医院培训课件：《糖尿病酮症酸中毒》

糖尿病酮症酸中毒

讲座内容定义发病机制诱因临床表现辅助检查治疗原则护理原则健康宣教定义由于体内胰岛素水平绝对或相对不足或升糖激素显著增高引起糖、脂肪和蛋白质代谢严重紊乱，所致血糖及血酮体明显增高及水、电解质平衡失调和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症。严重者常致昏迷及死亡，是糖尿病常见的急性并发症。发病机制糖尿病酮症酸中毒发病的基本环节是由于胰岛素缺乏和胰岛素拮抗剂激素增加，导致糖代谢障碍，血糖不能被正常利用，结果血糖增高；脂肪的动员和分解加速，生成大量的酮体，当酮体生成超过组织的利用和排泄速度时，将发展成酮症以及酮症酸中毒。诱因感染是常见的诱因，以泌尿道和肺部感染最为多见。胰岛素治疗中断或不适当减量。应激状态如心肌梗死、外伤手术，妊娠分娩，精神刺激等。饮食失调或胃肠疾患过多进食高糖高脂肪食物，酗酒，呕吐，高热，腹泻等导致严重脱水。临床表现有多饮、多尿、多食、疲乏和消瘦病史；食欲下降、恶心、呕吐、头疼、意识障碍；呼吸深快且有烂苹果气味；严重者可出现脱水、尿少、皮肤弹性差、脉细速、反应迟钝甚至昏迷；酮症酸中毒接受治疗后，病情继续加重，血压下降，应考虑可能并发成人呼吸窘迫综合症、脑脉动血栓形成或弥散性血管内凝血等。少数病人表现为腹泻，酷似急腹症，易误诊，应予注意。部分病人以糖尿病酮症酸中毒为首发表现。辅助检查血血糖明显增高，多为16.7-33.3mmol/L;血酮体阳性；二氧化碳结合力下降；血PH下降，呈代谢性酸中毒；血钾早期可正常或偏低，少尿时可升高，治疗后如补充钾不足可降低。尿尿糖，尿酮体阳性。治疗原则补液DKA补液的目的是扩容。纠正失水，降低血渗透压，必须建立两条静脉通道，其中必须用一条静脉通道专门输入胰岛素以便于控制剂量。一般先输等渗氯化钠液，开始时补液速度应较快，在2h内输入1000~2000ml补充血容量，改善四周循环和肾功能。第2h至第6h输入1000~2000ml，第一天补充量4000~5000ml，当血糖降至13.9mmol/L左右时，可开始输入5%GS，防止血糖下降太快、太低，以免发生脑水肿。对老年患者及心、肾功能障碍者，补液不可太快，以密切观察。胰岛素治疗DKA应用小剂量胰岛素治疗，可使血糖稳步下降。在病程的第一个24h，均采用持续静滴胰岛素治疗。血糖下降的速度一般以每小时约降低3.9~6.1mmol/L为宜。如2h血糖无明显下降，胰岛素用量可加倍。每小时测血糖1次，依血糖水平随时调整胰岛素剂量。纠正酸中毒轻症者经补液及胰岛素等治疗后，酸中毒可逐渐得到纠正，不必补碱。当血PH低至7.1~7.0时或碳酸氢根低于5mmol/L时才给适量碳酸氢钠。补钾血糖大大升高可引起渗透性利尿，钾随尿排出；呕吐也会使钾丧失；不进食钾得不到补偿更加重了钾的缺乏，所以必须补钾。根据血钾、心电图、尿量等，把握补钾的时间及量，做到见尿补钾，补钾速度不宜超过每小时氯化钾1.5g，切忌静推，不得渗出血管外。抗生素感染常是本症的主要诱因，而酸中毒又常并发感染，即使找不到感染处，只要患者体温升高、白细胞增多，即应予以抗生素治疗。其他对症处理及消除诱因。护理措施确诊酮症酸中毒后，绝对卧床休息，应立即配合抢救治疗快速建立静脉通路，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，纠正酮症症状。遵医嘱运用正规胰岛素。小剂量胰岛素应用时抽吸剂量要正确，以减少低血糖、低血钾、脑水肿的发生。协助处理诱发病和并发症，严密观察生命体征、神志、瞳孔，协助做好血糖的测定和记录。饮食护理禁食，待昏迷缓解后改糖尿病半流质或糖尿病饮食。预防感染必须做好口腔及皮肤护理，保持皮肤清洁，预防褥疮和继发感染，女性患者应保持外阴部的清洁。做好保健指导，使患者或家属掌握有关糖尿病治疗的知识，树立战胜疾病的信心。健康宣教继续糖尿病饮食，禁食高糖食品及高脂肪食品，饮食定时定量，可多吃绿叶蔬菜注意个人卫生，勤洗澡、更换内衣，每日用温水清洗会阴部，如有泌尿生殖系感染征象，及时就医按医嘱继续使用胰岛素治疗，密切监测血糖，严防低血糖的发生预防感冒，注意饮食卫生，平时可进行轻体力活动锻炼，增强体质平时多注意饮水，尤其夏季，不可人为限制饮水量可随身携带糖尿病病人随访卡及糖果，以防止外出时发生意外保持良好情绪，指导家属配合患者调节情绪，防止精神刺激及情绪剧烈波动按医嘱每1~2周复诊一次，不可自行停药或减量如感身体不适，及时就医并出示糖尿病随访卡，不可随便用药，以免延误病情。胰岛素的保存胰岛素应避免高温和日光直晒。未开启的胰岛素应保存在2-8℃的冰箱中。切记不要把胰岛素放在冰箱的冷冻层，结冰的胰岛素不能使用，只能放在冷藏室内。开启的胰岛素请不要在冰箱内保存，放在阴凉处