循证医学：病因学问题的循证实践课件

病因和不良反应问题的循证实践1马

彬兰州大学循证医学研究所教育部循证医学网上合作研究分中心主要内容2基本概念如何提出病因和不良反应问题如何回答病因和不良反应问题病因学常见的试验设计方案病因和不良反应证据的评价原则34基本概念5医疗过程中临床医师经常需要考虑是否某种危险因素或治疗措施对患者有害。文献中寻找有关科学研究的证据来回答提出的问题，即进行“循证医学实践”。基本概念6循证实践5步骤：提出/明确临床问题检索证据评估证据应用证据后效评价如何提出病因和不良反应问题7举例：患者，女性，78岁。以“跌倒1h”为主诉入院。患者有睡眠障碍10年，长期睡前服用艾司唑仑（舒乐安定）3-4mg，入院当晚在夜间起床去卫生间过程中跌倒。入院后X线检查，发现“左侧股骨嵌插性骨折”。在骨科进行了内固定手术。患者家属询问：患者夜间跌倒发生骨折是否与长期服用舒乐安定有关？如何提出病因和不良反应问题81.明确问题：患者家属提出的问题：患者的这次骨折是否与长期服用舒乐安定有关？转化为可回答的临床问题：老年女性患者服用苯二氮卓类药物是否会引起骨折？如何提出病因和不良反应问题91.构建问题（PICO）：P:长期服用舒乐安定的患者I/E:使用苯二氮卓类药物

C:未使用苯二氮卓类药物O:骨折或股骨胫骨折如何回答病因和不良反应问题102.检索证据：检索式：Benzodiazepine

AND

fracture数据库：首选二次数据库如何回答病因和不良反应问题2.检索证据：UpToDataClinical

EvidenceACP

Journal

ClubCochrane

LibraryPubMed（CBM,CNKI,VIP

et

al）11如何回答病因和不良反应问题122.检索证据：检索数据库检索结果UpToData0Clinical

Evidence0ACP

Journal

Club0Cochrane

Library0PubMed54病因学常见的试验设计方案13设计类型性质可行性论证强度RCT前瞻性差++++Cohort

Study前瞻性较好+++Case

control

study回顾性好+横断面调查断面好+描述性研究前瞻/回顾好+/-随机对照试验合格的研究对象研究的目标人群（随机抽样）研究对象（N）不合格的研究对象自愿加入试验的合格的研究对象（N）随机分配试验组对照组阳性 阴性阳性 阴性病因学常见的试验设计方案14暴露组研究目标人群研究对象非暴露组不发病发病发病不发病过去现在将来收集队列随访收集队列 随访前瞻性队列回顾性队列队列研究病因学常见的试验设计方案15可能产生的主要偏倚由于非随机，暴露组的某些重要特征与非暴露组不同。某些混杂因素无法控制。在有关钙通道阻滞剂与癌症危险性的研究中，高血压将可能是一个混杂因素。基线的描述和混杂因素的调整。 例：调整前：RR=1.5（P=0.03）调整多项导致基线不同的因素后：RR=2.3

（P=0.0004）研究者不能主动控制暴露。16病因学常见的试验设计方案病例对照研究研究对象对照组无暴露暴露暴露无暴露横断面研究研究目标人群普查/抽样研究对象有病

无暴露有病

有暴露17无病

有暴露无病

无暴露病因学常见的试验设计方案暴露组适用于（病例对照研究）适用于少见病、有很长潜伏期疾病的研究。时间短、省钱省力。对病人无害

。适用于（横断面研究）无对照只能为进一步研究提供线索18病因学常见的试验设计方案PubMed数据库中检索到一篇研究：Chang

CM,Wu

EC,Chang

IS.

Benzodiazepine

andrisk

of

hi

fracture

in

older

people:

a

nested

case-control

study

in

Taiwan.Am

J

GeriatrPsychiatry.2008,16(8):686-92.19病因和不良反应证据的评价原则病因和不良反应证据的评价原则评估证据真实性评价（Validity）重要性评价（Importance）适用性评价（Applying）20病因和不良反应证据的评价原则21真实性评价研究的两组间除暴露因素不同，其他重要特征在组间是否可比？暴露组与非暴露组对于暴露因素的确定和临床结局的测量方法是否一致（是否客观或采用了盲法）？随访时间是否足够长，是否随访了所有纳入的研究对象？研究结果是否符合病因的条件？病因和不良反应证据的评价原则22真实性评价研究的两组间除暴露因素不同，其他重要特征在组间是否可比？基线可比性与研究结果论证强度高低直接相关。基线是否可比，混杂因素对研究结果的影响大小，首先需要看该研究的设计类型。病因和不良反应证据的评价原则23真实性评价我们找到的证据：是巢式病例对照研究。巢式病例对照研究是将队列研究与病例对照研究

相结合的一种双向研究设计。在队列研究的基础上，收集队列成员的暴露信息及有关资料，随访至满足

病例对照研究所需要的样本量为止。再以队列中发

现的病例作为病例组，对照组来自同一队列未患病

者，进行病例对照研究。病因和不良反应证据的评价原则24真实性评价暴露组与非暴露组对于暴露因素的确定和临床结局的测量方法是否一致（是否客观或采用了盲法）？研究者可能对那些已知使用苯二氮卓类药物的对象更加关注、更细致。发生了骨折的患者比较关心自己的疾病状况，可能更容易回忆起以往接触过的暴露。盲法可以避免。病因和不良反应证据的评价原则25真实性评价暴露组与非暴露组对于暴露因素的确定和临床结局的测量方法是否一致（是否客观或采用了盲法）？我们找到的证据：来自台湾，苯二氮卓类药物在台湾只能凭医师处方购买，数据库可以记录该信息。因此，关于该暴露因素的测定相对可靠。但文章中没有提及患者或登记信息者是否知道研究假设。病因和不良反应证据的评价原则26真实性评价随访时间是否足够长，是否随访了所有纳入的研究对象？随访时间是否合适是影响研究结果真实性的重要因素之一。随访时间的确定与暴露因素（即可疑诊治干预措施）导致不良反应发生的自然病程有关。病因和不良反应证据的评价原则27真实性评价随访时间是否足够长，是否随访了所有纳入的研究对象？了解自然病史的重要性。失访率

<10%

可以接受10%--20%

特殊处理>20%

不能接受病因和不良反应证据的评价原则28真实性评价随访时间是否足够长，是否随访了所有纳入的研究对象？我们找到的证据中：是回顾性病例对照试验，因此不存在失访问题。研究者回顾性分析暴露因素时，以骨折之前6个月是否服用过苯二氮卓类药物作为是否暴露的标准。因此，随访时间最长的为6个月。病因和不良反应证据的评价原则29真实性评价研究结果是否符合病因条件？因果效应的先后顺序是否合理？是否存在剂量-效应关系？暴露因素的消长是否与不良反应的消长一致？不同研究的结果是否一致？暴露因素与不良反应的关系是否符合生物学规律？病因和不良反应证据的评价原则30真实性评价因果效应的先后顺序是否合理？现有因后有果。因果效应先后顺序依赖于前瞻性研究。我们找到的证据：是回顾性研究，因此在因果效应先后顺序的论证强度较低。病因和不良反应证据的评价原则31真实性评价暴露因素的消长是否与不良反应的消长一致？疾病的发生是否随着暴露因素的去除而减少或消失？治疗的副作用是否随着治疗的终止而消失,随着治疗的再次使用而加重或再次出现？我们找到的证据中显示：不存在这样的关系。病因和不良反应证据的评价原则32真实性评价不同研究的结果是否一致？是否在不同地区和时间、不同研究者和不同设计方案研究中都获得一致的结论？我们找到的证据中显示：来自不同国家及不同研究者的多个研究都是提示相似的研究结果。但多数为回顾性研究，缺少更高质量的队列研究的结果。病因和不良反应证据的评价原则33真实性评价暴露因素与不良反应的关系是否符合生物学规律？如果病因学和不良反应研究揭示的因果关系有生物学的可解释性，则可增加因果联系的证据，结果的真实性高。我们找到的证据中：没有提供生物学合理性的解释和讨论，但根据专业知识分析，这种相关性是有其生物学合理性的。病因和不良反应证据的评价原则34重要性评价暴露因素与不良反应之间的关联强度如何？多发生1例不良反应所需要治疗的患者数（NNH）？暴露因素与不良反应之间关联强度的精确度如何？病因和不良反应证据的评价原则35重要性评价暴露因素与不良反应之间的关联强度如何？前瞻性研究中（RCT和前瞻性队列研究中），关联强度用RR表示；回顾性研究（病例对照研究），关联强度用OR表示，是RR的估计值。病因和不良反应证据的评价原则重要性评价暴露因素与不良反应之间的关联强度如何？使用苯二氮卓类药物组骨折发生率a

/

a+bRR

==未使用苯二氮卓类药物组骨折发生率c

/

c+d36病因和不良反应证据的评价原则重要性评价暴露因素与不良反应之间的关联强度如何？a

/

a+bRR=c

/

c+d0.2=0.1=

237病因和不良反应证据的评价原则重要性评价暴露因素与不良反应之间的关联强度如何？adOR=bc20x90=80x10=

2.2538病因和不良反应证据的评价原则39重要性评价暴露因素与不良反应之间的关联强度如何？3.由于受各种偏倚的影响，RR>3或OR>4才有意义。例如：RR/OR：1.2—1.5之间，弱相关；

RR/OR：1.6—2.9之间，中等程度相关；

RR/OR：3.0以上之间，强相关；病因和不良反应证据的评价原则40重要性评价暴露因素与不良反应之间的关联强度如何？不能仅依据RR和OR值的具体数值大小判断关联强度，还需考虑试验设计类型和各种偏倚控制的程度。不良反应的严重程度也影响因果关联强度的评估。病因和不良反应证据的评价原则41重要性评价暴露因素与不良反应之间的关联强度如何？6.当不良反应的严重程度增加时，可能需要引起重视的OR值会相应的降低。我们找到的证据中：服用30天以内的OR=5.8、短效的OR=2.2、中等剂量的OR=2.3。但对混杂因素调整之后的OR都有所降低，调整之后的OR分别为5.6、1.8、1.8。病因和不良反应证据的评价原则42重要性评价多发生1例不良反应所需要治疗的患者数（NNH）？NNH：患者接受某种干预措施，与对照组相比多发生1例不良反应所需治疗的患者数。NNH的值越小，某治疗措施引起的副反应就越大。NNH =

1

/ARI=1/EER–CER病因和不良反应证据的评价原则43重要性评价多发生1例不良反应所需要治疗的患者数（NNH）？RR/OR不能说明不良反应发生的频率。当RR相同时，如果不良反应的发生率不同，得出的NNH也不相同。病因和不良反应证据的评价原则44重要性评价暴露因素与不良反应之间关联强度的精确度如何？除采用RR/OR值判断因果关联强度外，还需要同时考虑CI的精确度。我们找到的证据中：药物与骨折发生的OR=1.7，95%的CI为：1.2-2.5。病因和不良反应证据的评价原则45适用性评价你的患者与研究中的研究对象是否存在较大的差异，导致研究结果的不能应用？你的患者可能接触到的暴露因素和研究中的暴露因素是否有重要的不同？是否应该停止或继续暴露因素？病因和不良反应证据的评价原则46适用性评价你的患者与研究中的研究对象是否存在较大的差异，导致研究结果的不能应用？人口学特点（年龄、性别、种族等）社会学特征（社会地位、经济收入等）病理生理学指标（不良反应产生的危险程度、对治疗的反应等）病因和不良反应证据的评价原则47适用性评价你的患者可能接触到的暴露因素和研究中的暴露因素是否有重要的不同？例如：19世纪70年代的研究显示口服避孕药有增加血栓性静脉炎的发生。该证据不能用于现在的患者，因为目前的口服避孕药中的雌激素含量较以前很低。病因和不良反应证据的评价原则48适用性评价是否应该停止或继续