王拥军-缺血性卒中诊断思路

王拥军首都医科大学附属北京天坛医院1判定是否卒中？判定是还是缺确定发吗判定是否卒中？还是缺血10判定是否卒中？判定是出血性卒中还是缺血性卒中？高密度：脑出血低密度：脑梗死判定是否卒中？判定是出血性卒中还是缺血性卒中？梯度回波：脑出血DWI：脑梗死脑梗塞早期的CT征象1、动脉高密度征（致密动脉征）：表现为一段动脉密度增

高，CT值高于正常动脉，而低于动脉粥样硬化斑，其形成机制商不清，主要见于大脑中动脉及其主要分支，其次是是椎-基底动脉。2、岛带征：脑岛灰质、白质界限模糊，呈均一的淡的密度影。3、豆状核征：豆状核轮廓模糊，密度与脑白质一致或稍低。4、皮质征：皮质局限性密度减低，与脑白质密度一致。5、早期低密度改变。6、占位效应。以上表现多与脑动脉闭塞后引发的细胞内水肿和血

管源性水肿有关，属非特异性表现，其中豆状核征、岛带征、皮质征及早期低密度改变是诊断早期脑梗塞的可靠指征，动脉高密度征、占

位效应不能单独作为诊断依据。另外：诊断时需密切结合病史、病征。梗塞灶的CT表现时间的早晚，除与CT分辨率和诊断水平有关关外，还取决于梗塞灶的大小、部位和缺血程度等。缺血早期征象判定是否卒中？判定是出血性卒中还是缺血性卒中？脑卒中严重程度?14判定是出血性卒中还是缺血性卒中？确定发病时间判定是否卒中？发病4.5-9h发病4.5h内发病9h以上是否适合溶栓治疗15发病4.5小时内16判定有无静脉溶栓的适应征和禁忌征标准静脉溶栓发病4.5－9小时多模式影像学判定有无可挽救脑组织（半暗带）静脉或动脉溶栓发病9小时以上系统评价病人病因诊断发病机制诊断基于病因和发病机制的治疗和二级预防康复系统评价病人病因诊断发病机制诊断基于病因和发病机制的治疗和二级预防康复17缺血性卒中的病因Neurology

2011;2:1-5CISS大动脉粥样硬化（LAA）主动脉弓动脉粥样硬化颅内外大动脉粥样硬化载体动脉（斑块或血栓）阻塞穿支动脉动脉-动脉栓塞低灌注/栓子清除下降混合机制心源性卒中

(CS)穿支动脉疾病(PAD)其他病因

(OE)病因不确定

(UE)病因分型发病机制分型LAA：大动脉粥样硬化；CS：心源性卒中；PAD：穿支动脉疾病；系统评价病人机康复询问病史脑血18发病体位由坐位／卧位变为直立位血流动力学机制诱发因素20血流动力学机制栓塞•PFO血流动力学血流动力学／栓塞呕吐／腹泻后情绪激动后长距离旅游后血压下降心脏导管时间演变21穿支动脉疾病动脉源性栓塞心源性栓塞大的动脉栓塞穿支动脉疾病动脉源性栓塞血流动力学存在其他恶化机制血流动力学短暂性完全型好转型进展型波动型系统评价病人22机康复临床神经血管检查脑血搏动强度对称性异常搏动感232426系统评价病人27机康复脑结构影像学检查志28VascularTerri系统评价病人42机康复脑血管检查志性43性CTA44MRADSA系统评价病人67机康复脑血主动脉弓和其他全身血管检查系统评价病人72病病机康脑心脏检查物Maranticvegetations风湿性瓣膜病（二尖瓣狭窄）心内膜炎机械瓣膜置换73E心电监测心电Holter远程心电（telemeter)普通心电图和多次心电记录E461–476缺血性脑血管病83栓塞性病灶STAF/LADS评分提示心源性原因心脏节律和心脏结构检查提示血管学原因系统血管学评价非栓塞性病灶其他原因系统评价病人84病因诊断康复危险因素及其生物标志物检查危险因素OR(99%CI)人群危险因素对卒中风险之比,%(99%CI)高血压2·64(2·26–3·08)34.6(30.4–39.1)吸烟2·09（1·75–2·51）18.9(15.3–23.1)腰臀比1·65,（1·36–1·99）26.5(18.8–36.0)饮食风险评分1·35（1·11–1·64）18.8(11.2–29.7)体力活动0·69（0·53–0·90）28.5(14.5–48.5)糖尿病1·36（1·10–1·68）5.0(2.6–9.5)酒精摄入1·51（1·18–1·92）3.8(0.9–14.4)心源性因素2·38（1·77–3·20）6.7(4.8–9.1)脂蛋白

B与

A1比值1·89（1·49–2·40）24.9(15.7–37.1)心理应激1·30（1·06–1·60）4.6(2.1–9.6)抑郁1·35（1·10–1·66）5.2(2.7–9.8)Lancet2010;376,112-123病因和发病机制抗栓治疗他汀降压其他大动脉粥样硬化性载血动脉斑块堵塞穿支氯吡格雷／阿司匹林当LDL≥2.1mmol时启用他汀强化他汀降压达标首选CCB动脉到动脉栓塞阿司匹林＋氯吡格雷一周后改为氯吡格雷立即启动，不考

虑LDL水平强化他汀降压达标

首选CCB低灌注／栓

子清除障碍阿司匹林＋氯吡

格雷一周后改为氯吡格雷立即启动，不考

虑LDL水平强化他汀谨慎降压首选CCB扩容支架心源