急性冠脉综合征抗栓治疗

急性冠脉综合征(ACS)

ST段抬高-ACS非ST段抬高-ACS

(STE-ACS)(NSTE-ACS)

ST段抬高-MI

非ST段抬高-MI不稳定心绞痛

(STE-MI)(NSTE-MI)(UA)ACS:充分用好

已证实的有效手段再灌注策略

--溶栓治疗

--急诊PCI抗凝治疗–UFH--LMWHs

–磺达肝癸钠–比伐卢定抗血小板治疗–阿司匹林

–氯吡(普拉)格雷–Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂抗缺血

-

阻滞剂-硝酸酯类-CCB一.再灌注治疗发病<12h,STEMI(IA)发病12~24h,仍有症状/缺血证据(IIaB)无症状、稳定的AMI不推荐急诊PCI(IIIB)只干预罪犯血管vs完全血运重建有争议强调:首诊-干预(FMC-D):直接PCI<90min,转运PCI<120min;如>120min,则在30min内溶栓1.直接PCI有PCI条件

2013`ACCF/AHASTEMI指南:急诊PCIPRAMI研究，NEngl在线2013`ACCF/AHASTEMI指南

2.先溶栓后转运PCI重新提出

STREAM试验2013`ACC会议15国1915例STEMI不能急诊PCI,需转运

先溶栓后转运未溶栓转运

造影有正常血流58%21%

完全闭塞16%59%

根据造影结果,再决定血运重建PCI

30d主要终点12.4%

14.3%2/3避免急诊PCIArmstrongPW,NEnglJM,3013,5Marinline3.

溶栓治疗不能PCI;又不能转运

STEMI溶栓指征:

①发病3h内溶栓,疗效与直接PCI相当②发病3~12h,

疗效不如PCI,

但仍获益③发病12~24h,

有持续/间断缺血症状和持续ST抬高,溶栓仍有效

2010《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》非特异性纤溶酶原激活剂:链激酶:150万U+100mI生理盐水,60min静滴尿激酶:150万U+100mI生理盐水,30min静滴溶栓后12h,开始LMWHIH,至出院或8d

特异性纤溶酶原激活剂:

人重组组织型纤溶酶原激活剂(r-tPA):

先静注15mg;mg/kg在30min静滴(不超50mg);mg/kg于60min静滴(不超35mg)

溶栓前静注UFH60U/kg(最大4000U),继之12U/kg/h(最大1000U/h)静滴,至少48h;以后LMWHIH,至出院或最多8d尿激酶/链激酶为非选择性溶栓剂:

对全身凝血系统影响大,溶栓期间不需充分抗凝,溶栓后12h开始肝素抗凝

r-tPA/普佑克为选择性溶栓剂:仅作用血栓内的纤维蛋白,溶栓同时需肝素抗凝溶栓结束后肝素用法:不同其他相关问题:①STEMI溶栓/未溶栓:何时PCI有争议发病≥12h/无症状/无缺血,择期PCI(2~4周)持续反复缺血/不稳定,仍可12~24h内PCI②UA/NSTEMI:何时PCI有争议急诊/择期PCI结果相同;个体取决于危险分层③UA/NSTEMI:仍不溶栓,溶栓有害无益二.抗凝治疗抗栓药物作用靶点及研究进展抗凝药物抗血小板药物

组织因子胶原磺达肝癸钠

阿司匹林血浆凝血瀑布二磷酸腺苷血栓素A2氯吡格雷凝血酶原普拉格雷

GPⅡb/Ⅲa替卡格雷LMWHs

抗凝血酶ⅢXa因子受体GPⅡb/Ⅲa

凝血酶

血小板聚集

受体拮抗剂比伐卢定纤维蛋白原纤维蛋白

血栓

阿哌沙班利伐沙班达比加群所有ACS:均应双抗血小板+抗凝(I-A)抗凝推荐:

2014`ACC/AHA指南:

①依诺肝素(I-A)②或磺达肝癸钠(I-B)③没有依诺肝素/磺达肝癸钠,则给

UFH或其他LWMH(I-C)抗凝推荐:2014`ACC/AHA指南:接受PCI:静脉UFH(I-C)或比伐卢定(I-B)用依诺肝素已8~12h,PCI前再给(I-B)用磺达肝癸钠,PCI前静脉UFH85IU/kg(I-B)无论是否PCI:均应立即抗凝+双抗血小板(I-C)，AHA/ACCNSTE-ACS指南更新

1.PCI后:

抗凝应立即或24h内停用(I-C)2.未行PCI:抗凝最多8天或至出院(I-A)3.CABG:

①继续用UFH(I-B);②术前12~24h停依诺肝素,术前24h停磺达肝癸钠,术前3h停比伐卢定(I-B)，AHA/ACCNSTE-ACS指南更新

抗凝推荐:

2014`ACC/AHA指南普通肝素被废弃吗否!UFH能被鱼精蛋白完全中和,体外循环仍常用不经肾排泄，用于肾衰，优于LMWHUFH抑制接触激活途径:LMWH作用有限,磺达肝癸钠无此作用;防止导管尖/支架/滤器血栓,UFH最优UFH静注迅速起抗凝作用,紧急抗凝时必需用UFH充分说明:体外循环时,用UFH心导管术时,不用磺达肝葵钠XIaIXaVIIa-ⅢIIa纤维蛋白原纤维蛋白(血栓)XaVIIIaVa

接触激活途径组织因子激活途径PCI术中抗凝剂选择:UFHXIIaXIIa仅在有异物才作用LMWH磺达肝癸钠UFHUFHUFHUFHLMWH三.抗血小板治疗抗栓药物作用靶点及研究进展抗凝药物抗血小板药物

组织因子胶原磺达肝癸钠

阿司匹林血浆凝血瀑布二磷酸腺苷血栓素A2氯吡格雷凝血酶原普拉格雷

GPⅡb/Ⅲa替卡格雷LMWHs抗凝血酶Ⅲ

Xa因子受体

GPⅡb/Ⅲa

凝血酶

血小板聚集

受体拮抗剂比伐卢定纤维蛋白原纤维蛋白

血栓

阿哌沙班利伐沙班达比加群1.阿司匹林:急性心肌梗死,无禁忌,均应立即服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶性阿司匹林

0.3(I/B),

继以/d长期维持(I/A)2.噻吩吡啶类(P2Y12抑制剂)

氯吡格雷:

前体药/受CPY多态性影响无论是否溶栓/PCI,均应负荷300mg(I-B);然后75mg/d(I-A)置入支架,75mg/d至少1年(I-B)未置支架,75mg/d至少1月(IIa-C)DAPT时间:有争议噻吩吡啶类(P2Y12抑制剂)

普拉格雷:前体药/但不受CYP219影响

更高的活性转化率和更高的生物利用度起效快/更强,减少事件优于氯吡格雷

2012`ESC;2011`ACCF/AHA批准用于ACS吸烟、PPI不影响疗效负荷60mg,10mg/d(>75岁5mg/d)TRITON-TIMI38研究;TRILOGY-ACS研究;GENERATION研究;PARADOX研究;DOSAPI研究噻吩吡啶类(P2Y12抑制剂)

替格瑞洛:

非前体药/直接而可逆地抑制作用起效快、变异小、停药恢复快和氯吡格雷比,显著↓死亡/MI/卒中,

不增加大出血负荷180mg,维持90mgbidPLATO研究3.GPIIb/IlIa受体拮抗剂:不常规推荐,用于血栓负荷重或氯吡格雷未给适当负荷量者,可能获益AMI急诊PCI:

冠脉内给药优于静脉复杂病变、长支架、小血管支架,PCI后g/kg/min持续静滴24~48h

抗栓要点:

2015`ESCS指南:阿司匹林0.3g,长期维持75~100mg

(Ⅰ-A)

加用P2Y12抑制剂12个月(Ⅰ-A)

替格瑞洛负荷180mg,90mgbid

(Ⅰ-B)普拉格雷负荷60mg,10mgqd(Ⅰ-B)不能服普拉格雷及替格瑞洛,推荐氯吡格雷

300~600mg负荷,75mgqd(Ⅰ-B)出血风险高,支架后P2Y12抑制剂3~6个月(Ⅱa-A)GPⅡa/Ⅲb抑制剂,仅PCI中急救或血栓并发症用

2015欧洲心脏病学会年会（ESC2015）专题报道

抗血小板:

注意事项PCI负荷量:氯吡格雷服后2h起作用,3~7d达稳态,75mg/d服5d以上,PCI前不需顿服;术前6h:

负荷300mg;术前2h:负荷600mg外科手术前:

氯比格雷/替卡格雷停5d,普拉格雷停7d,GPIIb/IlIa至少停2~4hCABG手术:阿司匹林可用至术前双抗血小板:出血问题消化道出血占50%高危人+PPI:

西咪替丁影响CYP219,

不宜用;ESC