医疗质量十八项核心制度

医疗质量十八项核心制度首诊医师负责制是指第一位接诊医师〔首诊医师〕对其所接诊患者，特殊是对危、急、重患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、病情告知等医疗工作负责究竟的制度。1.首诊负责制是为提高急诊质量，确保病人生命安全，防止推委病人的一项措施。2.凡到我院挂急诊号的病人，医务人员必需做到“谁首诊、谁负责”.首诊医师必需具体询问病史，进展体格检查和必要的帮助检查，并做处置或抢救，写好病历。3.如遇到诊疗有困难或涉及多学科疾病的患者，首诊医师应在写好病历、做好相关检查后，请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊。诊断明确后准时转有关科室治疗。诊断仍不明确者，收住主要临床表现相关科室。一、首诊负责制4、因患者病情简单或者危重，本院条件所限确需转院，首诊医师应经科主任同意再予转院；患者生命体征不平稳，或在转院途中可能消失生命危急时，不得转院，如家属要求转院时，必需按规定履行签字手续。8、各科首诊医师均应将患者的生命安全放在第一位，严禁在患者及家属面前争吵、推诿。(一)科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参与。科主任、主任医师查房每周不少于1~2次，主治医师查房每周2-3次，查房一般在上午进展。住院医师对所管病员每日至少查房二次。(二)对重危病员，住院医师应随时观看病情变化并准时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病员。(三)查房前医护人员要做好预备工作，如病历、X光片子、各项有关检查报告及所需的检查器材等。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可依据病情做必要的检查和病情分析，并做出确定性的指示。(四)护士长组织护理人员每周进展一次护理查房，主要检查护理质量，争论解决疑难问题，结合实际教学。二、三级查房制度

(一)凡遇到需会诊的疑难病例，应准时申请会诊。(二)科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，主管医师伴随会诊医师检诊病人，并做简要病史介绍。应邀医师一般要在二十四小时完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可让病员到专科检查。(三)急诊会诊：被邀请的人员必需随叫随到，接到会诊通知后，必需准时到达会诊地点。(四)科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参与。

三、会诊制度

(五)院内会诊：由科主任提出，经医务处同意，并确定会诊时间，通知有关人员参与。一般由申请科主任主持，医务处派人参与。(六)院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务处同意，并与有关单位联系，确定会诊时间，会诊由申请科主任主持。必要时携带病历，伴随病员到院外会诊;也可将病历资料，传发有关单位，进展远程会诊。

主要护理要求1、特殊护理要求(1)专人护理或转入ICU。(2)依据病情监测生命体征、出人量。(3)严密观看病情变化，随时记录病人的重要生理、心理反响。(4)准确执行医嘱，准时完成治疗。(5)做好根底和专科护理，防止护理并发症。2、一级护理要求(1)严密观看病情变化，依据医嘱和病情监测记录生命体征、出人量。(2)观看病人的生理、心理反响，了解心理需求，做好身心整体护理。(3)准确执行医嘱，准时完成治疗。(4)做好与疾病有关的专科护理，防止护理并发症。(5)做好安康教育，帮助或指导功能熬炼。

四、分级护理制度

3、二级护理要求(1)观看病人的病情变化及生理、心理反响，做好身心护理。(2)准确执行医嘱，准时完成治疗。(3)做好安康教育，帮助或指导功能熬炼，预防护理并发症。4、三级护理要求(l)准确执行医嘱，准时完成治疗。(2)了解病人病情，做好安康教育。(四)日常生活力量(ADL)的评定和护理要求护士应对病人进展ADL评定，并供给相应的护理。一)医师值班交接班及危重病人交接班制度1、各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。原则上应由住院医师任一线值班，主治医师任二线，副主任医师可参与第三线值班。2、值班医师承受各级医师的交班，交班时，应巡察病房。危重病员，应于床前交接。3、医师下班前，应将新病人及危重病员状况和处理事项记录于交班簿，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理状况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班簿。4、值班期间急诊入院病人，原则上要准时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后依据时间状况补写病历。5、值班医师在班期间，必需尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理，遇有疑难问题时应请上级医师处理。

五、值班和交接班制度6、值班医师必需坚守岗位，不得擅离职守，不得任凭找人顶替，确有特殊状况时经住院总医师或科主任批准并交待工作前方可调换。7、值班医师假设有事需临时离开，须向值班护士说明去向，当护理人员请叫时马上前往诊视。8、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特殊缘由未得到休息时，过后酌情予以适当补休。9、每日晨，值班医师将病员病情及处理状况向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员状况及尚待处理的工作。10、值班医师每晚9：30与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。(一)入院后五日内不能确诊的，需进展科室内争论;入院后八日内未能确诊的，需组织全院争论。(二)疗效不满足病例的争论：主要病情不能掌握的，五日内完成科室内争论;仍不能掌握的，八日内完成全院争论。(三)门诊病例争论：但凡在我院就诊三次仍不能明确诊断的，要组织相关科室进展争论。(四)医技病例争论：凡疑难病例，或觉察结果明显特别，报告有疑问，要组织争论，必要时复验，并由副主任医(技)师审核签发。(五)危重病例争论：病危病重的病人要在24小时内完成科室内争论;病情不能掌握的要求提请医务处组织全院会诊，医务处组织在24小时内完成院级争论。六、疑难病例争论制度

(一)重危患者的抢救工作，一般由科主任、正(副)主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正(副)主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必需准时通知科主任或正(副)主任医师。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应准时报请医务处、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进展抢救工作。(二)对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必需全力以赴，分秒必争，并做到严峻、认真、细致、准确，各种记录准时全面。涉及法律纠纷的，要报告有关部门。(三)参与危重病人抢救的医护人员必需明确分工，严密合作，各司其职，要无条件听从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。(四)参与抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观看病情变化，随时将医嘱执行状况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生过失事故。

七、急危重患者抢救制度

(五)严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要具体交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应准时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。抢救房间要进展终末消毒。(六)安排有权威的特地人员准时向病员家属或单位讲明病情及预后，并准时办理各种签字手续，以期取得家属或单位的协作。(七)需跨科抢救的重危病人，原则上由医务处或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参与跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。(八)不参与抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。(九)抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，后勤保障科室应保证水、电、气等供给。(一)对重大、疑难(四、特类手术)及新开展的手术、科研工程手术，较大的毁损性手术，年龄75岁以上的病人手术，必需进展术前争论。(二)术前争论要作具体记录，必需明确手术指征，制定手术方案、并发症的防范措施、术后观看事项、护理要求等。(三)术前病历争论过后必需要有本科室主任签名确认。八、术前争论制度(一)凡死亡病例，一般在死后一周内争论，特殊病例应准时争论。尸检病例，待病理解剖出结果后进展争论，但不应迟于二周。(二)死亡病历争论要作具体记录，包括入院经过、治疗经过、病情恶化缘由、死亡病因、死亡时间等。死亡缘由不明的要注明。(三)如死亡病历为传染病病历，要在法定的时限内上报院防保科、医务处，一类传染病还要上报院部领导。九、死亡病例争论制度

查对制度是保证病人安全，防止过失事故发生的一项重要措施。医院工作者在工作中必需具备严峻认真的态度，思想集中，业务娴熟，严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查物品(如药物、敷料、器械、压缩气体，及治疗、急救和监护设备等)，必需具备品名正规，标记清晰，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。凡字迹不清晰、不全面、标记不明确以及有疑问的，应制止使用。在使用过程中病人如有不适等反响，必需马上停用，再次进展查对工作，包括应用的一切物品，直至找出缘由。十、医疗查对制度

手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方)，分别在麻醉实施前、手术开头前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进展核查的工作。十一、手术安全核查制度

(一)一、二类手术由分管的主治医师审批(主治医师不在时，由指定高年资住院医师审批)打算安排手术人员。(二)三、四类手术由科主任或正副主任医师审批并安排参与手术人员。(三)使用植入介入医疗器械需所在科室主任审批签字。(四)毁损性手术、重大特类以及新开展的手术应由科主任签署意见，报医务处登记、审查，业务院长批准。十二、手术分级治理制度医院鼓舞争论、开发和应用新的医疗技术，鼓舞引进国内外先进医疗技术;制止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民安康不相适应的技术。十三、新技术和新工程准入制度

(一)临床医师和护士在接到“危急值”报告后，假设认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检或进展复查。如结果与上次全都或误差在许可范围内，应在报告单上注明“已复查”。(二)临床科室在接到检验科“危急值”报告时，应备有记录。在《危急值结果登记本》上具体记录患者姓名、门诊号(或住院号、科室、床号)、出报告时间、检查或检验结果(包括记录重复检测结果)、报告接收时间和报告人员姓名等。(三)接收报告者应准时将报告交该患者的主管医师。假设主管医师不在病房，马上通知科主任或病区现场年资最高医师。(四)医师接报告后，应马上报告上级医师或科主任，并结合临床状况实行相应措施。十四、危急值报告制度

(一)新入院的病员必需在24小时内完成一份完整的病历，一般由住院医师书写签字。如病历由实习进修医师书写，应经本院注册执业医师审查签字。(二)病程记录包括病情变化，检查所见鉴别诊断，上级医师对病情分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡试行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录由经治医师负责记录、主治医师应有打算地进展检查，提出同意或修正意见并签名。(三)科内或全院性会诊及疑难病例争论应做具体记录，请他科会诊由会诊医师填写记录并签名。(四)手术病员术前预备、术前争论，均应具体地填入病程记录内，另附手术记录单。各种告知书、诊疗通知书、术后首次病情记录、特殊检查告知书等，应由患者或患者家属签名。(五)凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内，阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

十五、病历治理制度(六)凡打算转诊、转科或转院的病员，经治医师必需书写转为具体的转诊、转科或转院记录。转院记录最终由科主任审查签字。(七)各科检查报告单应按挨次粘贴，各种病情的介绍单或诊断证明书应附于病历上。(八)出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结包括病历摘要及各种检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时状况、出院医嘱应包括出院带药、随访时间和留意事项，(有条件时应建立随诊制度)由经治医师书写，主治医师审查签名。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡缘由，由经治医师书写，主治医师审查签名。做病理解剖的应有具体解剖记录及病理诊断死亡病例争论也应做具体记录。(九)病历一律用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清晰、洁净，不得伪造、涂改、倒填、剪贴，书写医师应签全名。(一)抗菌药物分级原则1.非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2.限制性使用：与非限制使用抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响，药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制性使用的抗菌药物，应掌握使用。3.特殊使用：不良反响明显，不宜随便使用或临床需要倍加爱护以免细菌过快产生耐药而导致严峻后果的抗菌药物;新上市的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用