消化内科-呕血

呕

血Hematemesis四川医科大学第一附属医院消化内科·

重点：1、呕血的四大常见病因包括哪些？2、呕血的问诊要点？·

熟悉：1、呕血的临床表现2、呕血的伴随症状指数小时内失血量>1000ml，或大于循环血容量的20％，伴呕血、黑便、急性循环衰竭，死亡率10％上消化道出血系指屈氏(Treitz)韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠以及胰腺、胆道引起的出血，也包括胃空肠吻合术后的空肠上段病变出血。呕

血(hematemesis)概念：是上消化道疾病或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。常伴有黑便，严重时可有急性周围循

环衰竭的表现。呕

血(hematemesis)上消化道疾病：曲氏韧带（区分上下消化道的解剖学标志）以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病。全身性疾病：血液疾病、感染疾病、结缔组织病等注意：确立上消化道出血之前，必须排除因食物、药物（铁剂）等的影响以及鼻腔、口腔、咽喉等部位出血被吞咽后再呕出者。呕血≠吐血？？附：咯血与呕血的鉴别咯血呕血病因肺TB支扩肺Ca肺炎肺脓肿心脏病等PU肝硬化

AGML胆道出血等出血前症状喉痒胸闷咳嗽等上腹不适恶心呕吐等出血方式咯出呕出可为喷射状血色鲜红棕黑暗红有时鲜红血中混有物痰泡沫食物残渣胃液反应碱性酸性黑便咽下后可有有柏油样可出持数日出血后痰性状常有血痰数日无血痰一、病因(pathogeny)（1）

食管疾病：食管炎食管损伤

食道裂孔疝食管贲门粘膜撕裂综合征（Mallory-Weiss-Syndrom）食管癌（esophagus

cancer）食管静脉曲张破裂食管炎出血胃酸，胆汁反流强酸强碱的误食非类固醇类消炎药或接受化学治疗、放射治疗吞咽疼痛、困难、胸骨后烧灼不适食管贲门粘膜撕裂综合征（Mallory-Weiss

Syndrome）是指因频繁的剧烈呕吐，或因腹内压骤然增加的其它情况（如剧烈咳嗽、举重、用力排便等），导致食管下部和/或食管胃贲门连接处或胃粘膜撕裂而引起以上消化道出血为主的症候群。发病后24～48小时行急诊内镜，可见食管和胃的交界处、食管远端粘膜下层纵行撕裂，多为单发，也可有多发，病变轻者仅见一条出血性裂痕，周围粘膜炎症反应不明显，病变重者，裂痕局部常覆盖凝血块，边缘可有新鲜出血，周围粘膜充血水肿食管贲门粘膜撕裂综合征（Mallory-Weiss综合征）有导致腹内压增高的诱因和明显病史频繁呕吐，继之呕血的临床表现食管癌咽下梗噎感进行性吞咽困难呕血食管静脉曲张多有肝硬化基础病史呕血量大，色鲜红消化性溃疡糜烂出血性胃炎肿瘤血管异常钩虫病胃手术后病变等。（二）胃及十二指肠疾病消化性溃疡慢性病程

周期性发作节律性疼痛急性糜烂出血性胃炎用药、酗酒、应激等病史急诊胃镜检查能明确诊断胃癌·

发病年龄全身状态检查：·

消瘦、贫血、浅表淋巴结胃镜检查(胃溃疡与胃癌的鉴别)MAIT淋巴瘤常情况下胃壁血供主要来自于胃短动脉，进入胃壁后分支逐渐变细，最终在胃黏膜形成毛细血管系统，但Dieulafoy

病患者胃短动脉分支进入胃黏膜肌层后保持恒定的直径，因而称为恒径动脉。胃粘膜下恒径动脉综合征又称Dieulafoy病病灶小，病变可深达粘膜肌层位置特殊，多位于胃贲门部小弯侧食管与胃连接的6cm以内（三）肝脏疾病-门脉高压食管静脉曲张出血约占急性上消化道出血的10%，死亡率占急性上消化道出血的15%。如果不治疗，再出血率占50%，1年的死亡率占60%。门脉高压性胃病出血占肝硬化病人的

20%。With

the

inverted

gastroscope

a

spurting

hemorrhage

froma

fundal

varice

isdiscerbnable.

Hemostasis

is

achieved

with

several

lowvolume

injections

ofHistoacryl

-

glue.

The

right

picture

shows

the

therapeutic

success.胃底静脉曲张门脉高压性胃病罕见，感染、结石、肿瘤、蛔虫、手术后等引起出血，大量血液流入十二指肠，造成呕血或便血。（四）胆道出血（五）胰腺疾病胰腺炎、癌等慢性胰腺炎→肿大的胰腺压迫脾静脉→脾静脉血栓→累及门静脉及门静脉高压→胃静脉曲张破裂出血。急性胰腺炎→急性胃粘膜病变→出血。胃泌素瘤（胰腺非β细胞瘤）→分泌大量胃

泌素→刺激胃壁细胞分泌大量盐酸→溃疡→出血。（六）全身性疾病1.血液疾病：血小板减少性紫癜、白血病、血友病、霍奇金病、遗传性毛细血管扩张症、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍（如营养抗凝药过量）等。2.感染性疾病：流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热、爆发性肝炎、败血症等。3.结缔组织病：SLE、皮肌炎、结节性多动脉炎累及上消化道。4.应急性病变如颅内疾病与严重损伤：Cushing溃疡、烧伤Curling溃疡、多器官功能衰竭等5.其他：尿毒症、肺源性心脏病等。消化性溃疡(十二指肠和胃)食管和胃静脉曲张急性糜烂出血性胃炎肿瘤33-51%23-33%1-19%0-7%二、临床表现（manifestation）·前驱症状·呕血与黑粪·失血性周围循环衰竭·血象变化·其他：发热、氮质血症等。前驱症状·

上腹部不适、恶心、呕吐呕血与黑粪恶心→呕血→黑便1

上消化道出血是否呕血取决于量：

胃内存血300ml左右。部位：常在幽门以上部位。非绝对：如出血量小或速度较慢可不呕血，而幽门以下病变如十二指肠病变出血量大、速度快，血液可反流入胃而呕出。呕血与黑粪

上消化道出血呕血的颜色取决于：量、时间和出血部位。量小、时间长为咖啡色：红细胞中血红蛋白经胃酸作用形成酸化正铁血红蛋（hematin而致呕吐物为咖啡色；量大时间短为鲜红色。呕血后4小时即可出现黑便。10-20%-头晕、无力，多无血压、脉搏的变化。20%以上-、口渴、尿少，查体见面色苍白四肢厥冷、出冷汗，收缩压降至90mmHg、心率100次/分，表现为轻度失血性休克30%以上---淡漠、口渴重、尿量很少，甚至无尿，查体见面色苍白、末端紫绀，心率加快，血压下降、脉搏细弱，静脉下陷、表现出急性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭发热一般病人在休克控制后发热，<38.5℃，

持续3－5天。机制：不清楚。有人实验往狗肠内灌注血液并未发热。可能原因：1)肠内血液分解→蛋白吸收→基础代谢率↑2)周围循环衰竭→贫血→体温中枢功能障碍3～4小时后才出现贫血，为正细胞正血色素性贫血24小时后升高，4～7天可达5～10%2～5小时升高达10～20×109/L，2～3天后恢复正常。网织红细胞升高正细胞正血色素性贫血白细胞急性大量出血早期可无明显变化血象变化上消化道大出血后，肠内积血，血中BUN常增高。主要因为：消化道出血经细菌及消化酶作用,蛋白质消化产NH3，吸收后血中NH3↑。上消化道大出血后，肠内积血，血中BUN常增高。主要因为：消化道出血经细菌及消化酶作用,蛋白质消化产NH3，吸收后血中NH3↑。氮质血症肠源性氮质血症肾前性氮质血症肾性氮质血症出血后数小时开

始升高，24－48小时达高峰

(<14mmol/L)，