医院产科培训课件：《避免产时的过度干预》

避免产时的过度干预产时胎心监护的标准化解读电子胎心监护是一种无创的胎儿宫内安危评估手段，通过连续监测胎心率以及宫缩的变化对胎儿宫内状态进行评估和监测。产时持续胎心监护可全程监测胎儿心率与孕妇宫缩，帮助医护人员进一步观察胎儿状况。同时能够消除孕妇对胎儿的担忧情绪，树立分娩信心，从而加快产程，降低产后并发症的风险背景3临产后，随着宫缩逐渐规律、宫口扩张、胎头下降、破膜，胎心率在分娩期可能出现各种变化。产时评估方法胎儿宫内监护和间歇胎心率听诊持续电子胎心监护胎儿头皮血气分析胎儿心电图胎儿超声评估如何获得稳定可靠的CTG图形注意事项采用半坐卧位或侧卧位同步监测MHR，并绘制MHR曲线（若双胎妊娠CTG应在同一台监护设备上同步监测2个FHR，在一张图纸上同步描记出2条不同的胎心率曲线）做好数据存储CTG信号不稳定时应根据胎背的位置及时调整多普勒探头，松紧带紧张适度触诊宫缩，在宫缩间期将TOCO数值置零监护内容和五步读图法监护内容胎心率（A）母体心率（B）胎动（C）宫缩（D）监护时间和走纸速度（E）宫缩正常宫缩:监护30分钟以上，每10分钟平均宫缩＜5次宫缩通常以10分钟作为窗口了解宫缩次数。可以用30分钟进行平均如果10分钟内宫缩超过5次，称为宫缩过频。和成对宫缩一样，宫缩过频时宫缩间期很短，如果持续时间较长可导致胎儿缺氧或酸中毒。正常宫缩宫缩过频异常宫缩图形足够的宫缩定义：至少3次/10分钟，每次持续至少40秒A.不对称宫缩波形，迟缓相延长（阴影区域）B.多峰宫缩波形C.成对宫缩波形D.宫缩过频E.宫缩过频伴有宫腔基线压力升高F.强直性宫缩基线定义：没有胎心率加速、减速、显著变异的情况下观察10分钟，胎心率增快幅度在5次/min附近时，胎心率的平均值。基线范围：110-160次/min重点：基线必须是在如何10分钟之内至少持续有2分钟以上可辨识的胎心基线率片段，否则这段时间的胎心基线不能确认，该图形可以是不连续的。胎儿心动过速胎儿心动过缓基线漂移或不稳定定义基线≻160次/分，持续≥10分钟基线<110次/分，持续≥10分钟基线在110-160次范围内上下漂移，不稳定原因胎儿因素1.胎儿缺氧2.胎儿疾病：心律失常、贫血等3.胎动过多或胎儿刺激过多：若长时间胎动频繁，可能是缺氧的早期表现4.极早早产儿1.枕后位或枕横位头颅受压造成，尤其第二产程比较常见，可能是正常现象2.脐带受压3.胎儿先天性心脏畸形1.罕见现象2.可能提示胎儿神经系统发育异常3.有可能提示胎儿濒死状态母体因素1.绒毛膜羊膜炎、母体发热——最常见的原因2.母体疾病：甲亢、各种原因导致的母儿低氧血症等3.药物：利托君、阿托品、肾上腺素等4.其他：母亲压力与焦虑、睡眠不足、低血糖、情绪激动、使用硬膜外麻醉镇痛、产程延长、难产时等1.严重的母胎并发症：胎盘早剥、子宫破裂、脐带脱垂、胎儿窘迫晚期、严重的低氧血症等2.母体体温过低3.某些药物：苯二氮䓬类、ß受体阻滞药异常基线基线变异减少或消失的影响因素胎儿窘迫影响因素胎儿为无脑儿或胎儿不成熟胎儿处于睡眠状态药物因素，如硫酸镁胎儿本身因素，如胎儿心脏房室传导阻滞等胎心基线变异变异缺失：胎心率曲线平滑微小变异：可见基线变异，但幅度不超过5次/min正常变异：振幅波动6-25次/min显著变异：指振幅波动>25次/min正弦图形特点：短变异消失、基线圆滑一致的正弦波。具体需符合以下6点：①胎心基线率在正常范围内，有规律的上下波动；②振幅5～15次/min；③长变异频率2～5周期/min；④短变异固定不变或很平直；⑤正弦曲线围绕基线上下波动；⑥胎心率没有加速。Content01是判断宫内安危的最重要指标之一，变异良好，是胎儿没有代谢性酸中毒或中枢神经系统损害的标志Content02变异良好且基线在正常范围内，即使存在变减并不增加胎儿不良预后的发生率Content03单纯胎心变异减弱不伴有胎心减速时，不一定是胎儿缺氧的表现，但要积极寻找病因，严密观察，排除药物、睡眠周期的影响Content04排除上述因素后，非临产的持续性变异减弱或消失应考虑胎盘、脐带或胎儿自身因素等导致的缺氧、酸中毒、中枢神经系统功能不良可能Content05产程中出现的持续变异减弱，尤其伴有胎心减速时，提示胎儿宫内缺氧的可能

极大，需及时处理基线变异加速01定义基线胎心率突然显著增加，开始到波峰时间<30秒02＜32周加速在基线水平上≥10次/分，持续时间≥10秒<2分钟.03延长加速胎心率增加持续≥2分钟<10分钟.

04≥32周加速在基线水平上≥15次/分，持续时间≥15秒<2分钟.1234胎心率加速的出现提示了胎儿神经系统对心血管系统的调节正常胎心率加速与胎儿活动状态有关，睡眠期可能表现为胎心率加速缺失胎心率在30分钟内出现加速是胎儿状态好的征象，可以确认胎儿没有酸中毒在产程中胎心率没有加速也不是不良预兆，除非合并有其他异常图形改变单击此处添加标题胎心率下降，低于基线水平20分钟观察时间内<50%宫缩伴发减速20分钟观察时间内≥50%宫缩伴发减速依据出现时间与宫缩的关系，分为：早期减速、晚期减速、变异减速、延长减速定义分类反复性减速间歇性减速减速减速分类及意义与宫缩的关系特点到最低点的时间减速程度减速持续时间形成机制早期减速（ED）伴随宫缩同步出现对称性地、缓慢地下降到最低点再恢复到基线≥30秒与宫缩同步结束宫缩时胎头受压晚期减速（LD）伴随宫缩出现，减速开始、最低点、结束分别落后于宫缩的起始、峰值及结束对称性地、缓慢地下降到最低点再恢复到基线≥30秒子宫胎盘循环不良，最常见的两种情况是母体低血压和子宫过度刺激变异减速（VD）无固定关系突发的、显著的急速下降<30秒≥15次/分≥15秒<2分钟脐血液受阻，最常见的原因是脐带受压延长减速（PD）无固定关系明显的低于基线的胎心率下降≥15次/分≥2分钟<10分钟宫缩过频过强导致子宫胎盘血液灌注不足；有少数是由胎儿迷走神经兴奋介导的，而不是胎儿缺氧变异减速变异减速复杂变异减速非复杂变异减速持续时间≥60s，下降幅度≥60次/min或FHR最低值≤60次/min；减速时伴有基线微小变异或缺失；减速后FHR不能恢复到基线水平；减速图形呈W形；变异减速没有前后“肩峰”减速发生之前和之后，突然出现短暂的FHR增快的“双肩峰”图形胎儿氧储备不足，可能存在胎儿缺氧和酸中毒可能与脐带一一过性受压有关，短暂出现不提示胎儿缺氧或酸中毒，可以嘱孕妇改变体位或走动特征特征提示提示产时CTG图形的判读分类与处理产时CTG图形判读与分类I类图形II类图形III类图形同时满足下列条件：1、基线110-160次/min2、基线变异为正常变异3、无晚期减速及变异减速4、存在或缺乏早期减速5、存在或缺乏加速除了I类和III类胎心监护图形外的其他情况均归为II类1、基线变异缺失并存在下面任何一种情况：1）、反复性晚期减速；2）、反复性变异减速；3）、胎儿心动过缓2、正弦胎儿酸碱平衡正常需综合考虑临床情况、持续胎心监护、采取其他评估方法来判定胎儿有无缺氧，可能需要宫内复苏来改善胎儿状况提示胎儿存在酸碱平衡失调即胎儿缺氧，立即采取相应措施纠正胎儿缺氧，包括改变孕妇体位、吸氧、停用缩宫素、抑制宫缩、纠正孕妇低血压等，若以上措施不奏效，应紧急终止妊娠常规监护，不需要采取特殊措施1、寻找病因2、对孕妇全面检查：血压、心率、体温、产程进展、羊水性状、宫缩、床旁超声等3、宫内复苏，请示上级医生回顾分析病情，关注CTG图形变化趋势4、考虑实施进一步胎儿评估，包括胎儿头皮刺激5、若无改善或恶化，则考虑终止妊娠1-4同II类图形处理；5、排除产程中突发事件，如脐带脱垂、胎盘早剥、子宫破裂等6、通知新生儿科及麻醉科，做好准备7必要时加速产程（阴道手术助产或剖宫产），尽快终止妊娠处理处理处理提示提示提示图形特征图形特征图形特征紧急处理需紧急处理的情况急性心动过缓或延长减速超过3min可能存在孕妇和胎儿损害的紧急事件1、紧急呼救，请上级医生及助产士、护理人员参加与急救；2、如有产程中突发事件，如脐带脱垂、胎盘早剥、前置血管破裂等，应尽快终止妊娠；3、纠正可逆性病因，如宫缩过频等4、做好紧急终止妊娠的准备，包括阴道手术或急诊剖宫产术5、若胎儿心动过缓或延长减速超过9-10min，应尽快终止妊娠6、如果9min内胎心率恢复原有基线水平，并排除可能会再次引起胎儿缺氧的原因可结合孕妇意愿重新评估分娩方式胎心过缓胎心过缓延长减速如何纠正导致CTG结果异常的可逆性因素并实施宫内复苏可逆性病因可能相关因素纠正措施脐带受压或胎盘灌注不足子宫过度刺激或宫缩过频孕妇心动过速、发热胎心率曲线断线1、体位；2、低血压、3、阴道检查；4、呕吐或迷走神经兴奋；5、硬膜外麻醉置管；6、胎膜破裂；7、羊水过少1、静滴缩宫素；2、使用地诺前列酮或米索前列酮促宫颈成熟1、孕妇感染性疾病；2、孕妇脱水；3、焦虑或疼痛可导致心动过速，但不伴发热外监护胎心率探头接触不良1、改变体位，避免长时间仰卧位，可左侧卧位；2、如有低血压可以静脉补晶体液500-1000ml；3、排除脐带脱垂或脐带先露1、停缩宫素，重新评估产程进展及胎儿状态；2、取出米索前列醇或地诺前列酮；3、特布他林250mg皮下注射；4、硝酸甘油舌下含服4000mg1、如果体温超过38℃，行感染筛查，对症处理；2、如果存在脱水，静脉补晶体液500ml；3、有条件可行分娩镇痛1、检查母体心率；2、调整探头位置改变患者体位氧气吸入快速静脉补液建议孕妇采取侧卧位，首选左侧卧位，以减轻下腔静脉受压，增加孕妇回心血量，改善胎盘灌注，进而改善胎儿血氧饱和度建议孕妇采取侧卧位，首选左侧卧位，以减轻下腔静脉受压，增加孕妇回心血量，改善胎盘灌注，进而改善胎儿血氧饱和度。首选５００——１０００ｍｌ乳酸林格液或者０.９％氯化钠注射液，以２５０ｍｌ／ｈ的速度静脉点滴，停止补液后，复苏效应可持续３０ｍｉｎ［１３］II类胎监时的宫内复苏抑制子宫收缩１０ｍｉｎ内若出现超过５次的子宫收缩，称为子宫收宫缩过频，无论是自发性还是由于缩宫素诱导所致，频繁的子宫收缩会影响胎盘灌注，导致胎儿血氧饱和度明显下降，临床上表现出II类胎心监护图形，甚至III类图形。宫缩抑制剂选择性ｐ２受体激动剂：如特布他林缩宫素受体拮抗剂：阿托西班钙离子拮抗剂：硝苯地平硫酸镁硝酸甘油特布他林使用方法为２５０ｐｇ皮下注射，或溶于５ｍｌ的０．９％氯化钠溶液中超过５ｍｉｎ缓慢静脉推注。

阿托西班６.７５ｍｇ（０．９ｍｌ）药物加入５ｍｌ的０.９％氯化钠溶液中静脉推注，推注时间超过１ｍｉｎ。

硝苯地平：首剂20mg，然后每次10-20mg，每日3-4次

硫酸镁4g负荷剂量硫酸镁静脉输注，输注时间超过３０ｍｉｎ，无需维持给药硝酸甘油100ug-200ug静脉给药，约在90S内起效，持续1-2min，间隔2min可重复给药，直至子宫松弛其他方法调整母体用力方式：让母体停止用力或者每两次宫缩用一次力可能缓解脐带受压的程度，