商业健康保险在医疗保障体系中的角色探讨

商业健康保险在医疗保障体系中的角色探讨

商业健康保险究竟在我国医疗保障体系改革中扮演什么角色，这是一个重大的理论命题。笔者认为，商业健康保险和社会医疗保险应该协调发展，致力于构建商业健康保险与社会医疗保险相互补充、相互配合、共同发展的医疗保障新模式。商业健康保险绝不仅仅是社会基本医疗保险有限的、简单的补充，而应该成为我国医疗保障体系中必不可少的重要组成部分。在这样的制度定位下，本文分别探讨了商业健康保险主要承担的三种角色，即补充保障的主要提供者、基本保障的主要竞争者、医疗保险机构与卫生服务提供者关系的探索者。

一、角色I：补充保障的主要提供者

社会医疗保险在制度设计的时候更多考虑和关注的是人们普遍的共性需求。然而在现实中，个体的健康风险差异是很大的，对健康保险的需求也很不一样。而满足由个体需求结构差别化、需求层次多样化形成的需求偏好差异，恰恰是商业健康保险的强项，即商业健康保险可以满足差异需求，成为补充保障①的主要提供者。

(一)社会医疗保险满足共性需求

如前所述，商业健康保险市场存在逆向选择问题。Stiglitz(1977)证明即使是一个垄断保险市场，所有人订立同一保险合约的混同均衡也不存在。他还指出，在垄断市场，不仅疾病风险，任何造成需求曲线变动的因素——比如对待风险的态度——都可能造成同样的结果。陈秋霖(2003)认为，在非完全信息的垄断保险市场，不仅疾病风险差异，就医可能性差异、医疗卫生习惯差异和风险态度差异的存在都导致保险市场不可能存在混同均衡，因为这些差异使得人们预期自己可能消费的医疗服务量不同。

社会医疗保险解决上述逆向选择问题的方法是强制。但任何一项制度，要有生命力，光靠不断的强制是不行的，它必须成为“自我实施”的，否则人们逃避缴费的动力会增强，制度“强制”的执行成本会增加。因此，社会医疗保险在实施强制的同时，在制度设计的时候应尽可能考虑人们普遍的共性需求部分，尽可能让差异需求部分由另外的制度安排来予以满足。这样有助于制度具有“自我实施”的基础。

(二)商业健康保险满足差异化需求

商业健康保险是国家整个医疗保障制度的重要组成部分。仅仅依靠政府的力量是无法满足人们多样化的保障需求的，而商业健康保险在这方面的作用不可替代。显然，对于消费者多样化和高程度的保障需求，商业健康保险拥有更多发挥作用的空间。由于公众在经济状况、健康水平、风险意识、个人偏好等多个方面均存在个体差异，其对于医疗健康服务的要求也必然千差万别。因此，必须由商业健康保险来解决其差异化需求(朱铭来等，2009)。因此，国家应鼓励商业健康保险充分发挥在保障程度上补充功能和保障范围上的替代功能，由此构造完整的、多层次的医疗保障体系。

中国医疗保障制度改革的目标是：保证人人享有基本医疗保障，同时满足民众的差异化保障需求，以提高全体国民的健康水平。在推动建立一个普遍覆盖的基本医疗保障体系同时，也要满足民众的差异化医疗保障需求(孙祁祥等，2007)。为此，医疗保障制度必须同时包含基本保障和补充保障两个层面，既考虑人们在医疗保障方面的共性需求，也考虑其差异化需求。其中，差异化的需求将主要通过商业健康保险来满足。

作为补充保障的主要提供者，商业健康保险发展的空间体现在许多方面，包括：(1)社会医疗保险中规定的个人自付比例部分和医疗费用超封顶线部分。包括门诊、住院起付标准以下个人自付部分；统筹基金支付需个人按比例自付部分；门诊、住院大额医疗互助支付需个人按比例自付部分；超封顶线部分。(2)社会统筹医疗保险不保的特殊药品。(3)社会统筹医疗保险不保的诊疗项目，如健康体检护理费用、高科技移植手术费用等。(4)社会统筹医疗保险不保的医疗服务设施和非指定医疗机构。如康复治疗、陪护费、急救车费、高级床位费、私人诊所、特需病房等。(5)收入补贴型和护理津贴型费用。(6)社会统筹医疗保险的未覆盖人群，等等。

(三)商业健康保险提供补充保障的条件

新医改方案中明确指出，要“积极发展商业健康保险，鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。”为了发展商业健康保险，满足多层次医疗保障的需求，必须具备以下几个条件：首先，与社会医疗保险之间有良好的合作关系。商业健康保险与社会医疗保险系统之间实现数据交流和共享，共同加强对医疗机构的管理，加强社会基本医疗保险与商业健康保险的衔接。其次，与医疗卫生机构之间有良好的合作关系。商业健康保险能够得到卫生部门在医疗数据方面的支持，采用卫生系统的疾病、诊疗、药品等专业编码，采集医疗卫生数据，并共同做好对医疗机构的医疗费用管理。最后，具有税收优惠等良好的政策环境。如对于企业团体购买补充性商业健康保险，保费支出部分可以在税前列支，在一定额度内列入成本；对于个人购买商业健康保险，其缴纳的保费部分，在一定限额内不征收个人所得税，且个人获取的医疗保险金也不征收个人所得税。另外，为了避免扭曲社会医疗保险的共付机制，对于社会医疗保险中需要个人共担费用的部分，商业健康保险应当在合理的范围内补偿个人的共担费用，提供额外保障。

二、角色II：基本保障的主要竞争者

从公共产品“提供”与“生产”可以分离的理论出发，商业健康保险可以成为基本保障的主要竞争者，这符合福利改革的个人自主权、竞争和效率的原则。

(一)基本医疗保障中“提供”与“生产”的分离

公共经济学的基本理论告诉我们，即便是对于纯而又纯的公共产品，其提供和生产也是两个不同的概念。提供者和生产者可以是同一个单位或机构，也可以不是。埃莉诺·奥斯特罗姆、拉里·施罗德和苏珊·温(2000)认为，提供(provision)指的是通过集体选择机制对以下问题作出决策：(1)由指定的一组人提供各类物品和服务；(2)被提供物品和服务的数量与质量；(3)与这些物品和服务有关的私人活动被管制的程度；(4)如何安排这些物品和服务的生产；(5)如何对这些物品和服务的提供进行融资；(6)如何对生产这些物品和服务的人进行管理。

因此，提供的组织过程基本与消费、融资、安排物品和服务的生产与监督有关。提供指的是谁为产品付款，以供人们消费。而生产(production)是指由谁来从事产品的具体生产。可见，提供不等于生产，提供是谁付费的问题，生产则是谁建造或制造的问题。生产者必须是能够作出决策的独立的主体，这样的主体只有三个：政府、企业和个人。企业和个人的性质是一样的，所以统称为私人，这样对于公共产品的生产而言，实际上只有两个主体：政府和私人。某种公共产品到底由谁来生产，取决于谁在生产这种公共产品时更有效率。

依据上述对公共产品提供与生产的理论界定，政府对于医疗卫生服务，特别是基本医疗卫生服务应该承担的是“提供者”的责任，即要在需求方融资中承担更大的责任，而不一定自己直接生产，即不一定由政府直接向社会提供医疗保障服务。

政府在医疗保障中是承担“生产者”还是“提供者”的角色与医疗保障模式密切相关。在国家卫生服务制度保障模式下，中央预算直接分配给卫生服务提供者，即医院成本直接由财政预算支付。因此，政府既提供健康保障(为健康保障融资)又直接生产(医疗服务提供者的成本直接由财政支付)(参见图1)。展非政府、非营利性机构。

秉持竞争性原则，开放包括基本健康保障在内的福利部门，可以分散风险。雅诺什·科尔奈和翁笙和(2003)在批判那些坚持完全由国家控制福利部门的错误观点时指出：“经典的著述(常识也表明)提出了一个简单的规则：不要把鸡蛋放在同一个篮子里。用投资组合术语表达就是：分散投资。”

最后，实行分散化的多个付款人制度也有利于提高效率。通过历史性的比较制度分析所得到的总结性论断是：以私有和竞争为基础的分散化占支配地位的制度，比集中化和计划经济的制度更有效率(雅诺什·科尔奈、翁笙和，2003)。

综上，从个人自主权、竞争和效率的角度出发，我们认为中国医疗保障制度应该采取多个付款人制度。

(三)商业保险公司与公共保险组织竞争

接下来的问题就是：商业性的保险组织与非商业性的保险组织的行为边界是什么？这同样有两种选择：

一是继续由公共垄断保险组织提供基本健康保障服务，同时允许公共保险组织和商业性保险组织对补充性健康保障服务进行竞争。

二是无论基本健康保障服务还是补充健康保障服务，都允许公共保险组织和商业性保险组织进行竞争。

在第一种选择中，基本健康保障以公共垄断的保险组织为基础，具有两大优势：第一是易于管理，与多个平行的、竞争性组织共存，而且与每个组织都有自己的机构的情况相比，经营费用要低得多。同时，后者还意味着卫生服务提供者不得不同时从几个地方收取款项，交易成本相对较高。第二是为整个人口的风险集中提供了保障，特别当它是国有单一付款人时，风险分散的规模最大。

但这种选择同样具有与垄断相关的制度性缺陷：消费者丧失选择权。垄断剥夺了居民的退出途径，而退出权恰恰是能刺激保险组织创新、发展、优化服务的关键。垄断保险组织无论在其管理还是在与卫生服务提供者的相互影响中都不存在努力实现最大化绩效的经济激励。

对于第二种选择而言，竞争恰恰是其最大的制度优势，如同在其他任何领域一样，竞争将会导致更大的创造、创新和对消费者需要的关注。

但第二种选择的缺点是管理费用较高。一般而言，对几个平行保险组织进行集中管理的总费用一般比单一垄断组织的管理费用要大得多。当然，这主要是从静态观点来看的；从动态的视角看，中央集权化与分散化、管理垄断与竞争相比，“几十年来这两种制度之间的竞争证明了长期来看前者要更为昂贵，因为它导致了惰性、技术保守和停滞”(雅诺什·科尔奈、翁笙和，2003)。

第二种选择还可能会带来另外一个问题，即风险选择问题。如果允许公共组织和商业保险组织进行竞争，有可能出现的问题是，商业性保险组织通过开发和销售有吸引力的补充健康保险组合，并进行风险选择，把具有逆向选择的高风险的消费者留给公共保险组织，并从低风险、相对健康的消费者那里“撇脂”，从而获得超额利润。因此，如果作出第二种选择，就必须要采取必要的政策尽量减少由于竞争所带来的逆选择、风险选择和“撇脂”的激励，如限制商业性保险公司对参加基本健康保障的公众进行风险选择；②进行基本健康保障领域的市场进入监管，目标是在一个既定的市场范围内形成一些大型的、信誉良好的保险组织；选择合适的支付制度(如风险调整)，以较小风险选择的激励等。

总之，第一种选择含有政府失灵的预期和垄断的缺陷，而第二种选择则带有市场失灵的风险。因此，我们不能直接决定应该选择何种形式。这种决策权应该交给公众，通过公众的参与来解决。换句话说，改革要创造出个人可以进行选择的环境，给予居民在两种形式之间进行选择的权利。

考虑到我国目前城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及新型农村合作医疗实行的是垄断性公共保险组织这种“路径依赖”，改革的起始点可以是在原有的基础上继续经营，即首先作出第一种选择，而让商业性保险组织提供各种补充健康保险，以增加健康保障的程度和选择范围。其次，要通过政府监管抑制业性保险组织风险选择以及“撇脂”行为。如美国奥巴马政府的新医改方案为了实现“低成本”的政策目标，政府要严格管制商业保险公司的行为，规定保险公司必须接受所有的投保申请，且不能根据申请者的疾病史和疾病状况收取更高的保费。③再次，允许商业保险组织提供基本健康保障。此后，居民可以自由地离开过去的垄断性公共保险组织，转而接受他们选择的商业性保险组织。由此，实现从第一种形式向第二种形式的过渡，在避免和克服了政府失灵的预期以及垄断缺陷的同时，将市场失灵的风险降到最低。

商业健康保险成为基本保障的重要“生产者”与竞争者，还可以改变我国社会医疗保险目前以“官设、官管、官办、官督”为特色的典型政府集权管理模式，实现“官民结合”与“公私合作”。

商业健康保险成为基本保障的重要竞争者，实现提供与生产的分离，也是国际上医疗卫生体制改革的重要潮流。20世纪80年代初以来，“第三者支付”和道德风险问题成为经济学家们讨论控制医疗保险成本的重要内容之一，争论的焦点集中在如何改善政府的干预和干预的形式等方面(郑秉文，2003)。近十几年来，医疗保健的经济理论中一种重要的理论倾向就是“混合供给”，即“公共提供、私人生产”。具体地说，公共部门继续承担起融资的责任来，但具体生产的任务则交给私人部门来负责。强制性的公共融资与有弹性的私人供给的混合方案可以较好地抑制道德风险，规避由此产生的“第三方支付”问题即过度供给的激励问题，总支出可以得到一定程度的控制。

从这个意义上说，新医改方案提出“政府购买医疗保障服务”以及“探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”，实质上是试图将“提供”和“生产”分离，引入竞争机制，尝试实现政府由主要是“生产者”逐渐向“提供者”的转变，这是对医疗改革中政府职能重新定位的可贵探索。但“政府购买医疗保障服务”以及“探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”也有很大的局限性。在这样的定位中，政府是主动方，商业保险公司是被动方，商业健康保险能否提供基本医疗保障服务以及能否参加基本医疗保障经办管理服务将主要取决于政府的态度、意愿与偏好。这显然不利于发挥商业健康保险成为基本医疗保障服务“生产者”在机制重塑上的重要作用。

三、角色III：医疗保险机构与卫生服务提供者关系的探索者

中国医疗保障制度中的医疗服务购买者与提供者之间是公共契约的关系，即医疗保险机构同医疗服务提供者订立契约为投保者服务。但中国医疗保障存在制度错位，即现有的医疗保障制度充其量只是扮演了医疗保障的功能，却未能恪尽其医疗服务第三方购买者的职守(顾昕，2005)。由于这一制度错位，中国医疗体制的一大特色在于虽然有了一定的医疗保障制度，但却没有医疗服务的第三方购买者。如果医疗服务市场上缺乏强有力的购买者，医疗服务提供者主宰服务价格的现象也就在所难免。

医疗保险机构要想监督医疗服务提供者的服务价格和质量，理论上有两种思路：

(一)契约模式下费用支付方式的改革与激励

为了监督医疗服务提供者的服务价格和质量，继续沿用目前的公共契约模式，通过各种费用支付方式，力图创造激励机制，使医疗服务提供者争取提供价廉物美的医疗服务。用支付方式对卫生服务提供者的行为会产生很强的调节作用(WHO，2000)。卫生服务提供者费用共担的比例越高，其在决定病人合适的治疗方案时所受到的预算约束越大。确定卫生服务提供者费用共担的水平是一项非常重要的政策选择，因为提供者可能会根据支付形式来进行治疗的决策，从而直接影响政策目标，如效率、费用控制等。因此，为了控制医疗服务的数量，要引进一些明确的卫生服务提供者的费用共担机制，从而加强对提供者的预算控制。承担一部分费用共担风险的提供者就有动力来控制费用。

(二)集成模式下医疗保险机构与卫生服务提供者的整合

借鉴管理型医疗(managedcare)，探索医疗保险同医疗服务提供者的整合模式，即医疗服务购买者与提供者之间由原来的“契约模式”走向“集成模式”。管理型医疗是指消费者向一个私人的“医生公司”预先付款“定购产品”，“医生公司”向消费者提供一揽子服务计划。该体制的优点在于，她可以有效地使“第三方支付”产生的问题内在化，从而可以很好地抑制过度消费和鼓励节约；所谓“医生公司”，其实质是取消了医生作为患者和保险公司这两个委托人的代理人地位，由复杂的三角关系变成“医生公司”与患者之间简单的委托—代理关系，即将医生与保险公司“合二为一”。管理型医疗是保险经营者和医疗服务提供者通过市场机制协调其利益，从而有效管控费用，合理使用医疗资源的经营模式。管理性医疗的兴起是私立医疗保险机构出于利润最大化和加强竞争力而自发推进的一种组织和制度创新。虽然其组织和制度模式多种多样，但其共同点在于医疗保险公司与医疗服务提供者结盟或合并，以较为低廉的价格为参保者提供全方位的基本医疗服务。管理型医疗模式的最大特色就是医疗保险者开始将其主要精力放在基本服务包的设计之上，并且高度重视在保证服务质量和降低服务价格两者之间保持平衡。

与社会医疗保险经营机构不同，目前我国商业健康保险经营机构与医疗服务提供者之间不存在直接的经济利益和行政隶属关系。通过发展商业健康保险，加强商业健康保险与医疗服务提供者的合作，可以建立投保人和医疗机构之间的有效制衡机制，控制经营成本和医疗费用，提高健康保障体系的管理效率，完善医疗保险的风险控制体系。同时，商业健康保险经营机构具有与医疗服务提供者深入合作的动力和利益驱动机制，能够探索在保险公司和医院之间建立起风险共担、利益共享的合作机制，并运用多种方式与医药服务集团建立利益联盟或战略合作伙伴关系，有效降低医疗风险的发生率，逐步建立医疗风险控制网络体系，不断完善健康保险的医疗风险控制和管理办法。总之，市场竞争使得商业保险公司在健康保险领域不断创新，包括探索费用支付方式，促进医疗服务与医疗保险的一体化经营，从而有效地提高人群健康水平、控制医疗费用的快速增长等。因此，在医疗保障制度改革中，商业健康保险应当成为重塑与卫生服务提供者关系的探索者。特别值得指出的是，目前我国2009年版新《保险法》已经为保险机构投资于医疗机构扫除了法律上的障碍。保险公司依法可以投资兴办医疗机构，并参与现有医疗机构的改制和重组，这有利于商业保险公司探索管理式医疗在中国的发展路径。

四、结论

商业健康保险与社会医疗保险应该协调发展。在构建我国新的医疗保障制度时，要坚持