住院医师规范化培训外科学带教管理

外科医师培养住院医师培训依据卫生部—卫教发[1993]第1号文件——关于实施《临床住院医师规范化培训试行办法》的通知许多地方进行了住院培训的试点工作，住院医师规范培训的制度和模式逐步得到完善。江西省卫生厅——《江西省专科医师培训管理暂行办法》（赣卫科教[2008]8号）

江西省住院（专科）医师规范化培训是为逐步实现医疗卫生体系、医学教育体系与国际接轨，与全国住院（专科）医师培训和准入制度同步，不断提高我省毕业后教育的培训水平和人才质量。培训阶段划分第一阶段三年，在二级学科范围内，轮转参加本学科各主要科室的临床医疗工作，进行全面系统的临床工作基本训练。第二阶段两年，进一步完成轮转，逐步以三级学科为主进行专业训练，深入学习和掌握本专业的临床技能和理论知识，最后一年应安排一定时间担任总住院或相应的医院管理工作。外科医师培养计划神经外科胸外科泌尿外科整形外科烧伤外科心血管外科普通外科骨外科外科专科医师—复合型人才定义：在完成医学本科或研究生教育的基础之上，接受并通过外科专科医师培训。能够对外科常见疾病进行诊断、治疗、预防、随访能够对外科少见或疑难病症的诊断与治疗、急症和危重病症的急救与抢救具备初步的认识和经验能指导医学本科生以及下级医师完成教学任务具备比较熟练的外科手术操作技能具有一定的临床科研能力和论文撰写能力具备阅读英文文献所需的专业英语水平。外科专科医师培养阶段为三年，通过培养并考试合格者方可进入外科亚专业的培养。专科医师培养依据《卫生部专科医师培训标准总则和细则》外科专科医师培养—概要一、培养目标、计划与方式二、培训实施师资的要求三、培训学员轮转科室要求四、培训学员的学习内容五、确保带教质量六、培训结业考核一、培养目标

使受训者达到外科专科医师水平具有独立从事外科学医疗活动的能力对外科常见疾病的诊断、治疗、预防、随访具备初步的经验熟练掌握外科手术基本操作技能能够独立完成常见外科手术在上级医师指导下完成比较复杂的外科手术。即达到高年资住院医师或准主治医师水平培训计划培训学员理论基地临床培训基地公共科目考试年度考核轮转考核各科应制定具体培养计划依据培养细则合理安排时间制定详细培养计划包括：入科宣教指导专科体格检查讲解各专科病例书写特殊要求指导学员阅读各科专业书籍，加强理论学习指导学员病房管理工作门诊及手术室学习安排参与病案、病例大讨论、教学查房开展小讲课包含：专业诊治新进展、有创操作讲解。住院医师轮转本科室结束时，要进行严格的考核，并在《住院医师规范化培训考核记录手册》如实记录。

培训学习主要方式以培养临床实践能力为重点，采取从事临床医疗实践工作为主的培训方式。专业理论学习以自主学习为主，集中授课为辅。采取相关临床科室轮转的方式实施住院医师24小时负责制培训医师对住院医师进行实践带教与指导。二、培训实施师资的要求

1.培训人员配备专科指导医师与受训者的比例应达到或超过2∶1。培训基地各亚专科应有主任医师≥1人，副主任医师≥1人，主治医师≥2人。科室内具有中、高级专业技术职务的人员数占科室总医师数比例应≥70%，所有医师最低学历应大学本科。2.指导教师选拔条件大学本科以上学历；从事外科专业的医疗、科研和教学工作超过5年以上；品学兼优、已发表学术论文或综述1篇以上；责任心强；临床经验丰富；有带教经验与能力。认识指导医师的重要性

指导医师，双重身份，既是医生也是老师，责任重大，为人民卫生事业的发展培养接班人。

教师会对学生产生永久的影响，这种影响永不休止。

——亨利·亚当斯教育孩子的人比生育孩子的人更值得尊敬。

——亚里士多德

在我看来，拯救人类的唯一希忘在于教育。——乔治·伯纳德·肖，德国评论家和演说家。三、培训学员轮转科室要求1、医疗质量要求2、病种要求3、建立科学规范的带教制度4、带教方式方法丰富5、带教过程规范合理1、科室医疗质量要求（1）诊断符合率：入院和出院诊断符合率≥90％术前和术后诊断符合率≥90％临床和病理诊断符合率≥60％（2）治愈率：常规收治疾病治愈率≥90％疑难病症好转率≥80％急危重症抢救成功率≥70％（3）并发症发生率：无菌手术切口感染率≤1％医院感染率≤15％麻醉死亡率≤0.1％2、病种要求——广、全、多两大来源：住院患者门诊患者应满足《外科医师培养标准》要求3、建立科学规范的带教管理制度

每个基地应组织各带教科室主任成立专门的培训核心小组，由各科主任作为轮转科室第一负责人，推荐工作责任心强，有丰富临床经验和带教经验的医师作为指导老师负责带教工作，经培训核心小组遴选确定。培训核心小组定期督察、协调带教工作，各科学员轮转换科时负责学员交接工作培训核心小组要定期召集带教老师商谈总结带教期间存在的优势和不足，以利于在今后的工作中取长补短，不断完善培养过程。建立、实施质量评估及考核制度，包括培训质量及组织管理水平等方面的评估、检查，认真组织出科考核及年终考核。对参加培训学员的情况进行检验，同时发现培训中存在的不足，使之在今后的工作中不断完善。尊重学员，关心他们的生活、心理，让他们体会到科室的温暖，这样更有利于培养工作的开展。开展暗访匿评工作，对学员提出的问题、合理要求要及时解决，及时更换不能胜任带教工作的指导老师。各带教老师带教数量不能太多，1至2名学员为佳。4、带教方式方法丰富带教基地负责人应组织带教老师开展带教工作安排协调会议，对于各科学员要学习的共同知识如病历书写、体格检查、缝合打结等外科基本操作、X线、CT及MRI阅片等应组织专人定期集中授课规范指导。合理整合利用医院现有资源，如利用图书室开展读书会。各科室要开展入科宣教、小讲课（疾病诊治及进展、有创操作讲解）、教学查房、病例大讨论、出科考试、病例大讨论等。5、带教过程规范合理(1)入科前必须组织学员参加岗前教育。(2)基础理论培训以集中授课为主，每周定期召开例会，安排医、技师授课。(3)临床实践培训，住院医师深入科室后实行科室主任负责制，也可由科主任指定副高以上职称的指导教师负责，实行指导教师与上级医师集体指导相结合的培训方式。(4)带教要全权、全程负责：每收治一例典型病例，从接诊、体格检查、选择辅助检查、鉴别诊断、诊断、治疗计划、病历书写、术前计划、手术操作、术后处理、康复等住院期间各环节，带教医师要耐心、规范、细致带教，给予学员充足的实践锻炼机会，督促检查学员医疗行为是否合乎规范，及时指导、纠正，适时作出启发性提问，发挥学员自主学习能力，培养学员临床思维能力。(5)强化职业道德和责任意识的培养，督促带教老师以身作则树榜样，潜移默化感染培训学员。

四、培训学习主要内容第一：公共科目理论学习内容和时间1.有关法律、法规：执业医师法、传染病防治法、药品管理法、医疗事故处理条例等，参考学时数12学时。2.循证医学：参考学时数8学时。3.临床思维与人际沟通：参考学时数8学时。4.重点传染病防治知识：参考学时数50学时。第二：临床实践学习内容和时间轮转科室轮转时间普通外科15个月（包括在上级医师指导下普外科门诊3个月）骨科6个月（包括在上级医师指导下骨外科门诊1个月）泌尿外科3个月胸心血管外科3个月神经外科3个月麻醉科2个月外科重症监护治疗室(SICU)1个月外科急诊3个月———为期3年外科各亚专科轮转学习各科培养计划与要求书写一定数量的病历全面学习各科病种并达到一定数量掌握或熟悉各科临床操作技术阅读一定数量的参考书刊普通外科——为各外科基础掌握：消毒与无菌技术水与电解质平衡紊乱、外科休克、多器官功能障碍、创伤、外科感染、心肺复苏、外科营养、等基础知识及基本理论术前准备和术后处理原则熟悉：普通外科各种常见病、多发病的发病机制、临床特点、诊断、鉴别诊断要点、治疗原则以及随访规范；熟悉：外科基本用药。了解：普通外科少见病和罕见病的临床特点、诊断、鉴别诊断及治疗原则；器官移植进展状况、腹腔镜手术基本理论；普通外科危重病人的抢救原则。基本要求全面掌握外科换药、拔管的技术；掌握外科手术切开、显露、缝合、结扎、止血等技术；熟悉外科常用的诊疗操作技术如等；导尿、静脉切开、中心静脉压力测量、乙状结肠镜检查和活组织检查；了解普通外科特殊诊断方法和技术，如针吸活检、腹腔穿刺等；书写住院志60份以上，书写大病历不少于15份病种学习要求病种数量不少于病种数量不少于疖和疖病10脓肿3破伤风1体表肿瘤20痈1急性阑尾炎5急性乳腺炎1腹外疝5急性蜂窝组织炎、丹毒5甲状腺瘤或结节性甲状腺肿5全身急性化脓性感染2乳腺增生5急性淋巴管炎、淋巴结炎5乳腺癌5肛瘘、肛乳头炎、肛门周围感染5胆囊结石5静脉炎5胃肠肿瘤5内、外痔10肠梗阻5门诊学习注意事项门诊特点：病人多、病种杂、时间紧还得解决患者问题。门诊病种多，指导学员学习分析病情，选择必要的辅助检查，学习与患者沟通。要求带笔与笔记本，可以随时记录病例特点或罕见病例。临床操作技术要求（1、2）——在上级医师指导下完成操作技术名称例

次(≥)疝修补术

5阑尾炎手术5体表肿物活检5甲状腺手术5操作技术名称例

次(≥)甲亢或双侧甲状腺次全切术10结肠切除术5乳腺癌改良根治或根治术5胆囊切除术10胃大部切除术5肠梗阻、肠切除吻合术2胆总管探查、胆管空肠吻合术2——参加以下手术骨科学习目的与要求掌握:掌握骨科常见病、多发病的发病机理、临床特点、诊断和鉴别诊断以及处理原则。熟悉:骨科专业基本理论和基本知识；常见的骨折与脱位、腰椎间盘突出症、颈椎病、关节炎、骨肿瘤的骨科检查法，熟悉与骨科有关的影像学及实验室检查方法。掌握:夹板、石膏和骨牵引固定技术以及绷带巴扎等骨科常用治疗技术的具体操作，掌握:骨科常用治疗技术并发症的预防及处理原则；掌握:封闭治疗的意义、操作方法、并发症的预防及处理。掌握:开放性伤口清创闭合的原则。熟悉:骨科创伤（以骨折和脱位为主）的常用治疗方法（手法复位）及手术操作技术；熟悉:各种医学影像学检查（包括X线、

CT、MRI、及核素检查等）的应用；熟悉:各种内、外固定材料的应用时机；了解:手外伤清创、皮肤缺损的修复、肌腱吻合以及骨科内固定的基本技术。了解腰椎间盘突出症、颈椎病、腰扭伤、狭窄性腱鞘炎、半月板损伤、网球肘的保守治疗方法与原则。了解:各种手术器械的使用。书写:骨科住院志20份，其中大病历不少于5份。骨科轮转注意事项骨科体检：

除了视、触、叩、听外还有动（主被动活动），量（长度、周径、角度），闻（气味），及特殊试验、征象。如：直腿抬高试验，Tinel征，“4”字征，研磨试验，抽屉试验，侧方应力试验。认识了解：内固定器材：钢板，螺钉，脊柱钉棒系统，髋、膝关节假体，克氏针外固定器材：石膏，夹板，牵引架，外固定架。骨科术后注意事项1、体位，四肢手术术后抬高患肢。2、注意观察患肢肢端的血液循环情况。3、注意患者四肢运动及感觉有无变化。4、是否需要辅助外固定，石膏、牵引等。5、注意观察术区引流液颜色与量的变化。6、指导功能锻炼与饮食。病种学习要求病种例

数(≥)常见部位骨折10常见部位关节脱位10运动系统慢性损伤5腰椎间盘突出症2颈椎病2骨与关节感染2骨肿瘤2临床操作技术要求——在上级医师指导下完成操作技术名称例

次≥常见部位骨折的手法复位，夹板、石膏外固定10常见部位关节脱位的手法复位5常见部位的骨牵引5操作技术名称例

次≥手外伤的清创、缝合、皮肤缺损的修复及肌腱吻合5开放骨折的清创、切开复位内固定5腰椎或颈椎手术3人工关节置换术2四肢常见的骨及软组织肿瘤手术2----参加以下手术泌尿外科学习目的掌握:泌尿外科专业病史的正确询问与采集、分析及病历的正确书写；掌握:泌尿外科常见病的发病机理、临床特点、常用检查手段、诊断要领、适应证以及治疗原则。熟悉:泌尿外科急诊常见病(例如肾绞痛、急性尿潴留肾挫伤、膀胱损伤、尿道损伤等)的诊断、鉴别诊断及处理原则；熟悉:急性肾衰的原因、临床表现和治疗原则。了解:腔内泌尿外科的基本原理和手术方式，包括各

种TUR手术、经皮肾镜手术、输尿管肾镜手术、腹腔镜手术以及腔内热疗；了解:体外冲击波碎石(ESWL)的基本原理和操作方法；了解:男科学常见病的诊治要点及进展情况。泌尿外科学习基本要求掌握:泌尿外科常用诊治方法的操作技术，包括膀胱残余尿量的测定、前列腺液的采取与镜检、导尿术、膀胱穿刺造瘘术。熟悉：泌尿外科各种导管（包括各种囊腔导尿管、膀胱及肾造瘘管、D－J支架引流管及各种伤口引流管）的用途及具体用法；熟悉：各种医学影像学检查（包括泌尿系平片、造影片、CT、MRI、B超及核素检查等）的应用。了解:泌尿外科特殊诊治方法的操作要点和应用，包括金属探条及丝状探子扩张尿道、前列腺针吸细胞学及穿刺活检、尿动力学检查、膀胱镜检查等。书写:住院志15份，书写大病历5份。病种学习要求病种数量不少于泌尿生殖系炎症10睾丸鞘膜积液

1前列腺增生症

5隐睾

1精索静脉曲张

2尿路结石

6膀胱癌

4肾肿瘤

2前列腺癌

1病种学习要求病种数量不少于病种数量不少于疖和疖病10脓肿3破伤风1体表肿瘤20痈1急性阑尾炎5急性乳腺炎1腹外疝5急性蜂窝组织炎、丹毒5甲状腺瘤或结节性甲状腺肿5全身急性化脓性感染2乳腺增生5急性淋巴管炎、淋巴结炎5乳腺癌5肛瘘、肛乳头炎、肛门周围感染5胆囊结石5静脉炎5胃肠肿瘤5内、外痔10肠梗阻5临床操作技术要求——在上级医师指导下完成操作技术名称例

次(≥)膀胱造瘘术

1精索静脉高位结扎术

1睾丸鞘膜翻转术

1操作技术名称例

次≥睾丸切除术

1膀胱部分切除术

1肾切除术

3肾或输尿管切开取石术

2耻骨上经膀胱前列腺摘除术

2尿道狭窄手术

1泌尿生殖系成型术

1腔内泌尿外科手术

3参加以下手术心胸外科学习目的掌握：胸腔生理学，肺、食管、心脏的外科解剖学；掌握：心胸外科常见疾病的基本理论、临床特点、检查手段、诊断步骤、处理原则；掌握：正常胸片与非正常胸片的识别。熟悉：胸部外伤特别是血气胸的发病机理及治疗原则；熟悉：心胸外科常见病的手术适应证选择以及手术要点。了解：心胸外科最常应用的辅助检查，如胸部X线片、胸部CT、冠脉造影、纤维胃镜、支气管镜、胸腔镜检查的应用和操作要点；了解：胸部肿瘤的常用化疗方案。心胸外科学习基本要求掌握:常见胸部外伤的处理原则；掌握开胸术、关胸术的操作要点熟悉:胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术的操作要点。书写:住院病历数量：书写住院志10份，包括大病历4份。病种学习要求

病种例

数(≥)食管(贲门)癌

2肺癌

2胸部外伤、血胸、气胸

2其他普胸病种

3常见先天性心脏病

2瓣膜疾病

1其他心血管外科病

1临床操作技术要求在上级医师指导下完成参加以下手术操作技术名称例

次(≥)胸腔穿刺术

3胸腔闭式引流术

3开胸术

2操作技术名称例

次(≥)食管、贲门癌手术

2肺叶切除术

2先心病手术

2其他心脏手术

2麻醉科轮转学习目的掌握:麻醉学科的基本理论、基本内容和工作任务。熟悉:常用麻醉方法的实施和管理、常用监测技术及其临床应用熟悉:全麻及硬膜外、腰麻、骶麻、颈丛、臂丛麻醉的适应证。

了解：各种麻醉的术前准备工作及心

肺复苏术；了解：常见麻醉后合并症的处理原则；了解：疼痛治疗的进展，尤其是术后镇痛。麻醉科学习基本要求掌握:心电图、血压、脉搏、呼吸和体温的无创监测技术；掌握:动脉穿刺置管和深静脉穿刺技术；掌握:心肺复苏术。熟悉:蛛网膜下腔穿刺和硬膜外腔穿刺技术；熟悉:术中麻醉管理；熟悉:麻醉与手术的配合技巧；熟悉:麻醉药使用的剂量、不良反应及处理；了解:呼吸机的使用。临床操作技术要求在上级医师指导下完成以下麻醉及相关操作操作技术名称例

次(≥)深静脉穿刺监测中心静脉压或动脉穿刺

5术前访视病人并施行麻醉30正确书写麻醉记录和小结：其中椎管内麻醉10气管内插管全麻10麻醉科急诊夜班（次）5面罩给氧、机械通气10

外科重症监护治疗室(SICU)轮转学习目的掌握:呼吸治疗(包括氧治疗、胸部物理治疗和机械通气等)和循环支持治疗的适应症、基本方法以及常用药物的应用。熟悉:危重病人术后生理功能改变，包括呼吸、循环、肝肾功能、水电平衡变化以及全身应激反应。熟悉:危重病人的监护与管理、急重症患者抢救治疗的全过程、营养支持。了解:常用检测技术的适应证、操作技能及临床应用。SICU学习基本要求掌握人工呼吸、心外按压、电除颤等常用临床复苏技术。要做到插管技术准确熟练，胸外按压快捷无误，急救药品和急救器械熟练应用。熟悉常用监测技术的操作技术。了解呼吸机的操作和使用。在上级医师指导下参加管理：重症病人10例，并按时完成病历记录；机械通气治疗病人5例，并按时完成病历记录神经外科轮转学习目的掌握:神经外科常见病种的发病机理、临床特点、诊断和鉴别诊断以及处理原则。熟悉:常见颅脑损伤的急救处理原则；熟悉:颅压升高的临床诊断及初步处理原则。了解:颅内和椎管内肿瘤、颅内和椎管内血管性疾病的临床特点、诊断和鉴别诊断以及处理原则。神经外科基本学习要求掌握:神经系统疾病检查方法；掌握:头皮裂伤清创缝合的基本操作；掌握:腰穿术的操作技术；熟悉:颅骨手术的临床应用和基本操作了解:脑室穿刺技术的应用和操作要点书写:住院志10份，包括大病历4份病种学习要求病

种例

数(≥)颅内高压1头皮损伤1颅骨损伤1颅内或椎管内肿瘤

1颅内或椎管内血管性疾病

1临床操作技术要求在上级医师指导下完成参加以下手术操作技术名称例

次(≥)头皮损伤手术3腰椎穿刺

3操作技术名称例

次(≥)开颅手术3脑室穿刺术2四、确保带教质量

转变带教思路

明确带教职责

加强协作带教过程中需要注意的问题首先明确带教对象专科医师规范化培训是医学生走出校门成为专科医师的过渡阶段。1.理论知识泛而不精，一知半解。2.实践经验欠缺，眼高手低。3.自我保护意识淡薄，沟通能力有限。医学毕业生专科医师1.转变带教思路规范化培训医师也不隶属于某一个科室或专科，避免“重使用轻培养”的现象经过三年的培训学习应达到高年资住院医师或准主治医师水平能够独立接诊和处理外科常见病、多发病。以培养临床实践能力为重点！实习医生进修生2.明确带教职责

—带教工作是一种责任和荣誉指导教师应在各方面成为住院医师的表率，言传身教，不仅要指导受训住院医师做好临床工作，更要引导他们树立正确的世界观和人生观，提高住院医师的职业道德和业务素质。指导他们熟练掌握二级学科基本理论、基本知识和基本技能；③

指导他们正确掌握询问病史的技巧和规范体格检查方法；④

指导他们正确书写各种病案记录，如入院病历、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录、门急诊病历以及各项检查的申请单、处方等；⑤

指导他们熟练掌握诊疗技术的规范操作。

承担临床住院医师专业理论课的教学，组织有关讲座，指导他们了解本学科的最新进展。指导住院医师的实践工作，帮助他们：提高思维、分析和处理问题的能力提高与病人沟通、取得病人合作的技巧，

提高临床诊疗技能的准确性和熟练程度。负责安排和指导住院医师的教学实践。负责安排和指导住院医师的教学实践。指导和评价住院医师撰写论文和综述。对住院医师在接受培