育龄妇女调查问卷的

林西县人口和计划生育局已婚育龄妇女计划生育优质服务需Eval求uat调ion查onl问y.卷ed

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20张04忠-义2011

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Ltd.科技股邮箱：lxjsjkjg@163.com电话0476－5805560；5805700地址

县、

乡、镇（街道）、村（居委会）样本点编码： 调查员签名:开场白您好！为提高生殖健康服务工作的质量，我们希望了解您在这方面的一些想法、意见和建议。您所E提va供lu的at信io息n

o，nl不y.仅与您自ed身wi的th利A益sp密os切e.相Sl关id，es同fo时r也.N是ET对3计.5划Cl生ie育nt工Profi作的支持Co与py贡ri献gh。t

2对00于4-调20查11中A所sp涉os及e

到Pt的y

L您td.个人的隐私，我们将负责保密。感谢您的参与和配合！第一部分:基本情况：A01出生年月:

年

月A02受教育程度:不识字或很少识字1 小学2初中3 高中/中专/技校4 大专及以上5A03户口性质:非农业户口1 农业户口2

其他（请注明）3Evaluation

only.ed

wAi0t4h婚A姻sp状os况e.:S初li婚de1s

f再or婚.N2ET

离3.婚5

C3lie丧nt偶P4rofi

A05您目Co前py从ri事gh何t

种20性04质-2的01劳1

A动sp？os农e业Pt劳y

动Lt1d.非农业体力劳动2 非农业脑力劳动3 家务劳动4 未从事任何劳动5A06您生育过几个孩子？

个离婚丧偶跳问第二部分:避孕情况：未采取2跳B01您目前是否采取避孕措施？采取1问B02您目前采取哪种避孕措施？口服避孕药1

避孕针2

避孕套3

外用药4

皮下埋植5跳问B05

宫内节育器6跳问B05女性绝育7跳问B05男性绝育8跳问能1B04您希望通过什么途径获得避孕药具？计生人员送药具上门1到计生服务站免费领取2

到药具零售点购买3

到自动售套机购买4

其他(请注明B05其他避孕措施9E跳v问alBu0a5tion

only.ed

wBi0t3h您A目sp前o能se否.S方li便d地es获f得or自.己NE所T需3.要5的Cl避i孕en药t

具Pr？ofi不C能op2yright

2004-2011

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Ltd.B05您对自己目前采取的避孕措施的副作用或特点了解程度如何？非常了解1 比较了解2 一般了解3不太了解4 完全不了解5B06您现在采取的这种避孕措施是由谁决定的？自己1 配偶2 夫妻共同选择3 其他家庭成员4 专业技术人员5

)7计划生育管Ev理a人lu员at6io其n

o他n人ly员.(请注明ed第w三i三t部h

分A分s:p生os殖e.健S康li/d计es划f生or育.知NE识T需3.求5

Client

ProfiC01您希望Co获py得r哪ig些ht方2面00的4计-2划01生1育As生p殖os健e

康Pt知y

识Lt？d.（复选）计划生育政策法规1 青春期保健2 新婚期保健3 优生优育4 避孕节育5 更年期保健6 常见妇科病防治7 男性生殖保健8 性病/艾滋病防治9心理健康10 其他(请注明

11C02您最希望获得哪方面的计划生育生殖健康知识？生优育4 避孕节育5计划生育政策法规1 青春期保健2 新婚期保健3

优更年期保健6 常见妇科病防治7 男性生殖保健8 性病/艾滋病防治9 心理健康10其他(请注明

)11C03您希望通过以下哪些途径获得计划生育生殖健康知识或信息？（复选E）va宣l传ua图ti画o1n

o报nl刊y.杂志2 看电ed视w/iVtChD3Asp听os讲e座.S4lid计e生s

f人o员r

登.N门ET宣3传.55

Cl电ie话n咨t

询Pr6ofi面对面咨C询op7yri网gh上t查2询0084-2其0他11(请As注po明se

P_ty_L_t_)d9.

C04您最希望通过哪种途径获得计划生育生殖健康知识？宣传图画1 报刊杂志2 看电视/VCD3 听讲座4计生人员登门宣传5 电话咨询6 面对面咨询

7

网上查询8 其他(请注明

)9C05目前计划生育部门所提供的宣传教育内容能不能产后检查与访视6 儿童计划免疫7 性病艾滋病防治满足您的需要？能满足1 基本能满足2 不能满足3第四部分:生殖健康/计划生育服务需求D01您希望在计划生育生殖健康方面获得哪些服务？（复选）政策法律咨询1 生殖健康咨询2 定期健康检查3 妇科病普查4Ev孕al情ua与t避io孕n

措on施ly检.查5 产前ed8

wi其th他A(s请p注os明e._S_li_d_e_s_)f9or

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ProfiD02您希望Co到py哪r些ig服ht务2机00构4-获2得01计1划As生po育s生e

殖Pt健y

康Lt服d.务？（复选）乡级计生技术服务机构1 乡级医院2县计生技术服务机构3 县级医院4 县级妇幼保健中心5D03您是否愿意参加单位/社区组织的生殖健康检查？/社区的计生技术服务机构吗？去过1 没去过2跳问愿意1 不愿意2 无所谓3D04你们单位/社区多长时间组织一次生殖健康检查？三个月1 半年2 一年3 不定期4 不知道5D05您认为多长时间进行一次生殖健康检查较好？三个月1 半年2 一年E3

va无lu所at谓i4on

Do0n6l您y.去过本乡/镇edE0w1ith

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ProfiD07您认为Co本py乡r/i镇gh/t社2区00计4-生2技01术1服As务po机s构e

开Pt展y

咨Lt询d.服务的质量如何?开展得较好1 开展了但质量不高2没开展

3 不了解这方面的情况4D08您认为本乡/镇/街道的计生技术服务机构在哪些方保健3 优生优育4 避孕节育5 更年期保健6 常见心理健康10 实用生产生活技术11 其他(请注明

)12E02您喜欢下列哪些培训方式？（复选）教师授课1座谈会2

观看录像带或VCD3

阅读有关报刊书籍4以会代训5其他(请注明

)6面需要改进？（复选）服务态度1业务水平2检查和治疗设施

3收费合理性4卫生状况5其他(请注明

)6第五部分:生殖健康/计划生育培训需求E01您需要人口学校为Ev您al提ua供t下io列n

哪on些ly方.面的培训？ed（w复it选h

）As计po划se生.育Sl政id策e法s

f规o1r.青NE春T

期3.保5健Cl2ie新nt婚P期rofi妇科病防C治op7yr男ig性ht生2殖00保4健-28011性A病sp/艾os滋e

病Pt防y

治Lt9d.E03您希望由谁来进行培训？村级人员1乡级人员2县级人员3 其他人员(请注明

)4E04您希望在什么地点接受培训？人口学校1 工作单位2 其他(请注明

)3 E05您觉得一天当中什么时间培训比较合适？上午1 下午2 晚上3

其他(请注明

)4E06您觉得多长时间培E训va一lu次at比i较on合o适nl？y.半年1次1ed3个wi月th一A次sp2ose2个.S月li一de次s3for1个.N月ET一3次.45

Cl根i据en需t要Profi不定期培C训o5pyright

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Ltd.E07您觉得每次培训多长时间比较合适？半小时以下1 1小时2 1个半小时3 2个小时以上4

。调查到此结束，谢谢您的合作！已婚育龄妇女计划生育优质服务需求调查问卷填表说明一、问卷填写的基本要求1、调查表应使用蓝色或黑色钢笔或圆珠笔填写，数字一律用阿拉伯正体（1234567890）书写。字迹必须端正清楚，易于辨认。E问va卷lu应at保io持n整on洁ly。.2、问卷ed中w每it个h

A问sp题os的e.答Sl案id都e对s

f应or相.应NE的T

3答.5案C代li码en，t

请Profi在与答案Co对py应ri的gh答t案20代04码-2上01画1

〇As。po需se要Pt填y数Lt量d.和年月的答案，用阿拉伯数字正体书写。按要求跳过不问的问题，一律空填。3、问卷中注明“复选”的可以选一项或一项以上，未注明的一律为单选。4、年月的填写。问卷中涉及“年月”的项目，均指阳历。阴历的月份加1即可5、如果选填了问卷中的“其他（请注明）”一项，则除了要填写相应的代码外，具体内容填。6、调查可采用问答或自填式E,v问a答lu式at调io查n过o程nl中y.可以对备选ed答w案it进h

行As提po示se。.Slides

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Profi二、问卷C封op面yr的i填gh写t

21、00地4-址20：1被1

调As查po乡se镇P、ty村L(t居d).

“地址”。2、样本点编码：由各项目县自行编码。3、调查员签名：调查前填写。4、调查员编号：按在现场调查前所指定的调查员编号填写。三、问卷填写说明问卷的调查对象为调查时在样本点

内居住的所有已婚育龄妇女(含流入的已婚育龄妇女)。

A01、出生年月：指被调查者的出生年份和月份。上常住户口的农业、非农业性质据实圈填“1”或“2”A02、受教育程度：指按照国家教育体制，被调查者接受教育的最高学历。A03、户口性质：指被Ev调a查lu者at的io户n口o性nl质y.。按户口簿ed取w消it了h

农As业po户se口.和Sl非id农e业s

f户o口r

的.N地ET区3，.5圈C填li“e3n”t

，Profi并在横线C上op注yr明i取gh消t前20的04户-口20性11质A。spose

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Ltd.A04、婚姻状况：本调查中，婚姻的界定包括法律婚姻（履行结婚登记手续）和事实婚姻（未履行结婚登记手续，但被家庭、社会承认的婚姻）两类。对于事实婚姻中尚未怀孕生育者按未婚填写，已经怀孕或已经生育的一般按初婚填写。A05、您目前从事何种性质的劳动？如果被调查者同时从事两种以上的劳动类型，则选择其一年中从事时间校长，或作为其主要经济来源的一种。A06、生育过几个孩子：只包括亲生的孩子，不含收

养、抱养的。答完此题后离婚和丧偶的被调查者跳问

第三部分，避孕情况只调查当前有偶的已婚育龄妇女。B01、目前是否采取避Ev孕al措ua施t?i调on查o时nl应y强.调“目前”。ed对w目it前h

采As取po避se孕.措Sl施id的e继s

f续o询r

问.N相ET关3情.5况C，li否e则nt跳P问rofi第三部分C。opyright

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Ltd.B02、目前采取哪种避孕措施?对目前避孕的夫妇，

询问正在使用的具体方法。如果同时使用两种方法，选择被调查者使用较多，或有效性较高的一种填写。圈填“5-9”项的跳问B05。B03、您目前能否方便地获得自己所需要的避孕药具？根据情况据实圈填。孕措施的副作用或特点，根据被调查对象的回答判断B04、您希望通过什么途径获得避孕药具？由被调查者选择1种。B05、对自己目前采取的避孕措施的副作用或特点了解程度?调查人员要求Ev被a调lu查at对io象n说o出nl其y.目前采取的避ed其w了it解h

程As度po属se于.哪Sl种id情e况s

f。or“.非NE常T了3.解5”C：li能en非t常Pr准ofi确、完整C的op说yr出i目gh前t采20取04的-避20孕11措A施sp的o副se作P用ty或L特td点.。“比较了解”：能比较准确、完整的说出目前采取的避孕措施的副作用或特点。“一般了解”：只能说出一两条副作用或特点。“不太了解”：知道一点儿，试图说出，但表达不准确。“完全不了解”：直接说“不知道”或“不了解”。B06、您现在采取的这种避孕措施是由谁决定的？目前的避孕方法在开始使用时是由谁选择或推荐的。C01、您希望获得哪些方面的计划生育生殖健康知识？复选题，可选多个答案。C02、您最希望获得哪方面的计划生育生殖健康知识？在C01的各项中最希望获得的一项。C03、您希望通过以下哪些途径获得计划生育生殖健康知识或信息？复选题，可多选。C04、您最希望通过哪种途径获得计划生育生殖健康知识？在C03的选择中最希望的一种途径。Evaluation

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Ltd.C05、目前计划生育部门所提供的宣传教育内容能不能满足您的需要？根据实际情况圈填。D01、您希望在计划生育生殖健康方面获得哪些服务？复选题，圈填被调查者希望在计划生育生殖健康方面获得的服务项目。服务？复选题，圈填被调查者希望获得计划生育生殖D02、您希望到哪些服Ev务al机ua构t获io得n

计on划ly生.育生殖健康ed健wi康th服A务s的po机se构.S。lides

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ProfiD03、您C是op否y愿ri意gh参t加20单04位-/2社01区1组As织p的os生e

殖Pt健y

康Lt检d.查？指被调查者是否愿意参加所在单位或社区组织的生殖健康检查。D04、你们单位/社区多长时间组