常见心律失常的诊断和处理培训讲稿课件

常见心律失常的诊断和处理

培训讲稿心律失常的分类和影响心律失常的分类和影响心律失常的分类和影响心律失常的分类和影响心律失常的诊断方法对心律失常的判断，还要有正确的心电图诊断。临床上常规的诊断步骤及注意事项概述如下：（一）判断心率，尤其是心室率。

(二）观察心律紊乱的规律，宜选择P波和QRS波清楚的导联，最合适的是II和V1导联，avF可明确P波是否为逆行心律失常的诊断方法心律失常的诊断方法心律失常的诊断方法心律失常的诊断方法心律失常的诊断方法常见的心律失常及其处理原则常见的快速型心律失常有窦性心动过速（窦速）、房性早搏（房早）、心房纤颤（房颤）、阵发性室上性心动过速（室上速）、室性早搏（室早）、室性心动过速（室速）和心室纤颤（室颤）；缓慢型心律失常有窦性心动过缓（窦缓）、窦性停搏、房室阻滞和束支阻滞常见的心律失常及其处理原则常见的心律失常及其处理原则常见的心律失常及其处理原则窦速窦速处理方法窦缓处理窦停窦缓处理治疗上以消除诱因为主，如低氧血症、机械刺激、自主神经功能失调等，药物治疗同窦缓，效果控制不满意时应及时安装临时起搏器，紧急情况下可直接施行心脏按摩或胸外按压异位搏动房早房早心房游走心律交界性早搏交界性早搏，指II、III和avF导联P波倒置，P与QRS波关系不定，有或无代偿间歇处理室性异位搏动室性早搏（见图4）其心电图特征是提前发生的QRS波，通常超过0.12s，宽大畸形，ST段与T波的方向与QRS波主波方向相反，有完全性代偿间歇室早室早处理出现室性早搏，首先应明确是否存在明确的心脏因素（如器质性心脏病）和心外因素（如电解质异常）。低血钾症、低血镁症、心肌缺血缺氧是最常见的诱因，处理上应首先考虑。偶发室早应提高警惕，严密观察。对先兆性室早即频发的多源的室早应积极采取药物治疗处理⑴利多卡因最为常用，50－100mg/次静注，必要时可重复用药或泵注给药维持；⑵无效时可选用胺碘酮，35－300mg/次缓慢静注，转复后停药或泵注维持（第一个24小时总量<1000－1200mg）；⑶或选用普鲁卡因酰胺，50－100mg/次，直至500－1000mg；⑷β－受体阻滞剂、异搏定、美西律（慢心律）和溴苄胺也可单独试用或和上述药物配伍使用室上性异位心动过速室上速其基本的心电图特征是心率增快，达150－250bpm，节律规整，P波经常辨别不清，QRS波一般正常，伴室内差异传导时QRS波宽大畸形，通常表现为右束支阻滞图形，可伴有ST和T波改变。由于发生的病理生理机制不同，不同类型的室上速各有特征，临床最常见的是房室结折返性心动过速，交感兴奋、机械刺激、低氧血症、电解质紊乱、药物影响等是折返激动的常见诱因室上性心动过速室上速多呈阵发性发作（指连续发生三个或三个以上），部分可自行终止，临床意义不大；若心室率持续增快，可导致明显的血流动力学变化，应积极处理室上速的处理室上速的处理⑶也可选用维拉帕米5－10mg、普罗帕酮35－70mg、艾司洛尔10－30mg、胺碘酮75-150mg等；⑷对心脏扩大或心功能不全而不合并预激综合症（WPW）者，可用洋地黄制剂或联用艾司洛尔和维拉帕米；⑸对合并WPW者，可选用普罗帕酮和胺碘酮，忌用洋地黄和维拉帕米；⑹对有潜在窦房结和心肌受损患者，不宜选用抑制作用强的药物，如普罗帕酮、胺碘酮、维拉帕米等；室上速的处理⑺药物无效或有禁忌证者可采用非药物治疗，可采用同步直流电复律是终止室上速最有效的方法，紧急情况下心前区捶击常可奏效。室上速在治疗上，一定强调个性化方案，并严格控制用药剂量，达到适宜的心率和血压即可室速指连续三个或三个以上室早形成的心室律，包括阵发性室速、加速性室性自主心律（亦称缓慢型室速，心率通常为60－110bpm）和扭转性室性心动过速。扭转性室速是多形室速的一个特殊类型，心电图特征是宽大畸形的QRS波逐渐或突然围绕基线扭转其波峰方向，心率200－250bpm，发作间歇QT或QTU明显延长或TU波融合。低血压、心内探查、抑制电解质紊乱、应用抗心律失常药物是室速常见的诱因，多见于缺血性心脏病患者室速室速处理室速是“恶性”心律失常，可发展成室扑或室颤，临床上一经发现即应积极处理。(1)对心率<200bpm，无严重血流动力学紊乱者：①首选利多卡因50－100mg推注，冲击量<4mg/kg，继以持续泵注给药，总量<3g/d，②另可选用美西律100－200mg/次，5－10分钟后可重复50－100mg，③或选用胺碘酮75－150mg/次缓慢静注，继以持续泵注给药，④或索他洛尔1.5mg/kg缓慢静注，继以持续泵注给药，⑤或普罗帕酮35－70mg/次。室速处理(2)对扭转性室速，①可用异丙基肾上腺素持续泵注（从小剂量开始应用，以不过度影响血压为宜）以提高心率和减轻心室复极不均，或选用普鲁卡因酰胺；②对缺血性心脏病的扭转性室速，首选20％硫酸镁10－20ml缓慢静注，必要时可重复给药；③对心率>200bpm、有发生室颤危险者，应首选同步直流电复律，成人10－30W/s，儿童3－5W/s，或紧急情况下胸外拳击；④对尖端扭转性室速，不宜用电复律；⑤对疑有洋地黄中毒者，不应首选电复律，用苯妥因钠100－200mg治疗。房扑、房颤心电图特征是无P波，代之以规整的锯齿状F波（房扑）或不规整的基线搏动、形态和振幅均变化不定的f波（房颤），心室率也极不规则，通常在100－160bpm之间。其发生与心脏持续性的病理改变有关，风湿性瓣膜病、先天性心脏病心房扩大、心功能不全、心房肿瘤等是房颤和房扑的常见原因，外科手术损伤如心房切口与缝合也是导致房颤和房扑的直接原因（在小儿多见）。房颤者，尤其慢性房颤患者，即使转复为窦性心律，再发也难以避免处理原则房颤的处理原则是尽可能地去除诱因，迅速转复心律或控制心室率。房扑多为一过性的，持续发作者因药物治疗所需剂量大且疗效不如房颤，宜选用直流电复律，通常应用较低能量便能转复成功处理原则房颤治疗前，需注意有无缺氧、二氧化碳蓄积、贫血、低钾血症或低镁血症等异常情况，应先予以纠正。在排除上述病理情况的基础上，⑴若房颤的心室率>100bpm，有心功能不全者首选西地兰0.2－0.4mg/次缓慢静注；处理原则⑵无心功能不全者除可选用西地兰外，还可加用β－受体阻滞剂、钙拮抗剂、普罗帕酮、胺碘酮等；⑶对体外循环期间心脏复跳后新出现的房颤，可试用电击除颤，5－10ws，必要时可重复电击；⑷对慢性房颤不伴房室阻滞的患者，也可试用同步电击除颤，5W/s即可，但成功率不高。室扑、室颤室扑和室颤是最严重的心律失常，室扑是室颤的前奏，二者的临床意义相似。一旦发生，心室各部分呈快速、微弱、无效的收缩或呈蠕动状态，完全丧失排血功能。心电图上波形、振幅与频率极不规则，无法识别QRS波、ST段和T波处理原则处理原则传导阻滞房室阻滞可发生在房室结、希氏束以及双侧束支等不同部位。心电图表现为，在I度房室阻滞为每个心房冲动都能传至心室，但PR间期大于0.20s；在II度I型房室阻滞为PR间期进行性延长，直至发生一次QRS波脱落，出现长间歇；在II度II型房室阻滞为PR间期恒定，QRS波呈规则或规律性的脱落，房室传导呈2：1、3：1或其它比例的传导；在III度房室阻滞则心房与心室各自独立，互不相关II度I型房室传导阻滞处理原则对房室阻滞的处理视阻滞程度、阻滞部位、心室频率、血流动力学状态而异。具体而言，⑴对I度和II度I型房室阻滞，目前一般不主张预防性安置起搏器，可密切观察，暂不处理。⑵对II度II型房室阻滞、QRS波不宽、心室率>40bpm者，可试用阿托品或异丙基肾上腺素或多巴胺，当心房率增快后房室阻滞反而加重时，则不宜再用处理原则⑶对双束支阻滞、II度II型房室传导阻滞、既往有不可解释的晕厥史或一过性III度房室传导阻滞的患者，其发生完全性房室传导阻滞的危险性很高，从谨慎角度出发，应综合考虑安置起搏器；处理原则⑷对术前已明确合并有III度房室阻滞者，应预先安装临时起搏器或术中持续泵注异丙基肾上腺素，以保证一定的心室率；（5）对房室阻滞已转复患者，出现正常的窦性心律后，不宜立即停用上述治疗，因多数患者存在一段时间窦性心律和阻滞心律的交替过程束支阻滞处理原则WPW预激综合症（WPW