癌痛治疗的病例分析及体会

癌痛治疗的病例分析及体会

病史介绍

.患者，董某某，女，37岁。2023年5月确诊为直肠癌，并行手术治疗，术后病理分期IIIB期。术后予FOLFOX方案化疗一程。2023年7月患者消失左下腹包块，未予重视，后包块渐增大，2023年12月份在当地医院行腹部包块切除，术后病理不详。2023年1月患者腹部又消失两个包块，渐增大，考虑转移，2023年5月份在外院予FOLFOX化疗六程，末次化疗为，化疗后腹部包块消逝。病史介绍2023年2月份患者无意间觉察左下腹一包块，有稍微压痛，后渐增大，伴大便难解及便血，赐予多程化疗，包块无明显缩小。2023年7月份消失肠梗阻，7月29日在外院行剖腹探查+结肠造瘘术，术后排便通畅。2023年3月消失左臀部苦痛伴左下肢外侧放射痛，后渐加重，先后予布洛芬缓释胶囊及曲马多缓释片、奥施康定治疗，苦痛进展性加重。病史介绍2023年2月份在外院行介入治疗一程，苦痛无缓解。患者于2023年3月1日入住我科。入院时左臀部苦痛明显，左下肢呈被动体位，体检左下腹可扪及一3*4cm质硬无明显压痛的包块，入院前自服奥施康定40mgq12h止痛治疗,入院时生命体征稳定，肝肾功能正常，KPS>60分，NRS:7分。病史介绍入院诊断：1.直肠癌术后伴盆腔转移2.癌性苦痛〔损害感受型：NRS:7分〕部位：左臀部性质：胀痛，活动时加重程度：NRS：7分持续性缓解方式：无放射痛：有癌痛特点癌痛合理评估阿片耐受阿片未耐受OXY10mg前24h阿片药物总量换算成OXY，给1/2量疼痛评估60分评估，＞4分给1/3-1/41-3分4-6分7-10分原量给药增量30-50%增量50-100%再评估治疗经过患者左臀部苦痛及活动受限，长期卧床，苦痛考虑为肿瘤转移压迫神经所致，入院后同时予以中药抗肿瘤及养分支持治疗。患者入院前已服用奥施康定一段时间，属于阿片耐受型，入科时NRS：7分。止痛药物选择：奥施康定〔萌蒂公司〕止痛药物起始剂量：奥施康定40mg口服Q12h〔3.1起〕爆发痛拯救：吗啡针剂止痛经过2023.3.1入科时NRS：7分，属于重度苦痛，入科后予以吗啡针剂拯救。，依据剂量滴定结果，调整止痛药剂量，赐予奥施康定80mgq12h。患者苦痛掌握良好，NRS≤3分。2023.3.11晨起因体位不当消失爆发痛〔爆发性苦痛发作次数>3次/天〕，NRS：8分，予以吗啡针剂拯救。2023.3.12奥施康定用量改为120mg口服Q12h。止痛经过患者苦痛掌握良好，NRS≤3分。晚夜间消失苦痛加重，当时NRS：7分，予以剂量换算后，赐予吗啡针剂拯救。奥施康定用量改为160mg口服Q12h。患者苦痛掌握良好，NRS≤3分。止痛经过患者消失苦痛加重，再次予吗啡滴定后，换算剂量，于4月8日予奥施康定240mgq12h后苦痛掌握良好。患者苦痛掌握良好，NRS≤3分。患者6月11日始晚夜间仍有苦痛，无明显爆发痛，NRS：4分，予以加用塞来昔布0.2Bid帮助止痛。止痛经过现在，无明显爆发痛，NRS：2-3分。止痛经过治疗期间由于患者体位缘由，未曾行盆腔MRI等影像学检查，曾行床边X线片，但未曾觉察特别。建议患者行化疗，但家属拒绝，只要求减轻患者苦痛。治疗期间不良反响患者3.5消失大便干结。患者符合“三仁通便合剂预防及治疗奥施康定便秘反响”的争论，随机入治疗组。3.5起口服我科成剂三仁通便合剂30ml3次/日。患者3.6起大便未消失干结便秘，大便通畅。阿片药物剂量滴定的目的快速进展苦痛掌握确定药物的治疗窗避开高药物浓度的副作用确保不同药物及剂型转换的平稳过渡全程把握剂型苦痛的拯救量何时需要滴定未用过阿片类药物的患者需要阿片类药物治疗对弱阿片类药物疗效不满足，需要强阿片类药物治疗的患者已经承受强阿片类药物的患者由于苦痛强度增加或消失新的急性痛，需要更高剂量由于之前长期的用药缺乏，需要高强度的快速干预的患者阿片类药物滴定的常用方法17利用奥施康定进展滴定的依据奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选奥施康定兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速释吗啡相像，在此根底上用即释吗啡滴定更简洁，有用，快速首次使用奥施康定10mg，其中即释局部剂量相当于即释吗啡5.7~7.6mg，符合国际指南规定的即释吗啡5~15mg起始剂量要求利用奥施康定进展滴定的依据奥施康定的缓释局部药物浓度呈平台状态，持续镇痛12小时，在此根底上，用速释药物进一步滴定，有助于加速滴定的完成用奥施康定滴定，步骤简洁，简洁把握，便于普及如何使用奥施康定进展剂量滴定？奥施康定剂量滴定的方法〔第一步〕疼痛评分≧4（见疼痛强度评分PAIN-A）或出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）阿片类药物未耐受阿片类药物耐受给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应计算前24小时所需阿片类药物总量，转化为等效的奥施康定再除以2口服奥施康定10mg*1〔镇痛作用60分钟达峰〕给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应疼痛评分未变或增加疼痛评分降至4~6疼痛评分降至1~3增加50%~100%的速释吗啡重复相同剂量的速释吗啡12小时后重复相同剂量的奥施康定如果2~3个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定和/或后续疼痛处理和治疗奥施康定剂量滴定的方法〔其次步〕苦痛评分掌握至1~3奥施康定剂量滴定的方法〔第三步〕

次日总结前24h总量，调整为奥施康定日剂量之后以日剂量的10%处理爆发痛滴定效果国内滴定争论说明：90%的患者仅需1-2轮滴定至完全无痛，没有患者滴定超过4轮〔4小时〕几点体会一、治疗前全面评估：苦痛的类型和性质、苦痛病史〔例如发生、持续时间、过程等〕、苦痛强度〔即静息时；运动时；活动对苦痛强度的影响〕；苦痛定位、治疗方式、放射性；加重或缓解苦痛的相关因素；目前的止痛治疗打算；患者对目前治疗的反响；以往的苦痛治疗；重要的社会心理因素〔例如患者抑郁、家庭和其他支持，精神病史、镇痛药物滥用的危急因素、镇痛不充分的危急因素等〕；其他与苦痛相关的特殊问题〔例如苦痛对于患者及其家庭的意义、对苦痛的文化信仰、精神或宗教问题〕；应当明确患者对于苦痛处理的目标和期望，包括舒适度和功能需求。全面苦痛评估的终点是明确苦痛的病因和病理生理学特点〔躯体、内脏或是神经病理性苦痛〕，并依据期望目标及临床条件使苦痛治疗方案个体化，目标是最大程度保存功能和生命质量。几点体会二、剂量滴定需娴熟把握的数据口服：非口服方式给药=3:1美施康定：奥施康定=1.5~2:1芬太尼贴剂：美施康定：奥施康定=4.2mgQ72h:30mgQ12h：20mgQ12h几点体会拯救量〔全天总量10%~20%〕芬太尼贴剂18h残留量50%静脉注射15分钟时评估皮下注射30分钟时评估口服60分钟时评估吗啡的半衰期是3.5~4小时几点体会三、重视动态评估：7-10分的重度苦痛要24小时内评估；4-6分的中度苦痛要24-48小时内评估；1-3分的轻度苦痛要24-72小时评估；用药前后都要准时评估；苦痛评估贯穿整个苦痛治疗的全过程。几点体会四、重视药物副作用的处理：便秘恶心瘙痒谵妄运动及认知损伤呼吸抑制过度冷静几点体会五、对内脏痛、神经