医院电子病历处理应用作业要点

目录第一章 目的1第二章 适用范围1第三章 用词定义1第四章 阅览电子病历权限申请及审核1第五章 电子病历阅览时机2第六章 医疗需求之阅览21、 门诊22、 急诊23、 住院24、 检查25、 门诊手术3第七章 教学研究需求之阅览31、 借阅方式32、 借阅期限33、 阅览电子病历密码登录原则34、 阅览地点3第八章 他院病历数据处理31、 病历记录42、 X光胶片或医疗影像4第九章 电子病历申请复印41、 病历记录复印42、 医疗影像4第十章 电子病历阅览记录4第十一章 实施与修订4电子病历处理应用作业要点-目的为整合病人的诊疗信息藉以提升医师诊疗决策的效率，院内推行电子化病历，兹订定执行规范以确保信息的私密性及完整性。适用范围凡本院从业人员申请电子病历作业权限、阅览电子病历、处理外来病历、研究借阅电子病历等之相关作业悉依本作业要点办理。用词定义医师及各类医技护理人员：医师包含西医医师、中医医师及口腔医师。医技护理人员包含药师、护师、康复医学治疗技师、临床医学检验技师、放射医学技师、营养师、药士、护士、助产士、康复医学治疗技士、临床医学检验技士、放射医学技士及其它医技护理专门职业人员。阅览电子病历权限申请及审核本院从业人员因业务需要阅览电子病历均需按本院「网络管理办法」第三章之规定申请密码权限，有关权限使用规定如下：电子病历阅览提供院内网页及医疗信息(HIS)系统两种查阅方式，申请条件资格为：A.医疗信息(HIS)系统查阅电子病历，权限使用对象限：a.医师及各类医技护理人员执行记录病历，须参阅电子病历者，其申请作业范围应与业务直接相关。b.病历室直接管理病历之人员，管理病历必要之作业权限核签至医事处一级主管。c.除以上人员外，因执行业务需要参阅电子病历者(如医品、感控人员等)，得经最高院级主管核准病历之权限，核准其就业务范围阅览电子病历。电子病历申请阅览作业权限经核准者，原始文件应复印送病历室建档管制并留存备查。电子病历阅览时机医疗诊疗需求，医师诊治就诊病患须参阅电子病历。教学研究需求，医师因教学或科研需求申请借阅电子病历。医疗需求之阅览依就诊来源订定门诊、急诊、住院、检查及门诊手术各诊疗阅览电子病历的期限。门诊病人门诊挂号后，于门诊之日起三日内提供电子病历供医师诊疗使用，超过时间则管制不得直接存取。未到诊者，超过门诊日则管制不得存取。急诊病人急诊挂号后，提供电子病历供医师及各类医技护理人员诊疗照护使用，自病人离院之日起，三日内继续提供医师参阅，超过时间则管制不得存取。住院病人办理预约住院登记，于预定住院日即提供电子病历供医师参阅，病人住院期间持续提供医师及各类医技护理人员诊疗照护使用，惟自病人离院之日起，七日内仍提供医师参阅，超过时间则管制不得存取。未办理住院者，超过预定住院日则管制不得存取。检查排程检查病人，视检查站预先设定须参阅病历者，始开放调阅电子病历。于排程检查日起三日内提供电子病历供检查时参阅，超过时间则管制不得直接存取。医师为报告判读需要参阅病人过去之检查报告资料时，相关医务专科得视需要申请保留报告系统参阅电子病历之阅览期限，惟展延期限，限自该检查项目应完成报告日起2日内提供阅览，超过时间则管制不得直接存取。门诊手术手术排程门诊病人，病人于手术排程日前一天起7日内提供电子病历供医师及各类医技护理人员诊疗照护使用，超过时间则管制不得存取。教学研究需求之阅览借阅方式A.主治以上级医师或住院医师，以医疗信息(HIS)系统借阅及阅览电子病历。B.其它经核准借阅病历之人员，需由医疗信息系统(HIS)之病历管理作业下阅览电子病历。借阅期限线上借阅，病历份数不限，借阅时限为四天。自输入日起4日内提供线上阅览，超过时间则管制不得存取。借阅期限届满，借阅人得于计算机线上续借。阅览电子病历密码登录原则申请借阅或阅览电子病历者，应以个人查询薪资之密码输入登录。阅览地点借阅电子病历限于病历室之阅览室查阅。他院病历数据处理病历记录病患带来他院之病历书面资料、检查报告或病历之电子档案，主治医师于参考后交还病人，不列入本院病历资料。X光胶片或医疗影像病患带来他院之X光胶片或医疗影像档案，主治医师于参考后交还病人，不列入本院病历资料。电子病历申请复印病历记录复印病历复印仍以纸本病历提供，有关书面申请复印依「病历管理作业准则」第六章规定办理。依「病历管理作业准则」判定为病历遗失者，得于病历室由电子病历打印相关记录并加注明原因后经医师签名，重新制作新病历。其它未依病历管理相关作业规定程序取得之电子病历资料不得视为本院之正式病历记录。医疗影像病患申请复制医疗影像，以冲洗X光胶片为原则。有关病人申请复