外科体液代谢失衡病人的护理课件

第二章

外科体液代谢失衡病人的护理外科体液代谢失衡病人的护理1第一节体液的正常代谢体液平衡包括:细胞内外体液之间的渗透压平衡每日体液的出入量平衡（含内生、无形）体液中电解质分布的平衡酸与碱的平衡等四大平衡

彼此之间相互影响外科体液代谢失衡病人的护理2青壮年男性体液约占体重的60％(女性55%)细胞内液占体重40％(女性35%)细胞外液均为体重的20％外科体液代谢失衡病人的护理3细胞外液又可分为组织间液和血管内液组织间液约占体重的15％血管内液为血浆，占5％外科体液代谢失衡病人的护理4认识渗透压

在细胞内液与外液之间，水分受到渗透压（尤其是晶体渗透压）的影响而不断流动。决定渗透压大小的因素在于溶解于一定容量水中溶质的颗粒数多少，而与溶质粒子的分子量大小、电荷多少、电荷正负性无关。

外科体液代谢失衡病人的护理5细胞外液中Na+的颗粒数（摩尔浓度平均为142mmol/L）占外液阳离子数的90%以上，相应地必有90%以上的阴离子（Cl-、HCO3-等）围绕着Na+而存在，两方面一起形成的渗透压已达280mmol/L以上，所以Na+就决定了细胞外液渗透压。外科体液代谢失衡病人的护理6水与钠的失衡常一起讨论：水钠损失常相互连锁；Na+潴留常伴随着水的潴留。外科体液代谢失衡病人的护理7细胞内、外电解质分布差异很大：细胞内主要阳离子为K+、Mg2+细胞内主要阴离子为HPO4-、蛋白质但是细胞内、外液渗透压基本相等正常渗透压为280～310mmol/L(mOsm/L)

低于280mmol/L为低渗高于310mmol/L为高渗

外科体液代谢失衡病人的护理8认识水电平衡调节水、电解质及渗透压的平衡调节：

通过神经-内分泌系统的调节

①抗利尿激素（ADH）调节②醛固酮（ADS）调节

外科体液代谢失衡病人的护理9抗利尿激素

晶体渗透压升高--晶体渗透压感受器--神经垂体释放ADH增多--促进肾远曲小管和集合管对水的重吸收--尿量减少；反之晶体渗透压下降--尿量增多；血容量严重下降时，通过神经反射作用或血管紧张素Ⅱ的直接刺激作用--引起抗利尿激素分泌增加。

外科体液代谢失衡病人的护理10醛固酮血容量下降及细胞外液缺钠--通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用--ADS分泌增多--肾保钠保水排钾作用加强--维护体液容量和血钠的平衡；反之排钠排尿增加。

外科体液代谢失衡病人的护理111．维持细胞内渗透压的重要阳离子是（

）

A.K+

B.Na+

C.Mg2+

D.H+

E.Ca2+

外科体液代谢失衡病人的护理122．正常人每日无形失水约为（

）

A.200ml

B.300ml

C.450ml

D．650ml

E．850ml

外科体液代谢失衡病人的护理13第二节水、钠代谢失衡病人的护理

临床上失水与失钠常同时发生，统称为脱水或缺水。按失水和失钠的比例不同，脱水可分为高渗性、低渗性和等渗性。

外科体液代谢失衡病人的护理14护理评估一、评估脱水性质（一）高渗性脱水失水多于失钠，血清钠>150mmol/L；细胞外液渗透压增高；绝大多数因为原发病因直接引起，故又称原发性脱水。

外科体液代谢失衡病人的护理15病因

1．摄入水量不足

长期饮食受限或停止，而未补充液体（仍无形失水）。

2．水分丧失过多：①大量出汗；②超常失水（如气管切开、大面积烧伤疮面渗与挥发、糖尿病大量渗透性利尿等）。

外科体液代谢失衡病人的护理16病理特点

①细胞内缺水②口渴③ADH与ADS协同作用：高渗使ADH释放增加血容量下降使ADS分泌增多

外科体液代谢失衡病人的护理17临床表现

1．基本表现主要包括四个方面。（1）一般表现：口渴是最早出现的主要症状；随后可出现尿少、尿比重高；病人可感疲倦乏力。（2）组织缺水体征：皮肤粘膜干燥、皮肤弹性差、舌纵沟增多、眼窝下陷、小儿前囟凹陷等，统称脱水征。外科体液代谢失衡病人的护理18（3）循环体征：当失水量达体重的5％以上病人可出现脉搏细速、血压下降等循环功能不稳定的表现，严重时可发生低血容量性休克。（4）脑功能障碍症状：如谵妄、惊厥、昏迷以及体温调节功能异常所致的高热（又称脱水热）。外科体液代谢失衡病人的护理19实验室检查①尿比重高；②血清[Na+]>150mmol/L；③红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻度升高。

外科体液代谢失衡病人的护理20（二）低渗性脱水

失钠多于失水，血清钠<135mmol／L，细胞外液渗透压降低；绝大多数病人是失水后处理不当间接引起；又称继发性脱水或慢性脱水。

外科体液代谢失衡病人的护理21病因任何原因失水后，只补给水分而未补充适量钠盐或虽给水给盐而给盐不足，即可引起低渗性脱水；

由于短时间的失水及其处理不当，很可能经正常饮食后机体调节所代偿，以致主要见于慢性失水（如胃肠、皮肤持续失水）。

外科体液代谢失衡病人的护理22病理特点①口渴中枢抑制；②细胞水肿加剧循环功能障碍；外科体液代谢失衡病人的护理23③ADH与ADS的拮抗与协同：ADH与ADS分别主要接受晶体渗透压、血容量调节；低渗性脱水早期低渗抑制ADH分泌，尿量增多；脱水致血容量减少，ADS分泌增多，保钠保水排钾，尿量减少；因此早期二者不协调，以前者为主，病人尿量不减或有所增多；

外科体液代谢失衡病人的护理24随着脱水程度加重，血容量降低引起的ADS作用为主；血容量严重下降时，也会刺激抗利尿激素释放增加；ADH与ADS出现协同效应，此时尿量减少，尿比重低。

外科体液代谢失衡病人的护理25④低渗性脱水的病人如果摄进大量低渗液体或水：只要心肾功能健全，仍呈脱水；反之，水中毒。

外科体液代谢失衡病人的护理26临床表现低渗性脱水的临床特点：①无口渴，有头晕、恶心、乏力、淡漠；②尿量早期不减少或有所增多，后期尿少，尿比重低；③组织脱水征明显；④较早低血容量表现(如脉细速、血压下降、站立性昏倒)，甚至低血容量性休克。

外科体液代谢失衡病人的护理27①尿液检查，尿比重常在1.010以下，尿Na+、Cl-常明显减少，甚至几乎不含Na+、Cl-；②血清[Na+]<135mmol/L，血清[Na+]浓度愈低、发展速度愈快，则病情愈重；③红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容及血尿素氮值均升高。

外科体液代谢失衡病人的护理28（三）等渗性脱水水和钠成比例地丧失，血钠在正常范围，细胞外液渗透压保持正常。等渗性脱水是病人短时间内大量失水所致，故又称急性脱水。在外科临床上为最常见的类型。

外科体液代谢失衡病人的护理29病因绝大多数组织失液愈快，愈接近等渗。①消化道急性失液：如频繁的呕吐、腹泻、肠瘘等；②第三间隙积液：急性肠梗阻、弥漫性腹膜炎、大面积烧伤等。

外科体液代谢失衡病人的护理30病理特点主要为细胞外液容量迅速减少，导致血容量不足；细胞内外体液无明显转移。外科体液代谢失衡病人的护理31动态转化如未及时补充适当液体，因无形失水不可避免，可转变为高渗性脱水；如补给大量低盐或无盐液体，则可转变为低渗性脱水。外科体液代谢失衡病人的护理32临床表现口渴、尿少等缺水症状；恶心、乏力等缺钠症状；若短期内体液丧失达体重的5％，可出现明显脱水征和血容量不足征象；再进一步发展，即可出现休克；如为胃肠道大量失液，可伴有酸碱失衡；实验室检查可发现血液浓缩现象、尿比重增高等。

外科体液代谢失衡病人的护理33二、评估脱水程度(1)轻度；除口渴外，无其它症状体征；失水量为体重的2％～4％。(2)中度：严重口渴，尿少、尿比重高，并有组织脱水征；失水量为体重的4％～6％。(3)重度：除上述表现加重外，尚有躁狂、幻觉、谵妄、甚至昏迷等脑功能障碍表现和循环系统功能异常；失水量超过体重的6％。外科体液代谢失衡病人的护理34三、评估缺钠程度临床按血钠多少分为三度。(1)轻度：患者有头晕、疲乏、恶心呕吐、手足麻木、表情淡漠等低钠所致的一般表现；尿量正常或增多，尿比重低；血钠在135mmol/L以下，每千克体重缺氯化钠0.5g。外科体液代谢失衡病人的护理35

(2)中度：除上述表现加重外；可出现明显脱水征和血容量不足所致的循环功能异常的征象(脉细速、血压不稳或下降、直立性晕倒、视觉模糊、浅静脉萎陷等)；尿少，尿比重低；血钠在130mmol／L以下，每千克体重缺氯化钠0.5～0.75g。

外科体液代谢失衡病人的护理36(3)重度：除上述表现加重外，可出现神经系统症状(昏迷、肌肉抽搐、腱反射减弱或消失、木僵等)；常伴有明显休克。血钠在120mmol／L以下，每千克体重缺氯化钠0.75～1.25g。

外科体液代谢失衡病人的护理37护理诊断/问题1.体液不足：与体液丢失多、摄入少有关2.有体液不足的危险：（同上）3.潜在并发症：失液性休克外科体液代谢失衡病人的护理38护理目标脱水情况得到纠正，体液维持平衡。

外科体液代谢失衡病人的护理39护理措施控制病因维持体液平衡补液量补液种类补液的方法

缺水的预防

外科体液代谢失衡病人的护理40外科补液方法需什么、补什么需多少、补多少缺什么、补什么缺多少、补多少外科体液代谢失衡病人的护理41一、“补多少”定量（输液总量）1.生理需要量（日需量）2.累积损失量3.继续损失量（额外损失量）外科体液代谢失衡病人的护理42二、“补什么”（定性）1.生理需要量：按机体对盐糖日需量配置；2.已丧失量：按脱水性质配置：高渗：先5%GS，后等渗盐，以2：1给；等渗：平衡盐；低渗：平衡盐；已休克者：先平衡盐液扩容，入3000ml者予胶体液500ml（6：1）。3.继续损失量：“丢什么、补什么”。外科体液代谢失衡病人的护理43三、“怎么补”

第一天=1/2已失量+日需量+继续损失量第二天=1/2已失量+日失量+日需量外科体液代谢失衡病人的护理44定时合理安排输液的量和顺序第一个8小时补充总量的1/2剩余1/2总量在后16小时内均匀输入准确记录液体出入量外科体液代谢失衡病人的护理45四、补液原则先盐后糖先晶后胶先快后慢交替输入尿畅补钾边治疗、边观察、边调整外科体液代谢失衡病人的护理46五、液体疗法监护神志脉搏、血压、周围循环中心静脉压尿量血清钠水平出入水量外科体液代谢失衡病人的护理47护理评估一、致病因素①应激状态可刺激抗利尿激素分泌增多，此时期过多输入不含电解质的溶液，易致水中毒；②肾脏病变或已有肾功能不全，而未限制水分的摄入量，易致水中毒；③重度缺钠病人，连续多量摄入了不含电解质的液体。

外科体液代谢失衡病人的护理48二、身心状态临床上以脑细胞水肿症状最为突出，如头痛、乏力、嗜睡、意识不清、躁动、抽搐、昏迷等；体重增加；早期可见眼结膜水肿；较重时则见皮肤虚胖感、有压陷性水肿或肺水肿发生；血清钠低于正常(可至120mmol/L以下)；血常规呈血液稀释现象。

外科体液代谢失衡病人的护理49护理诊断及合作性问题

1.体液过多与水分摄入过多、体内潴留有关2.潜在并发症脑水肿、肺水肿

外科体液代谢失衡病人的护理50护理要点

1.严密观察病情变化，注意脑水肿、肺水肿发生与发展。2.严格控制水的摄入量，每日限水在700～1000ml以下。3.对重症水中毒遵医嘱静脉慢滴3%～5%氯化钠溶液，同时使用呋塞米(速尿)等利尿剂，以减少扩张的血容量。4.对肾衰竭病人：必要时采取透析疗法以排除体内积水。

外科体液代谢失衡病人的护理51第三节钾代谢失衡病人的护理

钾代谢失衡主要表现在细胞外液中钾离子浓度的失常。体内钾总量的98%存在于细胞内，而细胞外液中钾离子含量较少，但维持血清钾在一个狭窄的范围，对钾离子功能的正常发挥意义巨大。正常血清[K+]为3．5～5．5mmol／L。钾代谢失衡表现为低钾血症和高钾血症，临床上以前者多见。

外科体液代谢失衡病人的护理52一、低钾血症血清钾低于3．5mmol／L，即为低钾血症。

外科体液代谢失衡病人的护理53(一)护理评估1.致病因素（1)摄入不足：疾病进食困难、术后禁食；

（2)钾丢失过多：严重呕吐、腹泻、胃肠减压、利尿、使用皮质激素等；外科体液代谢失衡病人的护理54（3)体内转移

①大量输注葡萄糖溶液，尤其是与胰岛素合用时，可使钾向细胞内转移；外科体液代谢失衡病人的护理552.身体状况

主要表现在四方面：（1）神经—肌肉兴奋性降低现象：无力、软瘫、腱反射减弱、重者呼吸困难；（2）消化道症状：腹胀、恶心呕吐、肠鸣音减弱；（3）中枢神经系统抑制症状：早期烦躁、重则淡漠、嗜睡或昏迷；重点哦外科体液代谢失衡病人的护理56②碱中毒时钾向细胞内转移；同时为了保存H+以缓解碱中毒，肾远曲小管分泌H+分泌减少，以Na+-K+交换占优势（而非H+-Na+交换），促肾排钾增加。外科体液代谢失衡病人的护理57（4）循环系统表现：心悸、心动过速、心律不齐，甚至心室纤颤;心电图异常，T波低平或倒置、S-T段降低、Q-T间期延长、U波出现。

外科体液代谢失衡病人的护理583.辅助检查

血清[K+]<3.5mmol/L有诊断意义。心电图检查可作为辅助性诊断手段。

外科体液代谢失衡病人的护理59（二）护理诊断/问题1.疲乏与缺钾有关2.不舒适与缺钾有关3.潜在并发症心律失常、损伤等外科体液代谢失衡病人的护理60（三）护理目标病人的缺钾状况能得到及时纠正，无明显不适感。外科体液代谢失衡病人的护理61（四）治疗1.病因治疗积极治疗原发病，防止继续失钾；手术后病人应尽早恢复饮食；2.补充钾盐以口服最为安全;不能口服者可经静脉补钾。静脉补钾时应遵循四项原则：尿少不补钾;浓度不过高;滴速不过快;总量不过大。

外科体液代谢失衡病人的护理62（五）护理措施

控制病因，防止钾继续丢失，病情允许时可给含钾高的食物防止并发症：防止病人跌倒损伤等。及时补钾：能口服者尽量口服，不能口服者可经静脉补钾外科体液代谢失衡病人的护理63含钾高的食物豆类：红豆、黄豆、绿豆鱼、肉、奶类海藻类蔬菜类：绿苋菜、绿菜花、菠菜、红苋菜、干木耳、生海带水果类：香蕉、石榴、桔子、葡萄干其他：巧克力、花生、芝麻外科体液代谢失衡病人的护理64二、高钾血症血清钾超过5.5mmol／L，即为高钾血症。虽较低钾血症少见，一旦发生病人有心搏突然停止的危险，故应重视和紧急处理。

掌握哦外科体液代谢失衡病人的护理65（一）护理评估1.致病因素（1）摄入过多：静脉补钾过量、过快或浓度过高；大量输入库存较久的血液;（2）排出减少：常见于急慢性肾功能衰竭的少尿或无尿期；应用保钾利尿剂（如螺内酯、氨苯喋啶等）;（3）体内转移：重症溶血、大面积烧伤、严重挤压伤等大量红细胞、组织破坏以及严重酸中毒时，钾自细胞内逸出，使血钾增高。

外科体液代谢失衡病人的护理662.临床表现（无特异性）可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱

严重者有循环障碍的表现心律变慢并心律不齐，最危险时可心跳骤停心电图改变（血清钾>7mmol/L)外科体液代谢失衡病人的护理67（3）心血管功能失常早期病人可出现皮肤苍白和湿冷，可能与高钾刺激血管收缩有关；典型病人血压下降、心动过缓、心律不齐，甚至心搏骤停。外科体液代谢失衡病人的护理683.辅助检查血清钾超过5.5mmol／L；心电图显示：T波高尖、Q-T间期延长、QRS波群增宽、P-R间期延长。

掌握哦外科体液代谢失衡病人的护理69（二）护理诊断1.疲乏与高钾有关。2.潜在并发症心律失常、心跳骤停等。外科体液代谢失衡病人的护理70（三）护理目标病人的血钾浓度恢复正常，无明显不适。外科体液代谢失衡病人的护理71（四）护理措施1．停止摄入钾盐（禁钾）2．防治心律失常（抗钾）3．降低血清钾浓度（转钾+排钾）4、加速钾的排出外科体液代谢失衡病人的护理72降钾措施（1）促使钾暂时转入细胞内：①静脉输注5％碳酸氢钠液②静脉滴注高渗葡萄糖及胰岛素溶液③肌注苯丙酸诺龙（2）加速钾的排出：①应用阳离子交换树脂②肾功能衰竭者，上述处理无效、血清钾进行性升高，应尽快采用血液透析或腹膜透析。

外科体液代谢失衡病人的护理734.预防高钾血症：（1）控制原发病，如治疗肾衰；（2）保证热量供应；（3）严重创伤者彻底清创；（4）避免大量库血。外科体液代谢失衡病人的护理74作业

1、体液在人体的分布情况？2、电解质分布在人体细胞内外液的具体情况？3、三种缺水类型的发病机制和临床表现的区别有哪些？4、高低钾血症的区别有哪些？具体是怎样的？外科体液代谢失衡病人的护理75第四节酸碱代谢失衡病人的护理

血pH值保持在7.35～7.45之间有赖于机体一系列调节机制：1.缓冲系统HCO3-/H2CO3是血液中最重要的缓冲对。特点迅速、短暂的、有限的。H+＋HCO3-→H2CO3→CO2↑＋H2OOH-＋H2CO3→HCO3-＋H2O正常情况下[HCO3-]/[H2CO3]=24/1.2=20∶1

外科体液代谢失衡病人的护理762.肺的调节主要通过排出CO2来调节血中H2CO3的浓度。当血[H2CO3]增高时，PaCO2升高（H2CO3→CO2↑＋H2O），刺激呼吸中枢使呼吸加深加快，促使血[H2CO3]下降；当血PaCO2降低时，呼吸减慢减弱，使血[H2CO3]升高。呼吸的调节量是很大的，但只对挥发性酸(碳酸、酮体)起作用，一般30分钟时作用达高峰。外科体液代谢失衡病人的护理773.肾的调节肾通过Na+-H+交换排H+、重吸收HCO3-、分泌NH4+及尿酸化排H+等途径发挥调节作用。非挥发性酸和过多的碱都可经肾排泄；肾的调节作用强大但比较缓慢的，一般数小时后起作用，24小时后达高峰。外科体液代谢失衡病人的护理784．组织细胞内外H+转移对酸碱平衡调节有一定的作用。酸中毒时细胞外[H+]增高，大量H+入胞内被缓冲----继发高钾血症。碱中毒时胞内H+外移----继发低钾血症。细胞缓冲能力虽较强，但一般需2～４小时后才发挥作用。外科体液代谢失衡病人的护理79上述4种主要机制相互配合,为酸碱平衡发挥着调节与代偿作用。在某种疾病因素影响下，机体调节功能障碍或酸、碱异常超过机体的调节能力则可发生酸碱平衡失调。血pH<7.35为酸中毒；血pH>7.45为碱中毒。pH值的生命极限为6.8和7.8。外科体液代谢失衡病人的护理80酸碱平衡失调检验指标的变化外科体液代谢失衡病人的护理81酸碱平衡失调四种基本类型：代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒如有两种或两种以上同时存在时，称混合型酸碱失衡(有时pH值可正常)。外科体液代谢失衡病人的护理82四种基本酸碱紊乱代偿结果如下表：

H+＋HCO3-→H2CO3→CO2↑＋H2O目标：[HCO3-]/[H2CO3]=20/1外科体液代谢失衡病人的护理83一、代谢性酸中毒(一)护理评估代谢性酸中毒是外科临床最常见的酸碱平衡失调。其特点是体液中[HCO３-]原发性减少（未经肺的代偿就已经呈现[HCO３-]减少）。外科体液代谢失衡病人的护理841.估计致病的危险因素导致[HCO３-]原发性减少的任何因素均为代谢性酸中毒的病因，常见有：1．产酸性如休克、心搏骤停、严重感染时乳酸堆积；长时间饥饿、高热、糖尿病时酮体积聚等。2．贮酸性肾功能不全致酸性物质排泄障碍。3．失碱性如严重腹泻、肠瘘等。4．转移性高钾血症时，细胞内液中H+向细胞外转移，同时肾排H+减少以致酸中毒。外科体液代谢失衡病人的护理852.估计身体情况（1）呼吸代偿呼吸深而快(Kussmaul呼吸)，有时体内酮体生成过多致呼气中有酮味；（2）心肌抑制、血管扩张表现为心率快、心音弱、血压偏低和颜面潮红；（3）中枢抑制酸中毒时脑内抑制性递质γ-氨基丁酸生成增多，病人可有头痛、头晕、嗜睡，甚至昏迷。外科体液代谢失衡病人的护理863.辅助检查①血pH<7.35；②HCO3-或CO2CP（二氧化碳结合力，改变方向与HCO３-同）<23mmol／L(正常值：23～31mmol／L)；③BE（体内总的碱剩余，正常-3～＋３mmol/L）负值加大；④血清K+增高(K+外移,且肾H+-Na+交换占优势)；⑤尿多呈酸性反应（高钾血症致反常碱尿）。外科体液代谢失衡病人的护理87(二)护理诊断与问题1.心输出量减少与H+心肌抑制有关2.意识障碍与脑代谢抑制有关3.潜在并发症高钾血症(三)护理目标病人体液失衡改善,循环功能恢复正常;意识清楚，定向力、认知力恢复。外科体液代谢失衡病人的护理88（四）护理措施1.观察病情。注意体液失衡动态变化，注意心、脑功能、送血气分析。2.消除或控制导致代谢性酸中毒的危险因素。配合处理原发病；保证热量减少脂肪分解后酮体的产生。3.及时补液。轻度代酸补液纠正脱水后可好转。外科体液代谢失衡病人的护理894.对病情较重者须遵医嘱及时补给碱性溶液。常用的是5%碳酸氢钠溶液：(1)5%碳酸酸氢钠溶液（高渗）不必稀释，可供静脉滴注。但滴速应缓慢，首次用量2～4小时滴完防高钠血症。(2)碱性溶液宜单独滴入，其中不加入其他药物。(3)酸中毒时血离子化钙(Ca2+)增多，血K+亦趋增多，故常掩盖低钙血症或低钾血症。在补充碳酸氢钠后应注意观察缺钙或缺钾症状发生。外科体液代谢失衡病人的护理90附:治疗原则1．积极治疗原发疾病。2．适当补液以纠正脱水，轻度代谢性酸中毒往往可随之纠正。3．重度代谢性酸中毒需补充碱性液：一般认为血HCO３->18mmol／L者只需治疗病因，并辅以补液以纠正脱水，轻度代谢性酸中毒可经机体自行纠正，不必补充碱性药；对于血浆HCO3-<10mmol／Ｌ的重症病人，应快速补给碱性液；血浆HCO3-10～18mmol／Ｌ者也应酌情补碱。外科体液代谢失衡病人的护理91常用碱性药为碳酸氢钠，等渗液的NaHCO3浓度为1．25％，在急需纠正酸中毒时采用5％NaHCO3溶液。以细胞外液为纠正对象，NaHCO3的补充量可用下列公式计算：所需HCO3-的量(mmol)＝[27-血HCO3-测得值(mmol／L)]×体重(kg)×0.4

外科体液代谢失衡病人的护理92一般计算值的半量在2～4小时内输完，但是公式计算法实际价值不大。临床上往往根据临床症状，首次酌情补给５％NaHCO3100～300ml不等，以后再根据实验室检查结果调整。对于重症病人不宜过速地使血浆NaHCO3升达14～16mmol/L，以免发生手足抽搐、神志改变或其它不良反应；且过速高渗输入有害。纠正酸中毒过程对血钙的其他影响、血钾影响应重视。外科体液代谢失衡病人的护理93二、代谢性碱中毒(一)护理评估特点：体液中[HCO３-]原发性增多（未经肺的代偿就已经呈现[HCO３-]增多）外科体液代谢失衡病人的护理941.评估致病危险因素（1)失酸性：如长期胃肠减压、瘢痕性幽门梗阻后严重呕吐等。（2)摄碱性：常见于静脉过多输碱或库血。（3)转移性：低钾血症时，细胞外液中H+向细胞内转移，同时肾排H+增加以致碱中毒。Na+Cl-HCO３-外科体液代谢失衡病人的护理952.评估身体状况（1)呼吸浅而慢目的：减少CO２的排出，从而引起H2CO3浓度继发性升高；结果：维持[NaHCO3]/[H2CO3]比例20∶1。（2)可伴低钾血症表现如心律失常。外科体液代谢失衡病人的护理96（3）低钙血症的表现：手抽、腱亢；（4）脑组织代谢障碍：头昏、嗜睡、精神错乱及昏迷。3．辅助检查：血pH>7.45，HCO3-(或CO2CP)>32mmol／L；血清钾可下降；缺钾性碱中毒可反常酸尿。外科体液代谢失衡病人的护理97（二）护理诊断与问题1.意识障碍与代谢性碱中毒有关2.舒适的改变与碱中毒所致血Ca2+减少有关3.潜在并发症低钾血症外科体液代谢失衡病人的护理98（三）护理目标1.水、电解质及酸碱失衡恢复正常，意识清楚。2.手足抽搐缓解，舒适感改善。外科体液代谢失衡病人的护理99（四）护理措施1.观察神经及精神方面的异常表现，监测血气分析及血清电解质浓度改变。2.配合医疗方案，积极控制致病危险因素。3.遵医嘱及时采取纠碱措施：对病情较轻的病人，一般补0.9%氯化钠溶液和适量氯化钾后，病情多可改善；对病情较重的病人，遵医嘱给氯化铵1～2g口服，每日3次。不能口服者可给0.1mol/L的稀盐酸溶液缓慢静脉滴注。外科体液代谢失衡病人的护理100稀盐酸使用注意点(1)0.1mol/L盐酸需经静脉导管缓慢滴入腔静脉内，一般在24小时内慢速滴入。并根据血Na+、K+缺乏情况，同时补入等渗盐水和氯化钾。(2)每4～6小时重复测定血[Na+]、[K+]、[Cl-]和[HCO3-]，因为根据病情变化随时调整处理方案。(3)药液稀释法：将新开瓶的12mol/L盐酸20ml，加蒸馏水至1200ml，即稀释为0.2mol/L;用玻璃垂溶漏斗或滤纸过滤后，再加入等量10%葡萄糖溶液使其成为0.1mol/L等渗盐酸溶液。外科体液代谢失衡病人的护理1014.有手足抽搐者，遵医嘱给10%葡萄糖酸钙20ml静脉缓注。外科体液代谢失衡病人的护理102三、呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒的特点是体内CO2蓄积，致血液的PCO2增高，引起[H2CO3]原发性升高；未经肺调节已经呈现[H2CO3]升高，为了[HCO3-]/[H2CO3]比值保持20∶1，经肺代偿，[HCO3-]继发升高。外科体液代谢失衡病人的护理103病因任何使[H2CO3]原发性升高的因素均为呼吸性酸中毒病因，常见：①呼吸中枢抑制，如颅脑外伤、麻醉过深、吗啡类药物中毒等；②呼吸道梗阻；③胸部疾患，如肺水肿、血气胸、严重肺气肿等；④呼吸肌麻痹，如高位脊髓压迫等致呼吸功能障碍。外科体液代谢失衡病人的护理104临床表现常被呼吸困难、紫绀等呼吸功能障碍的表现所掩盖；呼吸性酸中毒的症状非特异性，常为原发病症状、缺氧、高PCO2和酸中毒四者合并的结果；当PCO2>8.66kPa时(正常值4.6～6kPa)，可出现头痛、谵妄、昏迷。外科体液代谢失衡病人的护理105治疗原则及时消除病因，改善呼吸道通气并给氧。外科体液代谢失衡病人的护理106四、呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒的特点是血液的PCO2降低，引起[H2CO3]原发性下降；未经肺调节已经呈现[H2CO3]下降。外科体液代谢失衡病人的护理107病因基本病因是肺换气过度从而使[H2CO3]原发性下降；常见于癔病、颅脑外伤、脓毒症、高热以及人工辅助呼吸持续时间过长