南昌市城镇职工基本医疗保险制度

第一章总则

第一条

为进一步完善社会保障制度，保障城镇职工基本医疗需求，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发「1998」44号、《江西省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划》(赣府发「1999」27号)文件精神和《南昌市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》，制定本办法。

关联法规：

第二条

基本医疗保险必须遵循以下原则：

(一)基本医疗保险的水平要与我市的社会经济发展水平相适应；

(二)城镇所有用人单位及其职工都应参加基本医疗保险，实行属地管理；

(三)基本医疗保险费由用人单位和在职参保人双方共同负担，基本医疗保险统筹基金实行“以收定支、收支平衡”；

(四)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合；

(五)基本医疗保险待遇实行权利与义务相统一。

第三条

本市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业、民办非企业单位(以下简称用人单位)及其职工(含下岗职工)、退休人员和失业前已参加了医疗保险的领取失业救济金期间的失业人员(以下简称参保人)适用本办法。

乡镇企业及其职工和城镇个体经济组织业主及其从业人员待条件成熟后逐步纳入基本医疗保险实施范围。

第四条

基本医疗保险实行全市统一制度，市和县两级统筹。东湖区、西湖区、青云谱区、郊区、湾里区以及南昌经济技术开发区、南昌高新技术产业开发区纳入市一级基本医疗保险实施范围，实行分级管理，基金自求平衡。南昌县、新建县、进贤县、安义县以县为单位实行统筹，实行单独管理，基金单独结算。

南昌铁路局、江西省电力工业局所属用人单位及其参保人，以相对集中的方式参加南昌市的基本医疗保险。邮电、金融、保险、煤炭、有色、民航、工商、税务等实行条条管理的单位，其在昌机构及其参保人参加所在统筹地区的基本医疗保险。

第五条

劳动保障行政部门负责本行政区域内的基本医疗保险工作，其主要职责是：

(一)贯彻执行基本医疗保险有关政策，会同有关部门制定基本医疗保险具体规定；

(二)会同卫生、财政、医药部门对医疗机构、药店进行定点资格的审定；

(三)对定点医疗机构、药店以及用人单位和参保人执行基本医疗保险规定的情况进行监督、检查；

(四)对医疗保险经办机构进行监督；

(五)协调基本医疗保险工作。

第六条

劳动保障行政部门所属的医疗保险经办机构，负责承办基本医疗保险的具体工作，其主要职责是：

(一)贯彻执行基本医疗保险的政策、规定；

(二)编制基本医疗保险基金预、决算；

(三)负责基本医疗保险基金的收缴、支付和管理；

(四)对已审定的定点医疗机构和定点零售药店进行选择、签约；

(五)会同物价部门监督、检查定点医疗机构和定点零售药店的收费标准及药品价格；

(六)负责对用人单位、定点医疗机构和定点零售药店执行基本医疗保险规定的情况进行考核；

(七)负责基本医疗保险业务人员的培训；

(八)负责各项财务、统计报表的汇总和填报工作；

(九)承办用人单位和参保人对基本医疗保险的查询。

第七条

建立统筹基金超支预警报告制度。当统筹基金出现超常支出时，医疗保险经办机构应及时逐级向同级劳动保障行政部门和同级政府报告，并认真分析其原因以及采取相关对策。二章基本医疗保险的登记和基金筹集

第八条

本办法施行以前成立的用人单位，应按医疗保险经办机构规定的时限办理登记手续；本办法施行后成立的用人单位，应在领取《营业执照》或获准成立后30日内办理登记手续；用人单位发生分立、合并或终止时，应在领取《营业执照》或获准之日起30日内，办理变更登记或注销登记手续。

第九条

用人单位和参保人按下列标准缴纳基本医疗保险费：

(一)在职参保人的基本医疗保险费由用人单位按其上年度工资总额6％缴纳，参保个人按本人上年度工资收入的2％缴纳。

参保个人上年度工资收入超过上年度全市在岗职工平均工资300％以上的部分不作缴费基数，低于60％的，按60％为基数缴纳；

(二)国有企业下岗职工和失业前已经参加了基本医疗保险并领取失业救济金的失业人员的基本医疗保险费，包括单位和个人缴费部分，均分别由企业再就业服务中心和失业保险经办机构按所在统筹地区上年度在岗职工平均工资的60％为基数缴纳；

(三)停薪留职人员的的基本医疗保险费按统筹地区上年度职工平均工资作为基数缴纳；

(四)本办法施行前的退休人员，其单位和个人均不缴纳基本医疗保险费；本办法施行后的退休人员，退休时缴纳基本医疗保险费的最低年限必须达到男满30年、女满25年。不足年限的，须由用人单位和退休人员分别以统筹地区上年度在岗职工平均工资为基数一次性缴足基本医疗保险费后，方可享受基本医疗保险待遇。不补足的，不享受基本医疗保险待遇，其个人帐户资金可一次性退还。

为了增强基本医疗保险基金的抗风险能力，建立城镇退休人员一次性缴纳基本医疗保险风险储备金制度。具体办法见配套文件之二。

本办法施行以前符合国家规定的连续工龄或工作年限视同缴费年限。

基本医疗保险费缴费基数每年7月1日调整。同时，随着经济发展和人民生活水平的提高以及实际医疗费用水平的变化，经省政府批准，用人单位和职工个人缴费比例可作相应的

第二十一条

在一个统计年度内，统筹基金最高支付限额应为本市上年度在岗职工平均工资的4倍左右(我市2001年统筹基金最高支付限额为30000元)。30000元以上的医疗费用统筹基金不再支付，可以通过建立大病医疗救助的保险方式解决，具体办法见配套文件之三。第二十二条

统筹基金支付范围的特殊检查、特殊治疗以及转外地医院就诊的，参保人个人支付的医疗费用应先按下列条款承担后再进入统筹按规定的比例自付：

(一)进行特殊检查和特殊治疗的，个人先自付10％；

(二)安装普及型人工器官和心脏起搏器以及施行器官组织移植的，个人先自付20％。安装进口人工器官和心脏起搏器的器官费用，按同类别的国产价格报支，超过部分个人自理。进行人体器官组织移植的，其器官组织源费用全部由个人负担；

(三)转外地医院就诊的，个人先自付10％，其后个人负担的比例按三级医院标准执行。由统筹基金支付的医疗费用，先由个人或单位垫付，待医疗终结后由用人单位统一送医疗保险机构报销。

关联法规：

第二十三条

参保人住院期间使用国家和江西省《基本医疗保险药品目录》内的乙类药品的，其费用个人先自付15％，再进入统筹按规定的比例自付。

第二十四条

参保人住院床位费用的标准按照省有关规定执行，低于规定标准的，由医疗保险经办机构与定点医疗机构据实结算；高于规定标准以上的部分，由个人自负。转外地住院的床位费用结算只按本市三级医疗机构的标准执行。

第二十五条

参保人因病情需要转院就诊的，实行逐级转院就诊制度。

市内转院的，必须转往上一级别的定点医疗机构(专科医疗机构除外)；由于本市三级定点医疗机构或专科医院医疗技术水平、医疗设备等条件限制确须转往外地就诊的，应先经三级定点医疗机构就诊科室主任初审，到本院医疗保险管理部门审核登记，由参保人所在单位签署意见，报医疗保险经办机构批准后方可转院，并只能转入前往地的三级定点医疗机构，未经批准自行转院的其医疗费用统筹基金不予支付。

第二十六条

参保人住院治疗终结，可出院仍不出院者，其住院医疗费用自医院通知出院之日起由个人自理。

第二十七条

参保人确因自负数额较大的医疗费用而影响基本生活的，用人单位可对其适当进行生活补助。

第二十八条

常驻外地的在职参保人和易地安置的退休参保人只能在驻地的一家定点医院就诊，并由用人单位提前上报医疗保险经办机构备案，其住院、特殊病种门诊以及家庭病床的医疗费用按在本市工作参保人的同等待遇，由医疗保险经办机构予以报支。报支标准按当年医疗保险经办机构与本市定点医疗机构确定的结算定额执行。

第二十九条

探亲和出差的人员因急诊在外地住院所发生的医疗费用参照转外地医院就诊的规定报支，其个人先行自负的10％由派出单位承担。

第三十条

参保人因工伤亡、旧伤复发以及生育所发生的医疗费用，不在本办法支付的范围之内，应按工伤和生育保险的规定支付。未参加工伤和生育保险的，由用人单位按原资金渠道解决。企业中按规定享受住干部病房待遇，且床位费超过基本医疗保险支付标准的费用，按原基金渠道解决或由企业补充医疗保险共济金支付。

第三十一条

参保人因不可抗力的自然灾害等因素造成的甲类传染病、暴发性传染病以及食物中毒等抢救所发生的医疗费用，由当地人民政府综合协调解决。

第三十二条

参保人由于下列情况造成的医疗费用，统筹基金不予以支付：

(一)打架斗殴、违法犯罪、酗酒、自杀或自残的；(二)施行美容、或者对先天性残疾进行矫正治疗的；

(三)因交通事故已享受民事赔偿的；

(四)因医疗事故增加的；

(五)其他不符合基本医疗保险范围的。

第三十三条

职工现有医疗消费水平较高的特定行业，在参加基本医疗保险基础上，可建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，可从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。

第三十四条

国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具办法见配套文件之五。

第三十五条

离休人员、老红军、国家规定享受医疗照顾对象的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。具体管理办法见配套文件之六。

第三十六条

二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由医疗保险经办机构按上年度实际医疗费用向用人单位收取，单独列帐管理。医疗费支付不足部分，由同级人民政府帮助解决。

第三十七条

参保人供养的直系亲属和大专院校在校学生的医疗待遇按原规定执行，医疗费用按原资金渠道解决。

第三十八条

用人单位未参加基本医疗保险前的医疗费欠帐，按原资金渠道解决。

第五章基本医疗保险服务与管理

第三十九条

基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理，依法开业的医疗机构和零售药店，可向统筹地区劳动保障行政部门申请承办基本医疗保险服务业务。

第四十条

医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店每年签订基本医疗保险服务合同，明确双方的责任、权利和义务。

第四十一条

医疗保险经办机构与定点医疗机构的医疗费用，采取“总量控制、定额结算与质量考核相结合”的结算方式，具体办法另行制定。

第四十二条

参保人使用个人帐户发生的医疗费用，由医疗保险经办机构负责与定点医疗机构和定点零售药店结算。

第四十三条

定点医疗机构和定点零售药店应加强对其工作人员的技术培训和职业道德教育，为参保人提供优质服务并保证医疗和药品质量，坚持因病施治，科学用药，合理检查，有效治疗，实行医疗收费清单管理制度，接受劳动保障行政部门和有关部门的检查和监督。

第四十四条

市内转诊须按逐级转诊的首诊负责制的原则办理。属本医院诊疗能力范围内的病人不得转诊。如发现定点医疗机构把有条件有能力诊治的病人推给上一级医院的，由医疗保险经办机构按规定予以处罚。

第四十五条

定点医疗机构和定点零售药店应设立基本医疗保险服务承办机构，或确定专人负责基本医疗保险服务工作。

第四十六条

定点医疗机构应当严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗设施服务标准和经物价部门核准的收费标准，并将有关制度和标准公布于众。

第四十七条

定点医疗机构及其工作人员在提供基本医疗服务过程中，不得有下列行为：

(一)将非定点医疗机构的医疗费用、非基本医疗保险基金支付范围的医疗费用列入基本医疗保险基金支付范围的；(二)不核验医疗保险证卡，将非参保人的医疗费用纳入基本医疗保险基金支付的；

(三)拒绝收治本医疗机构有能力收治范围内的病人，或拒绝使用基本医疗保险证卡结算医疗费用的；

(四)采取分解门诊人次或住院人次，套取基本医疗保险基金的；

(五)不按规定结算医疗费用，或不执行医疗服务收费标准的。

第四十八条

定点零售药店及其工作人员在提供基本医疗服务过程中，不得有下列行为：

(一)不按处方剂量配药的；

(二)将处方用药换成基本医疗保险药品目录以外的药品或其他物品的；

(三)不执行有关药品价格的。

第四十九条

用人单位在办理基本医疗保险业务过程中，不得有下列行为：

(一)将不属于基本医疗保险的人员列入基本医疗保险范围的；

(二)少报工资总额、多报基本养老金的；

(三)将不符合健康条件的人员临时招聘到单位工作，并为其办理城镇职工基本医疗保险的；

(四)参保人出现变更情况而未及时办理医疗保险关系更变手续的；

(五)向医院保险经办机构提供虚假凭证的。

第五十条

参保人在就医、购药和医疗费用结算过程中，不得有下列行为：

(一)将本人的基本医疗保险证卡转借给他人就医、购药以及进行医疗费用结算的；

(二)冒用他人的基本医疗保险证卡就医、购药以及进行医疗费用结算的；

(三)伪造、涂改处方和医疗费用单据等凭证，虚假冒领医疗费的。

第六章基本医疗保险基金的管理和监督

第五十一条

医疗保险经办机构在同级劳动保障和财政部门共同认定的国有商业银行设立医疗保险基金收入帐户。基本医疗保险基金纳入财政专户管理，医疗保险经办机构每月末将基本医疗保险基金收入全额转入医疗保险基金财政专户，实行专款专用，不得挤占挪用。

第五十二条

医疗保险经办机构的事业经费不得从基本医疗保险基金中提取，由同级财政全额拨付。

第五十三条

医疗保险经办机构应建立健全基本医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，加强对基本医疗保险基金的管理。

第五十四条

基本医疗保险基金存入国有商业银行后，其计息办法为：当年筹集的部分，按银行3个月整存整取存款利率计算；存入医疗保险基金财政专户的沉淀资金，比照银行3年期零存整取储蓄存款利率计算。

第五十五条

基本医疗保险基金及利息免征税费。

第五十六条

基本医疗保险基金的拨付，由财政部门根据医疗保险经办机构的拨款申请和预算及收支进度，从医疗保险基金财政专户中按月及时足额拨付