冠心病合并心房颤动患者抗凝治疗方案的选择

前言

无论中西方国家，冠心病和房颤都是致残、致死率位居前列的两大心血管疾病，二者在发展和转归上互为恶化，其并存将导致死亡风险加倍。大量的临床试验证据表明，冠心病依靠抗血小板药物减少心血管事件，房颤则依靠口服抗凝药物降低脑卒中等血栓栓塞事件。冠心病合并房颤的抗凝治疗难点在于这两类药物不能完全替代，而联用抗血小板和抗凝药物又面临着出血增加的风险。如何在取得最大获益的同时将出血风险降至最低，这是制定冠心病合并房颤抗凝治疗方案的关键。12020/11/30风险评估（ESC房颤指南）非瓣膜病房颤的血栓栓塞风险评估

CHA2DS2-VASc出血风险评估

HAS-BLED22020/11/30血栓栓塞风险评估CHA2DS2-VASc

(a)Riskfactorsforstrokeandthrombo-embolisminnon-valvularAF‘Major’riskfactors‘Clinicallyrelevantnon-major’riskfactorsHeartfailureormoderatetosevereLVsystolicdysfunctionHypertensionAge>75yearsDiabetesmellitusPreviousstroke,TIA,orsystemicembolismVasculardiseaseaAge65–74yearsFemalesex(b)Riskfactor-basedapproachexpressedasapointbasedscoringsystem,withtheacronymCHA2DS2-VASc(Note:maximumscoreis9sinceagemaycontribute0,1,or2points)32020/11/30血栓栓塞风险评估CHA2DS2-VASc

RiskfactorsScorsCongestiveheartfailure/LVdysfunction1Hypertension1Age>752Diabetesmellitus1Stroke/TIA/thrombo-embolism2Vasculardiseasea1Age65–741Sexcategory(i.e.femalesex)1Maximumscore942020/11/30血栓栓塞风险评估CHA2DS2-VASc

RiskcategoryCHA2DS2-VAScscoreRecommendedantithrombotictherapyOne‘major’riskfactoror>2‘clinicallyrelevantnon-major’riskfactors>2OACOne‘clinicallyrelevantnon-major’riskfactor1EitherOACoraspirin75–325mgdaily.Preferred:OACratherthanaspirinNoriskfactors0Eitheraspirin75–325mgdailyornoantithrombotictherapy.Preferred:noantithrombotictherapyratherthanaspirin.52020/11/30出血风险评估HAS-BLED

LetterClinicalcharacteristicaPointsawardedHHypertension1AAbnormalrenalandliverfunction(1pointeach)1or2SStroke1BBleeding1LLabileINRs1EElderly(e.g.age>65years1DDrugsoralcohol(1pointeach)1or2Maximum9points62020/11/30冠心病合并房颤抗凝方案选择稳定冠心病急性冠脉综合征经皮冠状脉介入治疗围手术期冠脉旁路移植围手术期冠心病伴心衰72020/11/30稳定冠心病药物保守治疗者栓塞风险治疗方案选择高危VKA单药治疗，不建议加用阿司匹林INR2.0-3.0阿司匹林（75-150mg）+氯吡格雷75mg低危或中危伴出血风险阿司匹林（75-150mg）/氯吡格雷75mg82020/11/30稳定冠心病拟择期行PCI者高危避免DES，尽可能选择BMSBMSVKA+阿司匹林+氯吡格雷4周出血风险高者2-4周加用PPI后VKA单药终生INR2.0-3.0DES雷帕霉素三联3个月2.0-2.5紫杉醇三联6个月2.0-2.5后VKA+阿司匹林/波立维至术后12个月后VKA单药终生抗凝低中危低危者，无需VKA治疗，择期PCI依支架术常规抗凝方案VKA抗凝任何阶段均需密切监测INR及出血倾向92020/11/30急性冠脉综合征药物保守治疗

三联3-6个月出血风险低者进一步延长时间加用PPI

后VKA+阿司匹林/波立维至12个月后VKA终生102020/11/30急性冠脉综合征服用抗凝剂量华法林的NSTEMI拟行PCI者围手术期首选华法林持续抗凝方案首选桡动脉途径首选BMS尽量避免DES术后建议三联抗凝6个月，出血风险极低者尽量延长三联抗凝疗程，出血风险高者一个月，不可使用DES

后以VKA+阿司匹林/氯吡格雷至术后12个月后VKA单药抗凝终生（）112020/11/30急性冠脉综合征服用抗凝剂量华法林的STEMI拟行PCI者术前常规负荷量阿司匹林+氯吡格雷首选桡动脉途径术中普通肝素减量（APTT250-300S）冠脉血栓负荷重者首选血栓抽吸，其次考虑连用GPIs避免DES首选BMS术后同NSTEMI,但出血风险很高者，术后酌情缩短三联抗凝疗程（BMS2-4周，DES3-6周），后转为口服抗凝药物单一抗凝。低危者，无需口服抗凝药物，遵从ACS常规抗凝。122020/11/30经皮冠状动脉介入治疗围手术期血栓栓塞风险低危者完全依照PCI围手术期抗凝方案长期口服抗凝药物的房颤患者

血栓栓塞风险高危者，口服抗凝药物暂停期间，可采用普通肝素或低分子肝素“桥连治疗”。另一推荐的是“口服抗凝药物持续抗凝方案”，血栓时间率及出血发生概率均低于肝素桥连治疗。132020/11/30142020/11/30152020/11/30冠状动脉旁路移植术围手术期服用口服抗凝药物的房颤患者若需要CABG，建议术前普通肝素及低分子肝素桥连治疗。术前停用抗凝药物最佳时机目前研究较少，建议CABG前听华法林至少7天，氯吡格雷5天，阿司匹林依血栓及出血风险而定。紧