孙兴珍化脓性脑膜炎备课

化脓性脑膜炎PurulentMeningitis儿科孙兴珍2020/12/191

目的与要求

（PurposeandRequirements）了解病因与流行病学熟悉病理与发病机制掌握临床表现、并发症、实验室检查掌握诊断与治疗熟悉脑脊液特点、与其它脑膜炎的区别2020/12/192

重点难点

（keypoint）

（Difficultpoint）

Keypoint临床表现、主要并发症脑脊液特点、与其他脑膜炎的脑脊液区别治疗原则Difficultpoint

颅内常见感染性疾病的脑脊液改变特点

2020/12/193概述Summary病因：化脓性细菌感染部位：CNS，主要累及脑膜年龄：小儿时期常见，以婴幼儿居多，５岁内占90%以上。临床特征：急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征及脑脊液脓性改变病死率(5～15%)神经系统后遗症(1/3)仍然较多定性：细菌性、感染性疾病定位：中枢神经系统，以脑膜为主2020/12/194病因

(etiology)

年龄特点病原菌分布（Agecharacteristics）(Pathogenicbacteriadistribution)

G¯杆菌、金葡菌、βˉ溶血性链球菌多见

新生儿期：以大肠杆菌第一位

流感嗜血杆菌、肺炎链球菌为主

3岁后金葡菌有增多

脑膜炎双球菌、肺炎链球菌为主

＜2月2月－儿童期＞12岁2020/12/195流行病学(epidemiology)

年龄：任何年龄均可发病（90%为5岁以下儿童）传播途径：主要经呼吸道分泌物或飞沫传染病原菌与好发季节冬春—肺炎链球菌春—脑膜炎球菌秋—流感嗜血杆菌（多集中在2个月至2岁儿童）

夏—金黄色葡萄球菌2020/12/196

蛛网膜、软脑膜和表层脑组织为主的炎症:广泛性血管充血、大量中性粒细胞浸润和纤维蛋白渗出弥漫性血管源性和细胞毒性脑水肿早期或轻型病例，大脑顶部表面，渐大脑基底部和脊髓表面重者血管壁坏死和灶性出血，或闭塞性小血管炎致脑梗死

病理（Pathology）2020/12/197

病理（Pathology）

大体图脑膜炎球菌脑梗死2020/12/198发病机制（pathogenesis

）入侵途径血行播散：即菌血症所致，最常见邻近组织器官感染扩散直接通道侵入：与颅腔存在直接通道，细菌直接进入蛛网膜下腔。2020/12/199发病机制（pathogenesis

）细菌脑脊液释放出致炎因子血管壁破坏内皮细胞的联接血脑屏障渗透性白细胞和血浆蛋白脑脊液蛛网膜下腔炎症反应脑水肿、颅内压增高、脑缺血、脑梗死脑损伤释放蛋白溶解酶白细胞黏附2020/12/1910临床表现

(ClinicalManifestation)

*keyPoint2020/12/1911临床表现(ClinicalManifestation)感染中毒及急性脑功能障碍症状颅内压增高表现脑膜刺激征典型临床表现2020/12/1912感染中毒及急性脑功能障碍症状发热瘀斑、瘀点和休克：常见于脑膜炎双球菌感染神经与精神症状：烦躁不安和进行性加重的意识障碍，从精神萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷到深昏迷。惊厥：约30%的患儿有反复的全身或局限性惊厥发作临床表现

(ClinicalManifestation)

2020/12/1913颅内压增高表现——三大主症

头痛headache（最常见）呕吐vomiting（喷射性）视神经乳头水肿Papilledema

合并脑疝时呼吸不规则、突然意识障碍加重或瞳孔不等大。

临床表现(ClinicalManifestation)2020/12/1914脑膜刺激征(meningealirritationsign)——三大征颈项强直stiffneck

（最常见）Kernig’ssignBrudzinski’ssign

临床表现(ClinicalManifestation)2020/12/1915小婴儿不典型体温可高可低，甚至体温不升颅内压增高表现不明显:前囟饱满与张力增高、头围增大等惊厥可不典型脑膜刺激征不典型临床表现(ClinicalManifestation)2020/12/1916实验室检查(laboratoryexamination)（一）外周血象（二）脑脊液检查（三）细菌学检查（四）血清降钙素原（五）神经影像学2020/12/1917实验室检查(laboratoryexamination)（一）外周血象：白细胞总数多增高：20×109/L~40×109/L中性粒细胞为主感染严重时或不规则治疗者，白细胞总数有时反而减少。2020/12/1918（二）脑脊液(cerebrospinalfluid)常规检查：

*keyPoint

压力：增高外观:混浊似米汤样细胞：WBC显著增高：＞1000×106/L，一般以中性粒细胞为主蛋白：增高（常＞1000mg/L）糖：显著降低（常＜1.1mmol/L）氯化物：降低实验室检查(laboratoryexamination)2020/12/1919（三）细菌学检查：

CSF涂片镜检

CSF致病菌特异性抗原皮肤瘀点涂片镜检脑脊液培养

血培养必须做

实验室检查(laboratoryexamination)2020/12/1920

病原菌（Bacteria）

脑膜炎球菌——球状的革兰氏阴性菌2020/12/1921

病原菌（Bacteria）肺炎球菌——球状的革兰氏阳性菌革兰氏染色荚膜2020/12/1922

流感嗜血杆菌——革兰氏阴性杆菌

病原菌（Bacteria）2020/12/1923（四）血清降钙素原：>0.5ng/ml提示细菌感染（五）神经影像学：头颅ＭＲＩ较ＣＴ更能清晰地反映脑实质病变，在病程中重复检查能发现并发症并指导干预措施的实施。必要时增强显影检查脑膜强化等炎症改变

实验室检查(laboratoryexamination)2020/12/1924并发症(Complication)硬脑膜下积液Subduraleffusion

脑室管膜炎Ependymitis

抗利尿激素异常分泌综合症

Antidiuretichormonesecretionsyndrome

脑积水hydrocephalus各种神经功能障碍Variousneurologicaldisorders

*keyPoint2020/12/19251.1岁内婴儿较多见2.约30%~60%的PM并发，加无症状者发病可高达80%3.好转——恶化：有效治疗48~72h后CSF有好转，但体温不退或体温下降后再升高；一般情况好转后又出现神经系统症状，首先应怀疑本症的可能性4.头颅透光检查和CT扫描可协助诊断；硬膜下穿剌可直接确诊，穿剌液＞2ml，蛋白定量＞0.4g/L可确诊为硬膜下积液，积液涂片找细菌同时送细菌培养。并发症(complication)

---硬脑膜下积液

Subduraleffusion

2020/12/1926头颅CT并发症---硬脑膜下积液2020/12/1927颅骨透照试验

正常透照硬脑膜下积液透照并发症---硬脑膜下积液2020/12/1928可能发生机理：①脑膜炎症时，血管通透性↑血浆成份渗出硬膜下腔②脑膜及脑的表层小静脉（尤其桥静脉）炎性栓塞渗出和出血局部渗透压↑水分进入硬膜下腔形成硬膜下积液并发症---硬脑膜下积液2020/12/1929主要发生在治疗被延误的婴儿是造成严重后遗症的重要原因病情危重，治疗困难，病死率和致残率高临床表现：患儿在有效抗生素治疗下发热不退、惊厥、意识障碍不改善进行性颈强直甚至角弓反张脑脊液始终无法正常化CT见脑室扩大时。确诊依赖侧脑室穿剌，穿剌液检查：菌检阳性与腰穿液结果一致脑室液WBC≥50×106/L、糖＜1.6mmol/L、或蛋白＞0.4g/L并发症---脑室管膜炎

ependymitis

2020/12/1930

炎症---剌激神经垂体---致抗利尿激素过量分泌----引起低钠血症和血浆低渗透压----脑水肿加剧----惊厥和意识障碍加重-----或直接因低钠血症引起惊厥发作并发症---抗利尿激素异常分泌综合症

Antidiuretichormonesecretionsyndrome

2020/12/1931并发症---脑积水hydrocephalus

非交通性脑积水（梗阻性脑积水）：炎症渗出物粘连堵塞脑室内流出通道，如导水管、第Ⅳ脑室孔或正中孔等狭窄处，引起的脑积水。交通性脑积水：因炎症破坏蛛网膜颗粒，或颅内静脉窦栓塞至脑积液重吸收障碍。2020/12/1932并发症---脑积水hydrocephalus

症状：烦躁不安，嗜睡，呕吐，惊厥发作体征：头颅进行性增大，颅缝分离，前囟扩大饱满、头颅破壶音和头皮静脉扩张。疾病晚期：持续的颅内高压使大脑皮质退行性萎缩，患儿出现进行性智力减退和其他神经功能倒退2020/12/1933神经性耳聋：10%~30%智力低下脑性瘫痪癫痫视力障碍行为异常等并发症---各种神经功能障碍

Variousneurologicaldisorders

2020/12/1934诊断Diagnosis----三大依据

三大主症:确定是否为颅内感染。脑脊液检测:进一步依靠确立诊断。细菌学检查:根据确定何种致病菌。*keyPoint2020/12/1935

儿科腰穿适应症１.发热伴神经系统症状2.小婴儿凝视、尖叫、神萎、前囟隆、激惹等3.有感染中毒症状或体温持续较高伴呕吐、前囟饱满2020/12/1936禁忌症颅高压时不可测压力局部有化脓感染颅内占位进行性未经治疗的脑积水病情危重如休克视神经水肿伴蛛网膜下腔出血2020/12/1937

鉴别诊断

DifferentialDiagnosis

结核性脑膜炎病毒性脑膜炎隐球菌性脑膜炎其他：脑脓肿、热性惊厥、颅内出血、肿瘤性脑膜炎2020/12/1938亚急性起病，不规则发热1-2周后才出现脑膜刺激征、惊厥或意识障碍等表现，或于昏迷前先有脑神经或肢体麻痹有结核接触史、PPD阳性或肺部等其他部位结核病灶者支持诊断脑脊液常规检查，薄膜涂片抗酸染色和结核分枝杆菌培养可确诊鉴别诊断－结核性脑膜炎

Tuberculousmeningitis

2020/12/1939

结核杆菌抗酸染色鉴别诊断－结核性脑膜炎

Tuberculousmeningitis

2020/12/1940鉴别诊断－病毒性脑膜炎

Viralmeningitis

临床表现相似感染中毒及神经系统症状均较PM轻病程自限，大多不超过2周脑脊液常规检查，特异性抗体和病毒分离有助诊断2020/12/1941鉴别诊断－隐球菌性脑膜炎

cryptococcalmeningitis

临床表现和脑脊液改变与结核性脑膜炎相似病情进展可能更缓慢头痛等颅内压增高表现更持续和严重；脑脊液涂片墨汁染色和培养找到致病真菌可确诊2020/12/1942鉴别诊断－隐球菌性脑膜炎

cryptococcalmeningitis

2020/12/1943颅内常见感染性疾病的脑脊液改变特点*keyPoint2020/12/1944治疗Treatment

抗生素治疗Antibiotictherapy肾上腺皮质激素Adrenalcortexhormone

并发症的治疗Treatmentofcomplications

对症支持治疗supportingtherapy*keyPoint2020/12/19451、用药原则：选择对病原菌敏感，可穿透血-脑屏障，在脑脊液中达到有效浓度的杀菌药物应尽早、足量、联合、足够疗程和静脉给药注意药物间相互作用及毒副作用观察治疗－抗生素治疗

Antibiotictherapy*keyPoint2020/12/19462、病原菌明确前的抗生素选择选择对肺炎链球菌、脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌三种常见致病菌均有效抗生素。选择的抗生菌有：头孢三代：头孢噻肟或头孢曲松，疗效不理想可联合使用万古霉素。对β内酰胺类药物过敏的可选用氯霉素治疗－抗生素治疗2020/12/19473、病原菌明确后的抗生素选择肺炎链球菌：因半数以上对青霉素耐药，应续用病原菌未明时抗生素，仅当药敏提示对青霉素敏感，可改用青霉素。脑膜炎球菌：目前该菌多数对青霉素敏感，故首先选用，耐药的选用头孢三代。流感嗜血杆菌：对敏感菌株可改用氨苄青霉素，耐药的选用头孢三代联合美罗培南或选用氯霉素。治疗－抗生素治疗2020/12/1948其他：金黄色葡萄球菌参照药敏选用乙氧萘青霉素（萘夫西林）、万古霉素或利福平等。革兰氏阴性杆菌除考虑三代头孢外，可加用氨苄青霉素或氯霉素。治疗－抗生素治疗2020/12/1949治疗化脓性脑膜炎的抗生素选择病原菌推荐的抗生素肺炎链球菌 头孢噻肟钠、头孢三嗪、青霉素-G脑膜炎双球菌青霉素-G流感嗜血杆菌氨苄青霉素、头孢三嗪、氯霉素革兰阴性菌 头孢噻肟钠、氨苄青霉素、氯霉素金黄色葡萄球菌乙氧萘青霉素、万古霉素、利福平2020/12/19504、抗生素疗程治疗－抗生素治疗肺炎链球菌、流感嗜血杆菌，10-14天。脑膜炎球菌，7天。金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌，21天以上,若有并发症，适当延长。2020/12/1951治疗－肾上腺皮质激素

Adrenalcortexhormone

作用机理抑制多种炎症因子产生降低血管通透性减轻脑水肿和颅内高压

2020/12/1952用法地塞米松0.6mg/(kg.d)分4次静注×2～3天注:1.过长使用并无益处；

2.皮质激素有稳定血脑屏障作用，因而减少了脑脊液中抗生素的浓度，必须强调在首剂抗生素应用的同时使用地塞米松

3.对新生儿非常规应用皮质激素。治疗－肾上腺皮质激素

Adrenalcortexhormone

2020/12/19531、硬膜下积液：

少量积液不必处理积液多者可反复穿刺放液，每次不超过20~30ml

少数积脓者可注入抗生素个别迁延不愈者时进需行外科处理手术引流治疗－并发症的治疗Treatmentofcomplications2020/12/19542、脑室管膜炎：

侧脑室穿刺引流，并注入适宜抗生素3、脑性低钠血症：限制入量，酌情补钠4、脑积水：主要依赖手术治疗治疗－并发症的治疗2020/12/1955治疗－其它对症支持治疗严密观察生命体征、意识、瞳孔及血液电解质浓度，注意保证水电解质平衡。及时处理高热、惊厥及感染性休克等。及时处理颅内压增高，预防发生脑疝。2020/12/1956治疗－颅高压的治疗一般措施： ①控制摄入的液体量 ②维持血电解质正常及酸碱平衡 ③过度通气，PH7.5-7.6,PaCO220-30mmHg ④人工低温，减轻脑代谢 ⑤保持安静，头部抬高30。2020/12/1957治疗－颅高压的治疗脱水剂及利尿剂的应用： ①甘露醇常首选． ②甘油果糖 ③50%的葡萄糖 ④速尿 ⑤醋唑磺胺肾上腺皮质激素地塞米松其他：如20%白蛋白，高压氧等

2020/12/19581、抗生素类药物预防：流感噬血杆菌脑膜炎：患儿治愈出院前服利福平4

天，20mg/kg/d，家中有4岁以下小儿接触者，全家服药。脑膜炎双球菌脑膜炎患儿的接触者都要服利福平或磺胺2天。预防Prevention

2020/12/19592、被动免疫预防：抗脑膜炎双球菌A、C、Y、W135型;

脑膜炎双球菌荚膜多糖疫苗，可在流行地区接种。预防Prevention

2020/12/1960合理的抗生素治疗和支持治疗降低了本病的死亡率，本病婴幼儿死亡率10%死亡率与病原菌（肺炎球菌脑膜炎死亡率最高）、患儿年龄（<6个月）、脑脊液中细菌量、治疗前惊厥持续时间（>4天）相关约10%-20%的幸存者遗留各种神经系统严重后遗症，常见的包括听力丧失、智力倒退、反复惊厥、语言能力延迟、视力障碍、行为异常预后Prognosis

2020/12/1961●

由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病变部位主要在脑膜；●临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧失、颅压增高、脑膜刺激征，及脓性脑脊液；●迄今病死率（5％~15％）和后遗症发生率高，幸存者中1/3有后遗症；●主要发生于婴幼儿，年龄越小，预后越差。

对本病的几点基本认识2020/12/1962复习题1.化脓性脑膜炎最常见的感染途径是：

A.血性感染

B.淋巴感染

C.直接感染

D.周围感染

E.嗅神经2020/12/19632.化脓性脑膜炎最可靠的诊断依据是：

A.急性高热、惊厥、昏迷

B.剧烈头痛、喷射性呕吐

C.脑膜刺激征

D.脑脊液中细胞数明显增高

E.脑脊液中检出化脓性细菌复习题2020/12/19643.婴儿化脓性脑膜炎时脑膜刺激征不明显是因为：

A.脑膜炎症反应轻

B神经系统发育不完善

C.机体反应差

D.囟门未闭所起的缓冲作用

E.颈部肌肉不