医院管理学课件：第九章 医疗安全管理

第九章医疗安全管理内容8.3医疗纠纷8.2病人的权利8.1医疗安全管理概述8.4医疗事故及鉴定一医疗安全管理概述1.医疗安全概念医疗不安全医疗系统低能或管理过失

心理、机体结构或功能障碍、缺陷或死亡医疗安全一医疗安全管理概述

医疗安全的相对性

评价和制定标准时代一医疗安全管理概述2.医疗安全管理的意义优质服务的基础选择医院的重要指标病人权利保障的重要条件

一医疗安全管理概述3.病人的权利基本权利

健康权和医疗权自主权

知情同意权保密权法律权利一医疗安全管理概述3.1基本权利（1）健康权和医疗权

宏观上：每个人都有权保证食物、衣着、住所、医疗和必要的社会服务

微观上：任何人都享有（客观）平等公正尊重（人格和自主权）监督（病情和预后）选择（治疗和实验）费用（节约）（2）自主权

1)经过理智分析、具有行为能力的

人自愿决定

2)可以选择的决定

（3）知情同意权人体实验手术签字

一医疗安全管理概述（4）保密权

病人的个人秘密特殊病情一医疗安全管理概述3.2法律权利

生命健康权肖像权名誉权隐私权国家机关依据法律（民法通则）手段加以保护和协助三医疗纠纷4.1概念

发生在医患之间因患者对医务人员或医疗机构的医疗服务不满意，与医方发生的争执。

诊疗过程医患双方不良后果分歧三医疗纠纷4.2医疗纠纷的分类

医疗过失纠纷医疗纠纷包括医疗过失纠纷和非医疗过失纠纷，各类型所包括的种类如下：非医疗过失纠纷医疗事故医疗差错医疗意外医疗并发症疾病自然转归三医疗纠纷4.3医疗纠纷产生的原因（1）医疗人员的自身素质不高，服务态度差

在诊疗过程中，医务人员对病员不负责任，态度生硬，缺乏同情心；医务人员工作不专心；作风拖拉。三医疗纠纷

（2）工作中的失职

工作中的失职系指工作上的玩忽职守，或疏忽大意所造成的不良后果。（用错药、打错针、输错血、开错刀、或在手术后体腔内遗留纱布及其他异物等）

案例：某患者因化脓性阑尾炎在某市三级医院行阑尾炎切除术，术后5天出现发热、腹部疼痛，考虑为腹部炎症行抗炎治疗一月仍未见好转，后出现中毒性休克，经腹部探查发现腹腔中残留纱块。三医疗纠纷（3）技术上的原因

有些疾病的早期症状不明显、不典型，医生在诊断时容易疏忽；对某些罕见的疾病缺乏认识，尚不知其诊断方法以致于误诊；对某些疾病的严重性认识不足，而未预见到病情会突然变化与死亡。三医疗纠纷（4）意外情况

医学实践非常复杂，有些医疗过程中所发生的变化可以预防，但也有一些情况不仅不可以预见而且也难以控制。例如药物注射、诊断性检查或在麻醉过程中，有的病人会突然出现心脏、呼吸骤停而死亡。（5）病人及家属医学知识的缺乏或不

良动机的驱使三医疗纠纷5、医疗纠纷增多的原因

(1)法律的完善和患者自我保护意识的增强(2)医疗主体对物质的追求(3)新技术的应用(4)患者对医疗期望值越来越高(5)新闻媒介对医疗纠纷不负责任的炒作(6)医疗保险的实施三医疗纠纷6、医疗事故

医疗事故是指医疗机构和医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，因过失造成患者人身损害的事故。三医疗纠纷

6.1医疗事故的界定

具有资格的人员、医疗过程中过失后果紧急措施----不良后果医疗意外技术条件限制无过错输血感染患方原因延误诊疗不可抗力不属于医疗事故：三医疗纠纷6.2医疗事故分级一级：造成病人死亡、重度残疾；二级：造成病人中度残废、严重功能障碍的；三级：造成病人轻度残废或一般功能障碍的；四级：造成病人明显人身损害的其他后果。

三医疗纠纷6.3医疗事故的处理程序（1）应逐级报告（个体开业户直接报告当地的卫生行政部门）；重大医疗过失行为，医疗机构应在12h内报告所在地的卫生行政部门;（2）医疗机构和医务人员应采取相应措施，防止损害扩大；（3）妥善保管和封存病历资料，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁。封存保留引起不良后果的现场实物，以备检验；（4）发生医疗过失行为后，临床诊断不能明确死亡原因的，应在48小时内尸检，具备冷存条件的，可以延长7天。

三医疗纠纷6.4医疗事故鉴定医学会受理：双方当事人卫生行政部门法院委托医学会鉴定办公室收到委托或申请后，鉴定在受托后的45天内完成

三医疗纠纷

鉴定人员组成和程序

医学会：专家库简介，并随机编号，医患双方当事人随机抽取相同数量的专家编号，最后一个专家由医学会随机抽取以达到专家组人数为单数

专家鉴定组组长主持具体鉴定：患者和医院陈述意见和理由专家鉴定组成员对双方进行询问，必要时还可以对现场进行医学检查专家鉴定组讨论、合议，根据半数以上成员的一致意见形成鉴定结论三医疗纠纷6.5医疗事故的防范1．领导高度重视；2．加强技术培训；3．健全各项规章制度和操作规程；4.正确处理医疗纠纷，维护医患双方合法权益；5.强化服务观念，提高工作质量，改善医患关系，预防医疗事故；6.充分利用报纸、电视、广播等舆论工具，强化法制和尊医教育;7.实行职业保险制度。三医疗纠纷国外医疗事故处理简介

美国：

自70年代以来，美国在强烈宣传个人人权的背景下，增强了救济患者和追究医生责任的观念，医务人员被控告的案件越来越多。据James报告，1975年美国大约有2.5万条新的法律条款是针对医生的。在医疗实践中，超越了自己的权限和能力造成了不良后果，都要受到法律的制裁，且多表现为经济赔偿。医生的医疗事故保险金额有上升趋势，目前最高已超过30亿美元。三医疗纠纷英国：

英国在审理医疗近失案件时，法院对医疗过失提出的赔偿，要求受害人提供证据。一名医生无论是否与病人签有合同，都有一项法定义务，即竭尽全力，关心病人，用所有的知识、技巧并小心谨慎。法律要求医生在爱护病人和胜任治疗方面具备良好的水准。提出控告的举证责任在病人一方，未证明医生有过失则不负任。国外医疗事故处理简介

三医疗纠纷目前医疗纠纷处理中存在的问题：

1、人民法院在审理医疗纠纷案件，如何适用《医疗事故处理条例》？

2、医学会鉴定的公正性、司法机关能否委托医学会进行鉴定，鉴定的程序和规则如何确定，司法机关如何认定双方协商达成的和解协议书的法律效力等等问题？三医疗纠纷二、医院感染管理

现代医学的发展医疗水平提高不治之症已可治愈大大延长了人类的生命

医院感染

现代医学技术发展的障碍

患者的痛苦和经济负担医疗质量

卫生部从1986年列入重要的议事项目

作为综合医院分级管理标准的重要指标之一

国际上研究发展迅速，不断出现的新问题提出了新课题三医疗纠纷1、

医院感染定义

医院感染(hospitalinfection,hospitalacquiredinfection)

1987年WHO定义为：病人因住院、陪诊或医院工作人员因医务、护理工作被感染所引起的任何临床显示症状的微生物性疾病，不管在医院期间是否出现症状,均为医院感染

1990年卫生部将医院感染定义为：医院感染是指病人在入院时不存在，也不处在潜伏期而在医院内发生的感染，同时也包括在医院内感染而在出院以后才发病者。

三医疗纠纷

1、潜伏期明显：超过平均潜伏期

2、无潜伏期：超过48h3、直接与上次住院有关

4、新的部位、新的病原体

5、经产道发生应诊断为1、开放性伤口或分泌物中只有细菌，无症状和体征

2、损伤或非生物性的刺激

3、经胎盘感染且48h内发生

不应诊断为医院感染诊断时注意三医疗纠纷

2.1细菌学时代以前

产褥热

造成损失最大、问题最严重

Semmelweiss发现产褥热与医生和实习医学生在尸检后不洗手就检查产妇与接生有关。比助产士接生的高出9倍用漂白粉严格洗手预防产褥使产褥热的发生率下降了10倍

2、发展历史死亡率高达70%19世纪以前，不了解致病微生物没有消毒隔离措施外科手术感染率100%三医疗纠纷2.2细菌学时代

Pasteur(1822-1895)在显微镜下发现空气中有微生物

加热、消毒法来减少其数量以控制其感染

受Pasteur发现的启示，英国外科医生Lister提出消毒的概念，并于1867年发表了著名的有关外科无菌操作技术的论文，其中大部分原则仍沿用至今。

Halstead在JohnHopkinks医院工作时，未婚妻（手术室护士）对升汞洗手过敏便请Goodyear公司于1889年制作了两付橡胶手套，从此开创了外科手术时戴手套的新纪元

三医疗纠纷

Nightingale

建立医院管理制度加强清洁工作和护理对传染病人采取隔离通风等措施仅4个月就使前线伤病员的死亡率

42%2.2%

三医疗纠纷2.3抗菌药物时代

1928年英国人Florey发现青霉素，40年代初在美国小规模生产并投入市场使用，开始了抗菌药物时代。

1935年应用百浪多息治疗溶血性链球菌引起的产褥热取得显著的临床疗效。

显著的临床疗效

轻视无菌技术消毒隔离制度

医院感染更为严重细菌的耐药性原因使得抗菌药物的作用越来越不如前

三医疗纠纷

20世纪50年代以后，医院感染的问题愈来愈受到医学界的广泛关注

1958年美国医院协会（AHA)就建议每所医院均应在其管理机构内设立感染管理委员会

1960年美国疾病控制中心组织8家医院参加医院感染的监测。

1980年创办了专门的医院感染控制方面的杂志

1986年国家卫生部组织“医院感染管理研讨会”

1987年国家卫生部组织“全国医院感染学术会议”，并创办<<中华医院感染学杂志>>

三医疗纠纷3、医院感染的分类

3.1根据病原体来源分类

1、外源性感染或称交叉感染（crossinfections）病原体医院内患者、工作人员、探视者及医院环境中病原体的侵袭或定殖

2、内源性感染或称自身感染（autogenousinfections）病原体病人自身皮肤、口腔、咽部和胃肠道等处寄殖的正常菌群

三医疗纠纷3.2根据病原体种类分类

细菌、病毒、真菌、支原体、立克次体、衣原体、螺旋体、放线菌体等

绝大多数为细菌，以需氧菌为主，其中上个世纪80年前以革兰阳性球菌为主，80年代以后以革兰阴性杆菌为主。多系条件致病菌和耐药菌株，尤其是多种耐药株逐渐增多

近年来真菌、病毒、支原体等也是医院感染的重要病原体，尤其是真菌引起的医院感染发病率为80年代的2-5倍三医疗纠纷

4、医院感染的原因

4.1危险因素的变化（1）医院治疗水平的提高各种侵入性诊治放射治疗、化学治疗或生物治疗大量抗菌素的应用人口的寿命延长（2）病原体的变化病原体种类G+G-耐药性的变化增强

（3）医院带菌者增加医院环境的变化耐药菌株的定植医院带菌者明显增加

（4）观念淡漠、管理制度不健全和感染知识缺乏认识不够（5）抗生素的不合理应用

知识制度利益

三医疗纠纷5、我国医院感染的基本特征和危害5.1我国医院感染的基本特征

（四高）医院规模内科、外科和儿科呼吸道、外科切口、泌尿道和胃肠道高危人群（肿瘤、血液病、免疫系统疾病、高龄患者和婴幼儿）三医疗纠纷5.2医院感染危害（1）增加患者的痛苦和经济负担

美国200万例次/每年直接死亡率为0.9%(败血症为4.4%)

间接死亡率为2.7%(肺炎高达10.1%)

平均每年死亡超过10万人我国的数字远高于国外:1994年全国医院感染监控网监测资料表明,医院感染率为9.1%

近年的统计资料表明，医院感染率为10.0%,全国每年有500万医院感染发生，呈明显上升趋势。

三医疗纠纷5.2医院感染危害1998年4月至6月深圳市妇儿医院:手术292例发生切口感染166例切口感染率56.85%

发生了严重的医院感染暴发事件

给病人带来痛苦和损害造成重大经济损失引起社会各界和国内外的强烈反响三医疗纠纷5.2医院感染危害

国内统计每例平均延长住院日8-10天多消耗费用2000-4000圆人民币浪费达100-150亿圆人民币/年

美国每年用于处理医院感染的费用超过20亿美元/年三医疗纠纷（2）影响医疗质量（3）阻碍先进医疗技术的发展5.2医院感染危害三医疗纠纷6、医院感染的监测6.1医院感染监测的内容

医院感染监测是指系统地、连续观察在医院的人群中医院感染发生频率和分布以及影响感染的有关因素，其目的是及时发现问题，掌握动向，以便有针对性地采取措施，降低医院感染发病率。

具体内容：1、全院医院感染发生率的监测

2、各科室发病率的监测

3、医院感染高危科室、高危人群的监测

4、医院感染危险因素的监测

5、漏报率的监测

6、医院感染暴发流行的监测

7、其他监测三医疗纠纷

建立健全医院感染监测制度，调查分析院内感染原因，发现危险因素、病原菌及其耐药性等，要按月统计上报。

要求医院感染患病率:

一级医院（6％～7％）二级医院（7％～8％）三级医院（9％～10％）三医疗纠纷6.2医院感染监测的常用指标

1、医院感染发病率：同期新发感染例数观察危险人群数2.医院感染患病率：同期新旧感染例数观察期间处于危险中病人数WHO提倡用一日时点患病率来监测医院感染，其计算公式：医院感染时点患病率=调查日（24小时）住院病人感染数／调查日住院病人数×100％3.漏报率：漏报病例数/漏报病例数+已报病例数三医疗纠纷四、医院感染防控1、建立健全医院感染管理组织和规章制度2、加强医院感染管理知识的培训3、加强消毒、灭菌及隔离工作4、强化手卫生的管理5、合理使用抗菌药物6、加强重点部门和重点环节的感染管理7、合理布局各科室三医疗纠纷（1）建立健全医院感染管理组织和规章制度根据《医院感染管理办法》规定，住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门，住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。医院感染管理委员会的主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。三医疗纠纷（2）加强医院感染管理知识的培训医院感染知识的培训对象包括医院管理人员、医院感染专职（兼职）人员、医务人员、工勤人员以及患者、陪护、探视人员。医院针对不同的对象制定相应的培训内容和培训计划。三医疗纠纷（3）加强消毒、灭菌及隔离工作（1）消毒、隔离的基本概念（2）消毒隔离管理三医疗纠纷消毒、隔离基本概念消毒（disinfection）是用物理或化学方法杀灭或清除传播媒介上的病原微生物，使其达到无害化的过程。消毒分预防性消毒和疫源地消毒。预防性消毒是指对可能受到病原微生物污染物品和场所进行的消毒。三医疗纠纷疫源地消毒

是指对存在或曾经存在传染源的场所进行的消毒。隔离（isolation）

又称隔离预防，是指采用各种方法、技术防止感染因子从患者和携带者传播给他人的一种措施。消毒、隔离基本概念三医疗纠纷消毒隔离管理①在建筑设计和服务流程方面应满足医院感染控制的要求，布局合理、标识清楚，具有隔离预防功能，防止医院交叉感染，防止病原微生物扩散和污染环境；②根据国家的法律法规，遵循“标准预防”的原则，制定并落实隔离制度，严格探视管理，切断感染链；③加强医务人员隔离和防护知识培训，掌握常见传染病的传播途径、隔离方式、防护技术和操作规程，配置并正确使用防护用品；④对隔离措施进行监督、检查和指导，保证隔离措施有效实施。三医疗纠纷强化手卫生的管理手卫生（handhygiene）包括医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒。