微创空心手术治疗老年新鲜股骨颈骨折的疗效分析

微创空心手术治疗老年新鲜股骨颈骨折的疗效分析

随着人口老龄化，老股骨颈骨折也逐渐增多。治疗方法包括保守治疗、内固定和人工关节置换术。保守治疗并发症多，死亡率高。关于手术方法是选择内固定还是人工关节置换术仍有争议。自1998年1月至2005年1月，作者在60岁以上的新鲜股骨颈骨折中使用了封闭复位和内固定。报告如下。1数据和方法1.1骨折年龄分布182例中,男69例,女113例,年龄60～89岁,平均75.8岁,其中60～69岁98例，70～79岁67例，80～91岁17例。致伤原因:滑倒摔伤142例，车祸31例，高处坠落7例，重物压伤2例。骨折按Garden分型Ⅰ型10例，Ⅱ型56例，Ⅲ型82例，Ⅳ型34例，其年龄分布见表1。受伤至手术时间为2～13天，平均5.8天。骨折前存在内科并存症者87例，占42.3%，同时有2种以上并存症者36例，占19.2%，其中有3种以上者17例，其中心血管系统疾病63例，糖尿病38例，呼吸系统疾病21例，神经系统疾病10例，其它疾病12例。有并存症者术前均经过3～12天的内科治疗。1.2c臂的下入法局麻或连硬麻醉，患者置骨科专用牵行床上，患肢外展内旋位牵行，正侧位C臂透视下示复位满意后患肢固定，常规消毒铺巾，于大粗隆下2cm,3.5cm,5cm各选择一点，尽量呈倒三角形，透视监视下向股骨颈方向经皮电钻钻入三枚导针至股骨头软骨下0.5cm，其中最下方一根贴着股骨矩上方钻入，再次正侧位C臂透视显示导针位置满意，长度合适，沿导针切开皮肤各1cm，空心钻沿导针钻透外侧皮质，选择长度适当的空心钉测深后拧入长度适当的空心加压螺钉，前端螺纹须超过骨折线，并使骨折端加压，拔除导针，C臂再次确认骨折位置及内固定无误，三小切口各缝合一针。术后仰卧，并逐步行患肢功能锻炼，10天拆线，3月后根据骨折愈合情况，逐步扶拐至弃拐行走。1.3合并病房合并症本组病例无术中及住院死亡发生，手术时间25～55分钟，平均32分钟。术中出血量10～60ml，平均30ml。随访11个月～5年，平均2.3年，术后并发内科疾病9例,其中神经系统疾病4例,呼吸系统感染3例，泌尿系统感染2例，原有术前并存症加重5例。178例（除外死亡4例）功能评定按Harris百分制评分法,优96例，良67例，中11例，差4例，优良率为87.1%。有4例分别在术后1～4年内死亡。股骨头坏死6例，无骨不连发生，未出现伤口感染、症状性下肢深静脉血栓、肺栓塞、内固定物断裂，无髓内翻、患肢短缩外旋畸形。2讨论2.1治疗方法的选择股骨颈骨折是老年人的常见病、多发病，传统治疗方法患者卧床时间长，不能早期活动，易发生褥疮、坠积性肺炎、尿路感染、心肺血管栓塞等一系列严重并发症，甚至导致死亡，且股骨颈骨折股骨头缺血性坏死的发生率极高。随着人们对生活质量要求及医疗技术的提高，近年来趋向于手术治疗，目的在于促进骨折愈合，尽快恢复髋关节功能，减少卧床时间，早期功能锻炼，减少并发症，提高病人生活质量，降低死亡率，减少家庭社会的负担。。闭合复位空心加压螺纹钉是近年来广泛应用且较为理想的股骨颈骨折内固定系统。闭合复位内固定治疗股骨颈骨折改善了有移位的股骨颈骨折的治疗效果。尽管如此，由于股骨头坏死及骨折不愈合仍然是内固定术后不可避免的并发症，骨不连及股骨头坏死率较高。关节置换术在近年来几乎成为老年股骨颈骨折治疗的首选方法。然而随着带有假体的病人的寿命延长，假体后期的并发症越来越明显，随后更加复杂的翻修术也使得一些骨科医生对于常规应用关节置换术治疗股骨颈骨折的效果产生了疑问。有作者认为,活动能力好、骨质量好的老年人行闭合复位内固定，保留股骨头是治疗老年股骨颈骨折的首选。作者认为老年股骨颈骨折无论是移位或无移位股骨颈骨折若无手术禁忌证均应采取手术治疗，治疗方法的选择应从骨折移位程度与患者的全身情况综合考虑，对于GardenI型、II型及轻微移位的III型骨折，应首选内固定治疗，因老年股骨颈骨折相对与年轻患者所受的暴力轻，骨不连与股骨头坏死发生率相对低，即使后期出现股骨头坏死、骨不连等并发症，也可以择期行关节置换等补救。在本组病例中发生的股骨头坏死6例均发生于GardenIV型骨折，后均已行关节置换术。对于GardenIV型骨折，且全身情况相对较好者首选人工股骨头或全髋置换术。而对于GardenIV型骨折，且全身情况较差不能耐受髋关节置换术者或经济条件差者则仍可行闭合复位内固定治疗。随着人口老龄化的迅速发展，老年股骨颈骨折的治疗不仅是医学问题，也是一个社会经济学问题．2.2影响钉头克氏针钉的钉微创空心加压螺钉内固定治疗老年股骨颈骨折是目前主要提倡的方法，空心加压螺钉的合理分布更符合力学原理，能有效控制旋转移位，直径较小，对骨折损伤小，且螺钉前端的螺纹全部旋入近端骨折端，中端光滑可滑动，尾部旋紧时对骨折远端产生加压作用，符合AO原则，可提高骨折愈合率。钉尾外露较短，术后病人切口无不适感，应用器械简单，操作容易，手术时间短。螺钉以三枚为准,虽然有些学者认为二枚即可，但二枚钉形成的是一个平面,抗扭转力较弱,三枚螺钉抗扭转力强,能增加承重力，钉头不能穿透股骨头软骨入髋臼，预防穿透软骨的方法为当钉尖快拧到股骨头边缘时速度放慢,在C臂监视下边看边拧,差0.5cm时停下;然后活动髋关节是否有摩擦音并观看由正位至侧位间的X线像正常股骨头呈圆形,如钉从头中央额状面的前方和后方出头,正位X线片上不能显示,所以正位片钉未出头,不能肯定没有出头,要转动体位,观察正位到侧位之间的影像,即切线位像,这样,可发现一些正侧位难以发现的问题。头端螺纹一定要超过骨折线才能起到骨折端的加压作用，钉的位置排列、进钉角度的控制等依然有较高的技术要求，反复多次穿钉在术中应尽量避免。老年股骨颈骨折的术前并存症较多，而且由于创伤后机体反应差、营养状况低下及卧床不起等而产生全身情况恶化，还会出现许多新的疾病，术后也容易发生并发症，及时处理并存症和有效防治并发症是手术治疗老年股骨颈骨折成功的关键。本组病例术前有内科并存症者87例，占42.3%，术后并发内科疾病9例，占5%。本组有内科并存症者术前均请内科和麻醉科会诊,均得到及时的治疗。骨科手术的预后不仅深受外科技术的影响,且与术前、术后的医疗和康复密切相关，我们认为仅依靠骨科医师的手术治疗还不行,还应强调内科、麻醉科、骨科、康复科和护理人员的密切协作，应精心做好术前准备，选择药物应避免增加手术出血量