前列腺剜除临床研究术前信息附有答案

前列腺剜除临床研究术前信息1.姓名2.年龄（只填写数字即可）3.住院号()4.电话号码（仅作为以后随访使用）

尽量填写本人手机号()5.主诉()6.接受前列腺保守治疗持续时间○小于3个月○3-6个月○6个月以上○未规律使用，以症状而定7.是否出现急性尿潴留○是，已插尿管1周以上○是，插尿管时间不足1周○是，未插尿管，间断导尿○否8.前列腺超声示前列腺体积（长*宽*高）及残余尿()9.最大尿流率（ml/s）()10.过去1个月是否经常有排尿不尽感○没有○在5次中少于1次○少于半数○大约半数○多于半数○几乎每次11.过去1个月排尿后2小时以内又要排尿？○没有○在5次中少于1次○少于半数○大约半数○多于半数○几乎每次12.过去1个月排尿时中断多少次○没有○在5次中少于1次○少于半数○大约半数○多于半数○几乎每次13.过去1个月排尿不能等待？○没有○在5次中少于1次○少于半数○大约半数○多于半数○几乎每次14.过去1个月感觉尿线变细？○没有○在5次中少于1次○少于半数○大约半数○多于半数○几乎每次15.过去1个月是否感觉排尿费力？○没有○在5次中少于1次○少于半数○大约半数○多于半数○几乎每次16.过去1个月夜间睡觉时起床排尿次数？○没有○1次○2次○3次○4次○5次及以上17.如果在您的后半生始终伴有现在的排尿症状，您以为如何？○高兴○满意○还可以○不太满意○糟糕18.此次入院治疗时的血尿情况？○有，每次都是血尿○有，晨尿有，其余时间没有○有，只出现过1次○无，一直未发现○无，本次入院尿常规发现尿中有红细胞19.过去半年性生活频率○0次，无需求○每周1次○每两周1次○每月1次○两三个月1次20.对阴茎勃起及维持勃起的信心如何？○（0分）没有性生活○（1分）很低○（2分）低○（3分）中等○（4分）高○（5分）很高21.您希望在手术后维持或改善术前的性功能状态吗？○希望○无所谓○不希望22.如果您对术后的性功能状态不满意，您会寻找治疗吗？○会○可能会○不会23.以下情况是否在您身上有发生？[多选题]□高血压□高脂血症□高血糖□前列腺症状（尿频、尿急、尿不尽、排尿费力）□吸烟、酗酒、肥胖□无24.您漏尿的次数？○从来不漏尿0分○1星期漏尿1次1分○1星期漏尿2次或3次2分○每天大约漏尿1次3分○1天漏尿数次4分○一直漏尿5分25.我们想知道您认为自己漏尿的量是多少？○不漏尿0分○少量漏尿2分○中等量漏尿（能弄湿内裤）4分○大量漏尿（能弄湿裤子）6分26.什么时候发生漏尿？[多选题]□从不漏尿□在没有明显理由的情况下漏尿□在咳嗽或打喷嚏时漏尿□在活动或体育运动时漏尿□在睡着时漏尿□未能到达厕所就会有尿液漏出□在小便完和穿好衣服时漏尿□在所有的时间内漏尿27.针对漏尿情况是否需要采用措施？○无漏尿○卫生纸或布片○卫生护垫○专用尿失禁裤○无需采用措施28.您是否会因为担心漏尿而减少饮水量？○从不○偶尔（小于三分之一时间）○时常（三分之一到三分之二时间）○多数时候（多于三分之二时间）○总是29.是否会因为漏尿情况而影响到您的心情或生活？○无