吸入性肺炎和吞咽障碍课件-002

吞咽障碍、误吸与肺部感染中国医学科学院首都医科大学附属北京天坛医院神经内科张婧10%的社区获得性肺炎住院成人患者为误吸性肺炎30%的住院肺炎患者为误吸性肺炎对1,946例由于肺炎住院的成人患者的前瞻性观察（6家医院Alberta,Canada）误吸性肺炎这个术语实际上专指有吸入口咽部物质风险的患者出现放射学上肺部浸润的情况指吸入带有病原菌的口咽部分泌物或经过口咽部的食物等，细菌进入肺内繁殖，最终导致的肺部感染脑卒中患者误吸性肺炎的发生率Stroke.2005;36:2756-2763误吸性肺炎的危害占急性期卒中相关死亡的34%是卒中后第一个月内死亡的第三大原因误吸性肺炎是接受经皮内镜下胃造瘘术的吞咽障碍患者最常见的死因之一误吸性肺炎的危险因素吞咽困难意识丧失过度镇静反复呕吐COPD牙菌斑JAmGeriatrSoc2002Apr;50(4Suppl):S9,A27吞咽困难造成72%的住院误吸性肺炎吞咽困难及误吸是误吸性肺炎最重要的危险因素JAmGeriatrSoc2006Feb;54(2):296Stroke.2005;36:2756-2763Stroke.2005;36:2756-2763吞咽困难、误吸与肺部感染吞咽困难与误吸是肺部感染的重要因素吞咽困难在脑卒中患者中发病率高误吸是吞咽困难的常见并发症什么是脑卒中后吞咽困难吞咽障碍的流行病学误吸误吸是指将口咽部内容物或胃内容物吸入声门以下呼吸道的情况。误吸可导致数种肺部综合征误吸性肺炎（吸入口咽部带致病菌的分泌物）门德尔松综合征（吸入酸性胃内容物）气道梗阻肺脓肿外源性脂样肺炎慢性间质性纤维化脑卒中患者误吸发生率40%-70%的卒中病人发生误吸卒中后吞咽困难病人误吸发生率是51%-73%双侧半球梗塞病人54%发生误吸单侧半球梗塞病人35%发生误吸脑干卒中病人约50%Stroke.2005;36:2756-2763管饲饮食与误吸任何形式的管饲饮食不能防止患者吸入口咽部分泌物经皮内镜下胃造瘘术与鼻饲所造成的误吸性肺炎的发生率没有差异幽门上和幽门下管饲方式所造成的误吸性肺炎的发生率没有差异误吸对死亡率的影响86%39.5%JanetLow,ChristineWyles,TimWilkinsonetal.TheEffectofComplianceonClinicalOutcomesforPatientswithDysphagiaonVideofluoroscopy.Dysphagia2001;16:123-127误吸的评估咳嗽和咽反射不是可靠的评估手段全面吞咽功能评估是评估误吸的可靠手段（包括电视透视检查或者纤维内镜评估）专业评估人员进行评估误吸的治疗对吞咽障碍进行治疗改进食物性状（软食或者糊状食物）采用代偿性吞咽方法（低头或转头）功能锻炼（康复治疗）如果对糊状食物有持续误吸——管饲饮食误吸性肺炎的诊断通常误吸性肺炎发生比较隐匿诊断患者存在误吸风险特征性肺段出现放射学改变误吸性肺炎的放射学表现卧位患者发生的误吸性肺炎，最常见的病变部位是上叶的后段下叶的尖段半卧位或坐位患者的误吸性肺炎，最常见的病变部位是下叶的基底段这些病变如果不治疗，可能在肺内形成腔洞或脓肿误吸性肺炎的临床表现通常表现为急性肺炎过程类似于典型的社区获得性肺炎误吸性肺炎的临床诊断1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴有或不伴有胸痛；2.发热3.肺实变体征和（或）湿性啰音；4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移；5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1－4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张等，可建立诊断。误吸性肺炎的病原学1990s，采用特制的毛刷，在肺深部取样研究人群：误吸综合征患者结果细菌谱社区获得性误吸性肺炎——肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌医院获得性误吸性肺炎——革兰氏阴性菌例如铜绿色肺炎球菌没有厌氧菌误吸性肺炎中厌氧菌感染并不象既往想象得那么多

95例严重误吸性肺炎的住院老年患者67种病原体最常见的是革兰氏阴性肠杆菌(49%),其次是厌氧菌(16%)和葡萄球菌(12%)AmJRespirCritCareMed2003Jun15;167(12):1650误吸性肺炎的治疗抗生素治疗根据肺炎获得的地点选择抗生素（社区/医院）根据病房情况和患者的一般状况决定常常选择抗革兰氏阴性细菌三代头孢菌素Third-generationcephalosporins氟喹诺酮类Fluoroquinolones氧哌嗪青霉素piperacillin误吸性肺炎的治疗青霉素及克林霉素往往不能满足应用抗厌氧菌的抗生素并不常规应用，当合并牙周病变、浓臭痰、坏死性肺炎或肺脓肿时可以应用抗厌氧菌的抗生素正规的吞咽困难筛选可降低肺炎的发生率正规的吞咽困难管理可降低肺炎的发生率Stroke.2005;36:1972-1976误吸性肺炎的治疗误吸性肺炎的预防证据有限系统综述17项随机试验

8个试验满足入选标准金刚烷胺和西洛他唑(抗凝血药)可能具有预防作用，但后者可引起过度出血JAmGeriatrSoc2003Jul;51(7):1018JAmGeriatrSoc2005May;53(5):824误吸性肺炎的预防幽门后置管可降低胃食管反流可能降低误吸CritCareMed2001Aug;29(8):1495inJWatchDirect2001Sep11误吸性肺炎的预防鼻胃管似乎不能预防误吸性肺炎122出院吞咽困难患者31%的鼻胃管和10%的经口进食患者发生肺炎AGS2003annualmeetinginJAmGeriatrSoc2003Apr;51(4Suppl):S50,P22营养不良历史ⅱ岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用[自读教材·填要点]一、铁路，更多的铁路1．地位铁路是

建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。2．出现1881年，中国自建的第一条铁路——唐山

至胥各庄铁路建成通车。1888年，宫廷专用铁路落成。交通运输开平

3．发展(1)原因：①甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的

。②修路成为中国人

的强烈愿望。(2)成果：1909年

建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。4．制约因素政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。修筑权救亡图存京张铁路

二、水运与航空1．水运(1)1872年,

正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。(2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。2．航空(1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制

。(2)发展：1918年，北洋政府在交通部下设“

”；此后十年间，航空事业获得较快发展。轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处三、从驿传到邮政1．邮政(1)初办邮政：1896年成立“大清邮政局”，此后又设

，邮传正式脱离海关。(2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加

。邮传部万国邮联大会2．电讯(1)开端：1877年，福建巡抚在

架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。(2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变化。3．交通通讯变化的影响(1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和

，

转变了人们的思想观念。(2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。(3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活

。台湾出行方式多姿多彩[合作探究·提认知]

电视剧《闯关东》讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。

提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车，近代的小火轮、火车同时使用)。

原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。[串点成面·握全局]

一、近代交通业发展的原因、特点及影响1．原因(1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。(2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。(3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。2．特点(1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。(2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。(3)地域之间的发展不平衡。3．影响(1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。(2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。1．李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势”。这说明该企业的创办 (

)A．打破了外商对中国航运业的垄断B．阻止了外国对中国的经济侵略C．标志着中国近代化的起步D．使李鸿章转变为民族资本家解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。答案：A二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响(1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。(2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。2．清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写 (

)A．电话B．汽车C．电报 D．火车解析：从“万钧柁”“动如绕指柔”可推断为火车。答案：D[典题例析][例1]

上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 (

)A．江南制造总局的汽车B．洋人发明的火车C．轮船招商局的轮船D．福州船政局的军舰[解析]由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。[答案]

C[题组冲关]1．中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是(

)A．公路运输 B．铁路运输C．轮船运输 D．航空运输解析：根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。答案：C2.右图是1909年《民呼日报》上登载的一幅漫画，其要表达的主题是(

)A．帝国主义掠夺中国铁路权益B．西方国家学习中国文化C．西方列强掀起瓜分中国狂潮D．西方八国组成联军侵略中国解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。B项说法错误，C项不能反映漫画的主题，D项时间上不一致。答案：A[典题例析][例2]

(2010·福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是(

)A．电报业 B．大众报业C．铁路交通业 D．轮船航运业[解析]材料主要反映了信息交流的快捷，故选A。[答案]

A[题组冲关]3．假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信息，可采用的最快捷的方式是 (

)A．乘坐飞机赴各地了解B．通过无线电报输送讯息C．通过互联网D．乘坐火车赴各地了解解析：本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信息“20世纪初”“最快捷的方式”，因此应选B，火车速度远不及电报快。20世纪30年代民航飞机才在中国出现，互联网出现在20世纪90年代。答案：B4．下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是(

)A．信息传递快捷简便B．改变着人们的思想观念C．阻碍了人们的感情交流D．影响着人们的社会生活解析：新式通讯工具方便快捷，便于人们感情的沟通和交流。答案：C关键词——交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时代潮流图说历史主旨句归纳(