DSM-5与中西医临床策略

DSM-5与精神科中西医策略作者：舍得者云南省精神卫生中心中西医结合科云南省精神卫生中心中西医结合科主任，副主任医师。一个从中医阵容里逃出来的精神科医生，又溜回去重新学习和认识中西医结合。一个单凭CBT就可以当饭吃的心理狗，创立了具有中西医结合特色的新型CBT-太极心身疗法。美式精神医学与认知行为心理学的基础上，强调精准优化中医、针灸、气功等技术的取舍与整合。罗诚@真诚的朋友关于中西医结合的思维理想主义认为：医学是黑箱科学，过程模糊，结局高效即可，所以个人经验的艺术。乐观主义：1+1≥2或＞1悲观戏谑：西医治标，中医治本，中西结合，治成标本（1+1≤1）人，从，众，群凡事结合，都有主次。诊疗以诊为靶主，以治为径。实证主义认为：目标越精准效率越高，方法则可以飞机大炮大刀匕首，强调流程清单清晰，接纳无实证研究的1+1=？！。精神心理科临床共识实证主义为基础，可以叠加人文化的理想主义。目标精准，可以接纳模糊。路径清晰，可以接纳多样。力求高效，可以接纳不足。DSM下的精神医学力求精准、清晰、高效中西医结合可以将科学冷峻变得温情脉脉精神障碍分类标准CCMD系统ICD系统（国际多样化文化背景下整合）DSM系统（力求科学证据支持和逻辑共识下的理性回归）·

其他系统DSM-52013年5月美国精神病学会(AmericanPsychiatricAssociation,APA)推出了美国精神疾病分类与诊断标准的最新版本--DSM-5。它是现有的精神疾病分类与诊断

标准DSM-4的升级版。为了能进一步改进

精神疾病的诊断、治疗，科研和在所有临床工作者中产生一种共同语言，DSM-5对所

有精神疾病进行了重新定义和分类，并制订了精确和具体的诊断标准。它采纳、吸取了数百位国际一流水准的精神心理疾病教授、精神科医生、心理学博士等各界专家的意见和建议，因而极具科学参考价值。DSM-5概述内容（共22章）前20章按个体的成长过程和病因的相似性来组织顺序后2章√药物所致的运动障碍及其他不良反应√可能成为临床关注焦点的其他状况DSM-5分类神经发育障碍精神分裂症谱系及其他精神病性障碍双相及相关障碍抑郁障碍焦虑障碍强迫及相关障碍创伤及应激相关障碍分离障碍躯体症状及相关障碍喂食及进食障碍11.

排泄障碍11.

睡眠－觉醒障碍11.

性功能失调11.

性别烦躁11.

破坏性、冲动控制及品行障碍11.

物质相关及成瘾障碍11.

神经认知障碍11.

人格障碍11.

性欲倒错障碍11.

其他精神障碍第一章神经发育障碍智力障碍智力障碍（智力发育障碍）全面发育迟缓未特定的智力障碍（智力发育障碍）交流障碍语言障碍语音障碍童年发生的言语流畅障碍（口吃）社交（语用）交流障碍未特定的交流障碍孤独症（自闭症）谱系障碍注意缺陷/多动障碍特定学习障碍运动障碍发育性协调障碍刻板运动障碍抽动障碍抽动秽语综合征持续性（慢性）运动或发声抽动障碍暂时性抽动障碍其他特定的抽动障碍未特定的抽动障碍其他特定的神经发育障碍未特定的神经发育障碍孤独症（自闭症）谱系障碍一、核心特征第一，3岁之前，在许多场所中，与人交往和互动持续出现问题。第二，个体有一套固定的、自己感兴趣的事情，或重复的行为或动作。第三，这些症状引起有临床意义的痛苦或功能损害。二、治疗第一，行为分析。第二，提供结构性的环境。第三，药物治疗：使用药物治疗一些伴发症状，例如，癫痫发作、冲动行为。注意缺陷/多动障碍一、核心特征第一，通常于12岁之前起病，症状持续至少6个月，特征性地表现为以下两组症状：注意缺陷：儿童存在下述症状中的6个，17岁以上的青少年和成人存在此组症状中的5个，则为注意缺陷。无法密切关注细节；难以维持注意力；当别人对其讲话时，显得心不在焉；经常不遵从指示导致无法完成任务；难以组织任务和活动；回避或厌恶需要精神上持续努力的任务；经常丢失物品；容易被外界的刺激分神；经常在日常生活中忘记事情。注意缺陷/多动障碍多动和冲动：儿童存在下述症状中的6个，17岁以上的青少年和成人存在此组症状中的5个，则为多动-冲动。手脚动个不停或扭动；经常在需要坐好时离开座位；经常在不恰当的场合来回跑动；无法安静地从事休闲活动；经常看似“忙个不停”；讲话过多；无法按顺序交谈或接别人的话；难以排队等待；经常打断或干扰他人。第二，必须出现在两个以上的场所。第三，这些症状引起有临床意义的痛苦或功能损害。二、治疗第一，行为治疗：大部分患者可通过行为治疗来减少症状。第二，药物治疗：首选兴奋剂（利他林、安非他命）；盐酸托莫西汀。中西医结合策略中医贡献点神经可塑性传统文化背景下的家庭保护理论·

西医关键技术点预防、教育，行为，药物治疗·

针灸、电针的脑激活区域平衡与转移第二章精神分裂症谱系及其他精神病性障碍分裂型（人格）障碍妄想障碍短暂精神病性障碍精神分裂症样障碍精神分裂症分裂情感性障碍物质/药物所致的精神病性障碍由于其他躯体疾病所致的精神病性障碍与其他精神障碍相关的紧张症（紧张症的标注）由于其他躯体疾病所致的紧张症未特定的紧张症其他特定的精神分裂症谱系及其他精神病性障碍未特定的精神分裂症谱系及其他精神病性障碍精神分裂症一、核心特征第一，A组症状：妄想、幻觉、言语紊乱、行为紊乱或紧张症，阴性症状（即情感表达减少和意志减退），存在上述症状中的至少2种，其中1种必须是前3种症状之一，且持续至少一个月。

第二，功能损害：精神分裂症会导致患者一个或多个重要领域的功能受损。第三，病程：持续至少6个月。二、治疗第一，全病程药物治疗：第一代抗精神分裂药物（以氟哌啶醇为代表药物），第二代抗精神分裂药物（以维思通、奥氮平、斯瑞康为代表）。第二，心理咨询：CBT和支持疗法、家庭治疗、社区康复。第三，住院治疗：为患者提供安全的、不会伤害自己和他人的环境，短期的、一过性的，主要用于干预危机。分裂情感性障碍一、核心特征第一，在半数以上的病程中，除了存在精神分裂症诊断标准A的症状以外，还伴有重性抑郁发作或躁狂发作。第二，在没有心境发作（抑郁或躁狂）的情况下，存在持续至少两周的妄想或幻觉，即证明妄想、幻觉并非由于心境发作所致。二、治疗第一，抗精神分裂药物。第二，当患者伴有抑郁发作时（抑郁型），需给予抗抑郁药物治疗；当患者伴有躁狂发作时（双相型），需给予心境稳定剂联合治疗。中西医结合策略·

西医关键技术点全病程治疗（急性、巩固、维持）依从性药物不良反应解决中医贡献点急性期神经受体的过氧化保护去病耻感诊断的文化依从性·

急性期药物协同效果不明机制的“祛痰”“安神”功能传统文化背景下的家庭保护理论针灸、电针的脑激活区域转移紧张症的中医针灸多元化的“求医意愿”中西医结合注意点风险评估全程病患者保护机制不良反应与疗效的平衡家庭参与与家庭过度保护个体社会功能与自助能力的培养认知与接纳症状第三章双相及相关障碍双相I型障碍双相II型障碍环性心境障碍物质/药物所致的双相及相关障碍由于其他躯体疾病所致的双相及相关障碍其他特定的双相及相关障碍未特定的双相及相关障碍双相I型障碍一、核心特征第一，至少有一次躁狂发作，是诊断双相I型障碍的必要条件，无论是否存在抑郁。躁狂发作是指有3项或更多的下述症状，且持续至少7天：自我膨胀；睡觉需求减少，例如，每日睡眠3小时以内；比平时说话速度更快，且难以停止；思维奔逸；注意力非常容易分散；同时做多件事情，但每件都做得不够好；经常从事不计后果的危险行为。第二，引起有临床意义的痛苦或严重的功能损害。双相I型障碍二、治疗第一，药物治疗：首选心境稳定剂，包括锂盐、抗癫痫药物（如，丙戊酸钠、卡马西平、拉莫三嗪）。第二，心理咨询：首选CBT，但躁狂发作期间不宜进行心理咨询。第三，ECT：通常每周2-3次，一般以6-12次作为一个疗程。第四，录像：在得到患者授权的情况下，在躁狂发作期间给患者录像，留待需要时让患者观看，这种方式可以帮助患者一定程度地提高内省力，增强患者对治疗的配合度。但是，患者的录像资料必须严格保密，以保护隐私。双相II型障碍一、核心特征至少有一次轻躁狂发作和一次重性抑郁障碍。轻躁狂发作的症状表现与躁狂发作相同，但持续至少

4天，且程度相对较轻，对功能有一定程度的损害但不像躁狂那样严重。轻躁狂一般不需要住院治疗，患者也很少主动求医。重性抑郁发作是指持续至少两周，有5项或更多的下述症状，其中1项是1.抑郁心境或2.兴趣丧失体重减轻或增加；失眠或睡眠过多；精神运动性激越或迟滞；精力不足；无价值感；注意力不能集中；自杀观点。二、治疗参见双相I型障碍的治疗。此外，由于患者有重性抑郁发作，需要增加抗抑郁治疗。环性心境障碍一、核心特征第一，在至少两年（儿童和青少年为至少1年）的大部分时间内，上限达不到躁狂的程度，下限达不到重性抑郁的程度。第二，个体不能连续2个月没有症状。二、治疗参见双相I型障碍和双相II障碍的治疗。此外，药物治疗的起效以及症状稳定较慢，通常需要3-4个月。中西医结合策略·

西医关键技术点全病程治疗（急性、巩固、维持）依从性药物不良反应解决中医贡献点急性期神经受体的过氧化保护去病耻感诊断的文化依从性·

急性期药物协同效果不明机制的“降火”“滋阴”“养心”功能传统文化背景下的家庭保护理论精力释放与无条件接纳膨胀感多元化的“求医意愿”第四章抑郁障碍破坏性心境失调障碍重性抑郁障碍持续性抑郁障碍（恶劣心境）经前期烦躁障碍物质/药物所致的抑郁障碍由于其他躯体疾病所致的抑郁障碍其他特定的抑郁障碍未特定的抑郁障碍破坏性心境失调障碍一、核心特征第一，频繁地发脾气。第二，慢性、持续性的易激惹。第三，症状持续至少一年，且不能连续3个月没有症状。第四，脾气报复与其发育阶段不一致。第五，首次诊断不适用于发育年龄6岁以下和18岁以上的儿童。二、治疗第一，药物治疗：首选SSRIs，而不是情绪稳定剂。第二，辅以个体咨询和家庭咨询。重性抑郁障碍一、核心特征第一，在两周内，出现下述9种症状中的至少5个，其中1种症状必须是1.抑郁心境或2.兴趣丧失：

3.体重减轻或增加；失眠或睡眠过多；精神运动性激越或迟滞；精力不足；无价值感；注意力难以集中；自杀想法或企图。第二，引起有临床意义的痛苦或严重的功能损害。重性抑郁障碍二、治疗第一，药物治疗：选择性五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），代表药物有百忧解、左乐复；选择性五羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs），代表药物有文拉法辛、度洛西汀；多巴胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂，代表药物有安非他酮。第二，心理咨询：首选CBT；团体治疗。第三，ECT：当药物和心理咨询效果不理想时，可使用ECT。持续性抑郁障碍一、核心特征第一，在两年（儿童和青少年则为一年）内的多数日子里出现抑郁心境。第二，存在抑郁心境期间有下述6种症状中的至少2种：

1.食欲不振或过度进食；失眠或睡眠过多；缺乏精力；低自尊；注意力难以集中；无望感。二、治疗参见重性抑郁障碍的治疗。此外，CBT对于持续性抑郁障碍的治疗效果较好。经前期烦躁障碍一、核心特征在月经周期的经前期反复出现心境不稳、易激惹、烦躁不安和焦虑症状。这些症状有明显的规律性，通常在月经来潮前后达到顶峰，在月经来潮后数天内缓解，在月经来潮1周后消失。二、治疗第一，药物治疗：首选SSRIs。第二，心理咨询：主要目的是通过心理咨询帮助经前期烦躁障碍的患者应对压力，从而减轻症状。三、经前期烦躁障碍与经前期综合症第一，经前期综合征（PMS）导致患者感到不方便、不舒服，但不影响个体的日常功能。第二，经前期烦躁障碍，属于精神障碍，必须引起有临床意义的痛苦或功能损害。中西医结合策略·

西医关键技术点中医贡献点急性期神经受体的过氧化保护针灸都脑功能的部分性激活与放松功能急性期药物协同效果不明机制的“疏肝”“降火滋阴

”“理血温阳”功能传统文化背景下的家庭支持理论气功与正念多元化的“求医意愿”第五章焦虑障碍分离焦虑障碍选择性缄默症特定恐怖症社交焦虑障碍惊恐障碍场所恐惧症广泛性焦虑障碍物质/药物所致的焦虑障碍由于其他躯体疾病所致的焦虑障碍其他特定的焦虑障碍未特定的焦虑障碍社交焦虑障碍一、核心特征第一，非常害怕社交环境，例如，在公共场合发言。

第二，害怕自己的言行使得别人对自己产生负性评价。第三，这种担心超出了正常的范围。第四，这种害怕、焦虑持续至少6个月。第五，此障碍引起有临床意义的痛苦或功能损害。二、治疗第一，心理咨询：首选CBT。第二，药物治疗：选择性五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），代表药物有百忧解、左乐复；选择性五羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs），代表药物有文拉法辛、度洛西汀；可短期（不超过6个月）使用苯二氮卓类药物，代表药物有劳拉西泮、安定。第三，ECT、经颅磁刺激等方法。惊恐障碍一、核心特征第一，反复出现不可预期的惊恐发作，发作期间出现以下13种症状中的至少4种。第二，一次惊恐发作之后，总是担心再次发作，持续一个月以上。第三，此障碍引起有临床意义的痛苦或功能损害。

1.心悸；出汗；浑身震颤；窒息感；哽噎感；胸部不适或疼痛；腹部不适；头昏；发冷或发热；麻木或针刺感；现实解体；感到失去控制；濒死感。二、治疗参见社交焦虑障碍的治疗。场所恐怖症一、核心特征第一，患病率约1.7%，对以下情况中至少两种感到显著的恐惧或焦虑：乘坐公共交通工具；处于开放的空间；处于密闭的空间；排队或处于人群中；独自离家或离开亲密的人。第二，病程：至少持续6个月。第三，这类担心超出了正常的范围。第四，此障碍引起有临床意义的痛苦或功能损害。二、治疗参见社交焦虑障碍的治疗。广泛性焦虑障碍一、核心特征第一，病程：至少6个月。第二，出现以下6种症状中的至少3种，儿童仅需1种：坐立不安；易疲劳；注意力难以集中；易激惹；肌肉紧张；睡眠障碍。第三，引起有临床意义的痛苦或功能损害。二、治疗参见社交焦虑障碍的治疗。中西医结合策略·

西医关键技术点中医贡献点针灸与推拿放松、暗示、支持功能针灸都脑功能的部分性激活与平衡急性期药物协同效果不明机制的“疏肝”“降火滋阴

”“理血温阳”功能气功与正念多元化的“求医意愿”第六章强迫及相关障碍强迫症躯体变形障碍囤积障碍拔毛障碍抓痕（皮肤搔抓）障碍物质/药物所致的强迫及相关障碍由其他躯体疾病所致的强迫及相关障碍其他特定的强迫及相关障碍未特定的强迫及相关障碍强迫症一、核心特征第一，存在强迫思维或强迫行为，或两者兼有。第二，强迫思维或强迫行为是耗时的。二、治疗第一，心理咨询：CBT对于轻度和中度强迫症的治疗效果较好。第二，药物治疗：选择性五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）治疗，代表药物有百忧解、左乐复。躯体变形障碍一、核心特征第一，患者沉湎于自己感受到的外貌缺陷，类似于一种强迫思维。第二，患者夸大了这些缺陷并不断出现重复行为，类似于一种强迫行为，例如，照镜子、过度修饰等。二、治疗第一，心理咨询：首选CBT。第二，药物治疗：过去由于将此障碍误解为与妄想有关，因此使用抗精神分裂药物进行治疗，但治疗效果不佳。现在则从病因学的角度，首选选择性五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）治疗，代表药物有百忧解、左乐复，大部分患者症状得以缓解。囤积障碍一、核心特征第一，与收藏不同，持续收集或难以丢弃没有实际价值的物品。第二，持续感觉到这些囤积的物品将来可能有用。第三，囤积的物品占据了生活空间，导致存在安全和健康隐患。二、治疗第一，心理咨询：针对患者囤积物品的强迫思维进行认知调整。第二，药物治疗：可使用选择性五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）治疗，代表药物有百忧解、左乐复。第三，社会支持：请亲友或家政服务人员帮助患者整理物品、妥善保管，防止引起火灾或危害患者的健康。第七章创伤及应激相关障碍反应性依恋障碍脱抑制社会参与障碍创伤后应激障碍急性应激障碍适应障碍其他特定的创伤及应激相关障碍未特定的创伤及应激相关障碍创伤后应激障碍一、核心特征第一，直接经历或亲眼目睹创伤性事件，这些事件威胁到了个体生命的完整性或性侵害。第二，创伤性事件发生后，存在以下至少1种相关的侵入性症状：非自愿的痛苦记忆；反复做与创伤性事件有关的噩梦；分离性反应，如闪回；接触与创伤性事件类似的线索时，产生强烈的心理痛苦或生理反应。第三，频繁、持续地回避与创伤性事件有关的刺激。第四，存在以下至少2种与创伤事件有关的认知和心境方面的负性改变：无法记住创伤性事件的某个重要方面；负性信念和预期；责备自己或他人；负性情绪状态；对重要活动的兴趣减退；与他人疏远或脱离；无法体验到快乐、满足等正性情绪。创伤后应激障碍第五，存在以下至少2种与创伤事件有关的警觉或反应性方面的显著改变：激惹的行为和愤怒；自我毁灭性行为；过度警觉；过度的惊跳反应；注意力难以集中；睡眠障碍。第六，上述症状持续至少1个月。当上述症状反应出现少于3天时，不能诊断为任何疾病；出现3天到一个月，应诊断为急性应激障碍（ASD），其症状表现与PTSD类似。二、治疗第一，药物治疗：选择性五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、哌唑嗪（Prazosin）。第二，心理咨询：延迟暴露疗法、CBT、团体咨询。适应障碍一、核心特征第一，压力源出现的3个月内，表现出情绪反应或行为变化。

第二，这些情绪反应或行为变化超过了压力源所诱发的程度。第三，一旦压力源消失，症状不会持续存在超过随后的6个月。二、治疗第一，药物治疗：抗抑郁药物、抗焦虑药物。第二，心理咨询：整合式短程心理咨询。第八章分离障碍分离性身份障碍分离性遗忘症人格解体/现实解体障碍其他特定的分离障碍

未特定的分离障碍分离性身份障碍一、核心特征第一，存在至少2个以截然不同的人格状态为特征的身份瓦解。

第二，回忆日常事件、个人信息或创伤事件时，存在反复的空隙。第三，引起有临床意义的痛苦，或导致社会、职业或其他重要功能的损害。二、治疗第一，药物治疗：选择性五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）。第二，心理咨询：CBT、生物反馈。分离性遗忘症一、核心特征第一，没有能力回忆起重要的自我经历的信息。第二，引起有临床意义的痛苦，或导致社会、职业或其他重要功能的损害。二、治疗参见分离性身份障碍的治疗。人格解体/现实解体障碍一、核心特征第一，持久或反复发作的人格解体、现实解体或两者兼有。第二，在人格解体或现实解体的体验中，现实检验仍然是完整的。第三，引起有临床意义的痛苦，或导致社会、职业或其他重要功能的损害。二、治疗参见分离性身份障碍的治疗。第九章躯体症状及相关障碍躯体症状障碍疾病焦虑障碍转换障碍影响其他躯体疾病的心理因素做作性障碍其他特定的躯体症状及相关障碍未特定的躯体症状及相关障碍躯体症状障碍一、核心特征第一，存在1个或多个引起痛苦或破坏日常生活的躯体症状。第二，存在与躯体症状的严重程度不相符的持续的想法，或与健康相关的高度的焦虑，或在这些症状或健康方面花费了过多的时间和精力。第三，有症状的状态持续至少6个月。二、治疗第一，药物治疗：抗焦虑药物、抗抑郁药物。第二，心理咨询：CBT、团体治疗。疾病焦虑障碍一、核心特征第一，有担心自己罹患某种严重疾病的先占观念。第二，没有或仅有轻微的躯体症状，或这种先占观念是过度的或不成比例的。第三，对健康状况有明显的焦虑。第三，这种先占观念存在至少6个月。二、治疗参见躯体症状障碍的治疗。转换障碍一、核心特征第一，精神压力表现为1个或多个躯体症状。第二，临床检查无法找到神经疾病或躯体疾病方面的原因来解释躯体症状。第三，这些症状导致有临床意义的痛苦或显著的功能损害或需要医学评估。二、治疗参见躯体症状障碍的治疗。做作性障碍一、核心特征第一，与确定的欺骗有关，假装或诱导出心理或躯体方面的症状。第二，即使没有明显的外部犒赏，这种欺骗行为也是明显的。第三，可分为“对自身的做作性障碍”和“对他人的做作性障碍”。二、治疗参见躯体症状障碍的治疗。第十章喂食及进食障碍异食症反刍障碍回避性/限制性摄食障碍神经性厌食神经性贪食暴食障碍其他特定的喂食或进食障碍未特定的喂食或进食障碍第十一章排泄障碍遗尿症遗粪症其他特定的排泄障碍未特定的排泄障碍第十二章睡眠-觉醒障碍失眠障碍嗜睡障碍发作性睡病与呼吸相关的睡眠障碍阻塞性睡眠呼吸暂停低通气中枢性睡眠呼吸暂停睡眠相关的通气不足昼夜节律睡眠-觉醒障碍睡眠异态非快速眼动睡眠唤醒障碍梦魇障碍快速眼动睡眠行为障碍不安腿综合征物质/药物所致的睡眠障碍其他特定的失眠障碍未特定的失眠障碍其他特定的嗜睡障碍未特定的嗜睡障碍其他特定的睡眠-觉醒障碍未特定的睡眠-觉醒障碍失眠障碍一、核心特征第一，入睡困难或维持睡眠困难或早醒；第二，睡眠障碍引起有临床意义的痛苦或导致重要功能损害；第三，持续性失眠，超过三个月；第四，每周至少3次睡眠困难。二、治疗第一，行为治疗：CBTI（Cognitive

Behavioral

Therapy

for

Insomnia、正念减压疗法、冥想、瑜伽等。第二，药物治疗：Ambien（安必恩或思诺思）。嗜睡障碍一、核心特征第一，每天睡眠超过7小时，仍然感觉困倦；或每晚睡眠超过9.5个小时，白天仍需打盹。第二，嗜睡导致重要功能损害或显著痛苦。第三，嗜睡每周至少出现3晚，持续至少3个月。二、治疗第一，行为治疗：鼓励患者多做刺激性的事情，训练大脑，让大脑兴奋起来。第二，药物治疗：Provigil（莫达非尼）或利他林。梦魇障碍一、核心特征第一，频繁地从噩梦中醒来，通常发生在快速眼动（REM）睡眠阶段。第二，个体能够详细回忆梦境的内容。第三，此障碍引起有临床意义的痛苦。二、治疗参见非快速眼动睡眠唤醒障碍的治疗。第十三章性功能失调延迟射精勃起障碍女性性高潮障碍女性性兴趣/唤起障碍

生殖器-盆腔痛/插入障碍男性性欲低下障碍早泄物质/药物所致的性功能失调其他特定的性功能失调未特定的性功能失调第十四章性别烦躁儿童性别烦躁青少年和成人的性别烦躁其他特定的性别烦躁未特定的性别