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文档简介

黔西县XX201X年X月X公共场所经营单位根本状况单位名称地 址

黔西县XX黔西县莲城大道100号 邮政编码 551500经济性质

〔 〕 〔 〕〔√〕经营面积

800㎡/

〔 〕 〔 〕〔 〕

(m2)张三12345678999张三12345678999李四12345678900

200 万元30人

王二30〔1〕宾馆〔√ 〕[〔 〕星级] 旅馆〔 〕招待所〔 〕〔2〕公共浴室〔〕理发店〔 〕美容店〔 〕经营范围申请人

〔3〕影剧院〔〕录像厅〔室〔〕歌舞厅〔〕音乐厅〔〕游艺厅〔室〔〕体育场〔馆〔 〕游泳场〔馆〔 〕展览馆〔 〕博物馆〔 〕美术馆〔 〕图书馆〔 〕〔6〕商场〔店〔 〕书店〔 〕候诊室〔 〕候车〔船、机〕室〔 〕公共交通工具〔 〕其它〔 〕本申请人承诺本申请表中申报的内容及供给的资料均真实、合法。如有不实之处，本申请人情愿担当由此造成的一切后果。签章:张三2017430日２公共场所经营单位卫生设施状况场所名称间数〔m2〕备注关心房间名称间〔个〕数面积〔m2〕备注主客房30600〔柜〕120营场清洗消毒间115所卫生间35150房间组成兼营场所休息室115机房其它类别 名称公共 中心空调〔 〕场通所 机械通风 壁式空调〔√〕通风设 换气扇 〔 〕施自然通风〔 〕蒸汽〔 〕煮沸〔 〕药物〔√〕具体名称 84消毒液共公 用途： 顾客用品用具消毒共用具 消毒柜[远红外〔 〕紫外线〔 〕臭氧〔 〕其它〔 〕]消毒 设施 一次性用具〔√〕〔√〕〔〔〔〕经审核申报材料符合要求受理受理人〔签字〕 受理日期： 年 月 日３初审意见：初审意见：初检查人员：卫生监视机构〔盖章〕审年月日编号：许可工程：审至年年月月日日〔复〕核审核人：复核人：年月日年月日审批审批意见：卫生和打算生育行政部门〔盖章〕审批人：年月日领证人签字：年月日申请人须供给以下资料:6.从业人员安康证明和卫生学问培训合格证明；7.公共场所卫生监测或评价报告；8.公共场所卫生治理制度；9.使用集中空调通风系统的，

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