出峰间期。临床常规使用的峰间期有N8-P37和N22-P37峰间期。N22-P37为中枢峰间潜伏期（或中枢传导时间），代表中枢感觉通路全过程的传导时间，该通路包括脊髓后柱、内侧丘系和内囊到感觉皮质。N22可能起源于腰脊髓的背侧灰质，N224>37峰间期代表从腰脊髓到感觉皮质的中枢传导时间。4. 图形的储存和记录荻得重复好的图形后，对所见的各波进行标记（N8,N22,P37），并用游标测量各波的潜伏期、然后将图形存储和保留，应留有备份，最后将结果打印在报告单上。【注意事项】1.质量控制（1）必须要求患者安静、放松和舒适，以消除肌肉伪差，必要时给予镇静药。（2）应用自动伪差排除装置，以排除偶发的短暂性高波幅伪差；反复或不间断的检査平均扫描中的图形，以发现连续性的低波幅伪差。（3）诱发电位必须保证有极一致的可重复性。检査必须重复2-3次，数次所得图形应能紧密地重番在一起，特别是需要测量的波形成分更不应有不一致。重复测得的波形潜伏期值，互相之间的差值应＜0.25ms（P37应＜0.5ms）波幅互相之间的差值必须在20%之内。2.患者的影响因素（1）年龄：儿童的N9和N13的潜伏期较短，中枢传导时间相对较慢；55岁以后潜伏期的正常上界较年轻成人长5%〜10%。胫后神经的SEP亦类同。（2）肢体温度：肢体的温度低下使周围传导时间延长，在检测时应保持肢体的温暖。（3）睡眠：睡眠能使正中神经的N20潜伏期轻度延长。记录过程应使患者保持清醒，更不能检査一侧时患者清醒，而检査另一侧时患者人睡。（4）身高和肢体长度影响绝对潜伏期，但对峰间潜伏期无影响。3.正常参考值每个试验室必须应用自己的设备和记录参数测定自己试验室的正常参考值。应测定男女两组，最好能测定几个不同年龄组的正常参考值。每组测定人数不能少于30人，应给出平均值，正常范围和标准差（SD）。第二节脑干听觉诱发电位【适应证】脑干听觉诱发电位（brainstemauditoryevokedpotential,BAEP）的适应证是：当脑干中部病损影响到从耳蜗开始沿听神经进入下脑桥-耳蜗核-上橄榄（双侧）-外侧丘系-中脑下丘-听放射-听皮质的听觉传导通路，为精确病变的定位，病损程度和发现临床下（无症状和体征）的病变等。其能为临床诊断和观察病情发展提供客观和定量的证据，但对延髓病变的诊断无价值。BAEP无定性价值。BAEP已作为婴儿听力筛选的常规检査之一。昏迷或已用镇静药的大多数患者也可检出。【禁忌证】同SEP。【操作方法及程序】测试前应做纯音筛选测听，如不能做，至少应做1000Hz和4000Hz音调短声的客观听阈测定。试验前需用耳镜检查外耳道以保证无耳垢阻塞。1.刺激常规用短声刺激，方波电脉冲100Ms。短声分成“密”和“疏”两种刺激相，耳机的隔膜开始运动位相朝向鼓膜者，称密相刺激短声；而耳机的隔膜幵始运动位相远离鼓膜者，称疏相刺激短声。BAEP检测中常用疏相刺激短声。如刺激伪迹太大，可使用疏和密相交替短声刺激。一般使用的短声刺激率10〜70Hz，常规使用11〜31Hz。不应使用50或60Hz,因为这和电源线的Hz相同，极易产生噪声。（1）刺激强度的表示法：常用的刺激强度是70dB。刺激强度的级别有几种不同的表示方法，临床上常用的强度级（分贝级）表示法有以下几种，应明白其不同和相互的关系，①听力级（hearinglevel,HL）：以dBNHL，dBHL和nHL表示。这是指强度的分贝值和一组健康人的听阈平均值做对比。听力级的0级定义：健康人对刚刚能听到的声刺激，在给予刺激的50%的时间内，或对50%的刺激能感知和察觉到的值平均值，与此平均值相同的阈值为听力级的0级。②感觉级（sensationlevel,SL）；以dBSL表示，受检者刚刚能察觉的听刺激的阈值作为0级dBSL,它与0dBHL不同，耳聋患者在极高的强度刺激时，如70dBNHL测得的dBSL可能为0级。③峰等位声压级（peakequivalentsoundpressurelevel，peSPL）:以dBpeSPL表示。是物理定量的声级。用20pPa（相当于0.002dyn/cm2的压力值）作为峰等位声压级的0dBpeSPL的参考水平。dBpeSPL等于-32dBHL的近似值。每台仪器都有按dB值标定的声级调试和划分部件装置。虽然制造商的原意是使其的标定值等于dBNHL。但实际上，多数仪器的装置与该标准不同。所以使用者应了解他们的仪器和HL声级的关系，其转换悉数介于-10dB和+10dB之间。（2）白噪声：检测时应将刺激对侧耳予以噪声掩蔽，称为白噪声。在双耳听力不对称时最有用，可阻断给予患侧耳的声刺激经骨传导影响到健侧耳。一般应用的白噪声强度比对侧刺激短声低40dB„2.记录（1）电极的放置：记录电极用1cm盘形电极置于头顶（Cz）和双耳（Ai,Ac）。应设法使电极放置牢固，其电接触阻抗需保持在5000欧姆。同侧耳电极称为Ai电极；对侧耳电极称为Ac电极。（2）电极的导联组合导联l:Ai-Cz（同侧导联）导联2：A^Cz（对侧导联）有时加用Ai-Ac导联有助于分清波I；以Cz为记录电极，以枕（如Oz）或颈（如CsSp）为参考电极可获得较清晰的m〜V波。在显示和记录时应使BAEP的I〜V波峰朝向上方。（3）记录参数：常用低滤波带通为100Hz,高滤波带为3000Hz。低滤波带通有时可用10〜30Hz,这有助于增高1V-V综合波的波幅，60Hz的滤波器不会影响BAEP的记录。在多数情况下，于刺激开始后，分析时间只需10ms。一般分析扫描2000次可获良好图像。应重复测试2〜3次，使每次所得图像能很好的重叠一起。高质量的可重复性对波峰的分辨和测量是至关重要的。重复测试的每次图像的各波潜伏期差距应＜0.lms，波幅差应在10%以内。3.测量经典的BAEP包括5-8个头顶部的阳性波，临床有重要意义的为I〜V波；VI〜V5波变异大，临床常规不用。习惯上使I〜V波峰向上，每个波峰后有一波谷相随，波谷的命名取其前的波峰数字加一分号，依次称为I'〜V'。BAEP各波的绝对潜伏期和波幅的测量和SEP相同。BAEP常规需测量的指标有：I〜V波的显示情况、波峰潜伏期、V/I波幅比值以及I和V波的绝对潜伏期：（1）I〜V波的显示情况：正常人的BAEP多数能见到1〜V波，IV波和V波多融合为为IV〜V复合波，常规不对IV波进行单独测量。常规记录多不能记录到n波，属正常变异，故常规不对其进行测量。正常人的VI、VII和VIII波可有可无，其潜伏期和波幅个体变异很大，无临床实用价值，常规不测量。（2）波峰间潜伏期（中枢传导时间）常规测量I〜V峰间期，I〜III峰间期和III〜V峰间期：①I〜V峰间期：是BAEP的主要评价指标。它代表从听神经近端经脑桥直至中脑的神经传导功能、其峰间期减慢见于多种疾患，如脑干的脱髓鞘病，缺血和肿瘤等局限疾患和脑变性疾患及缺氧性脑病等脑弥散疾病。I波有时可分裂为两个波成分，第一个波成分出现较早，若遇此情况应用第一个波成分进行测量。②I〜III峰间期：它代表听神经横过蛛网膜下隙进入脑桥下端的传导功能。影响I〜V峰间期的脑弥散性病变，也都造成I〜V峰间期的延长。影响脑桥下端，听神经进入脑干的脑桥-延髓结合部的肿瘤和炎症等病损只造成I〜m段的峰间期延长。听神经瘤和其他小脑-脑桥处肿瘤是最多见的例子。典型的延髓背外侧综合征的病损太靠下不会影响I〜II峰间期。但蛛网膜下腔出血，脑膜炎和吉兰-巴雷（Guillain-Barre）综合征可造成I〜III峰间期延长。③III〜V峰间期：它代表从下脑桥到上脑桥，可能进入的中脑的听传导功能。但尚不能肯定III〜V峰间期的传导通路是在刺激耳同测，还是在刺激耳的对侧，但以对侧的可能性较大。④V/I波幅比值：当IV波和V波融合为IV~V复合波时，波幅测量从IV〜V复合波的最高点至其后V'谷底的距离。当W波峰出现在波V的下降斜坡上时，则测量V或IV〜V复合波顶点至VI'谷底的距离。I波波幅的测量从I波的最高点至其后I'波的波谷底。若遇II波融合到I波的下降斜坡上时，则用II'波的波谷替代I'波的波谷进行测量、⑤绝对潜伏期：I、III和v波的绝对潜伏期在其他波形缺失时有一定临床价值，需进行测量。例如在I〜IV波不能显现时，可测量V波的绝对潜伏期，与其正常值的上限进行对比。4.图形的储存和记录获得重复好的图形后，对所见的各波进行标记，并用游标测量各波的潜伏期。然后将图形存储和保留，应留有备份，最后将结果打印在报告单上。【注意事项】1.其他因素对记录的影响（1）药物对BAEP影响极小，故常用镇静药物以改善记录的质量。（2）麻醉药和高剂量的巴比妥药物使V波的绝对潜伏期轻度延长。（3）低温可使潜伏期轻度延长，包括I〜V峰间期。（4）年龄和性别对BAEP的影响见正常参考值。2.正常参考值每个试验室必须应用自己的设备和记录参数测定自己试验室的正常参考值。应测定男女两组，最好能测定几个不同年龄组的正常参考值。每组测定人数不能少于30人，应给出平均值，正常范围和标准差（SD）。下面给出正常年轻人的BAEP的典型正常参考值（IFCN标准）作为不同试验室测定自己正常值时的参考。略（2）V/I波幅比值:BAEP各波峰的绝对波幅值个体变异过大，临床常规应用V/I波幅比值计算。正常V/I波幅比值应介于50%和300%之间。该比值＜50%时，预示脑干听觉通路的中枢传导障碍；该比值＞300%时预示周围听力障碍。婴儿的正常下限是30%。（3）I〜V波的显示：正常人的BAEP多数能见到I〜V波。IV波和V波多呈现为IV〜V复合波。常规记录常不能记录到II波，属正常变异。正常人的波VI、VII和VIII可有可无，其潜伏期和波幅个体变异很大，无临床实用价值。（4）I、!!!和V波的绝对潜伏期偶有临床价值，。第三节视觉诱发电位常用的视觉诱发电位是应用电视执屏幕上的模式翻转作为视觉刺激诱发出VEP，称为模式翻转VEP。目前临床常用的是全视野PRVEP,半视野或1/4视野PRVEP因设备和技术等问题尚不能作为临床常规应用，这里只讲述全视野PRVEP,简称VEP。【适应证】当视神经到枕叶皮质的视传导通路的病损，为临床诊断提供定位和发现临床下病变的证据。VEP无定性价值。【禁忌证】同SEP。【操作方法及程序】1.刺激照度一般应介于4〜100cd/m2。对比度需在50%以上，一般用80%〜90%。模式成分的大小，用棋盘格模式时，方格大小常用30°视角；用条栅模式时，条栅的空间频率一般用2〜2.5cpd（cycleperdegree,即每度视野所含条栅的周期，一个亮条和一个暗条称一个周期）。刺激重复率2Hz。受试者坐在棋盘格刺激器前，眼与屏幕的距离一般在70〜100cm,且眼与屏幕中心应在同一水平面。如果患者的视敏度太差，则应增加刺激的视角，可将方格增大或缩短患者与刺激屏幕的距离，不同试验室应选1、2个固定的参量，作力本实验室的正常值。2.记录（1）电极的放置：记录VEP最常用的电极是银质盘状电极。（2）电极的导联组合：①记录单眼全视野PRVEP常用的导联为：导联1:Oz-Cz（或Oz-FPz）导联2:Oz_耳垂导联3:Pz-耳垂导联4:Oz耳垂②在下列情况下：中线记录的PRVEP表现异常和患者有视野缺损（需了解P100的水平分布）时，建议使用如下导联组合：导联1:OzFP'导联2:Pz，FPz'导联3:L5，FP'导联4:R5-FP'L5和R5分别代表Oz左右旁开各5cm的位置。（3）记录参数:带通的低截止点（或高通）多选择1-3Hz：高截止点（或低通）为100~300Hz.但每个实验室所用的带通限度应固定。分析时间多选用的为300ms，以适应P100病理变化的需要（但应注意每导的水平分辨率）。重复扫描100次，经平均处理后，多数患者都能得到很清晰的波形。若波形不清，应将自动重复扫描控制提高到200次，甚至500次。3.测量单眼全视野刺激，头皮中线记录所得的PRVEP是一个三相复合波，按三个波成分的极性，被称作NPN复合波。NPN复合波是近野皮质电位，