qua未被椎弓根螺钉结合侧椎板关节突螺钉内固定治疗退行性腰椎失稳症

qua未被椎弓根螺钉结合侧椎板关节突螺钉内固定治疗退行性腰椎失稳症

腰痛是腰痛最常见的原因之一。目前，通常采用后腰椎减压、双侧椎弓根杆内固定和结合手术。随着对脊柱手术造成椎旁软组织损伤及继发的病理改变的深入了解,多种微创腰椎融合术得到迅速的发展。我院2010年6月至2012年6月采用多裂肌间隙入路经椎间孔融合器植骨单侧椎弓根螺钉固定,并在椎间盘镜通道辅助下行对侧椎板关节突螺钉内固定治疗32例腰椎退行性失稳症患者,取得良好的临床效果,报告如下。1数据和方法1.1腰椎突出伴失稳本组32例,男18例,女14例;年龄33~66岁,平均44.8岁,病程5个月至9年。患者均有腰痛病史,伴一侧下肢放射痛28例。入院后均常规行腰椎正、侧位和过屈、过伸位X线、CT检查,部分患者行MRI检查,诊断为腰椎间盘突出伴失稳12例,腰椎管狭窄伴失稳20例。病变部位:L3~4节段4例,L4~5节段18例,L5S1节段10例。病例均经保守治疗3个月以上效果不佳。1.2quarant扩张管微创术患者采用全身麻醉,俯卧位,腹部垫空;在C型臂X线机透视下,确定棘突中心线及手术侧经上、下椎弓根外侧缘的纵线,标定经上、下椎弓根中心点的两条横线,两条横线与纵线交叉点间的纵线即手术切口,通常位于棘突旁开3.0~4.0cm。切开胸腰筋膜后,经多裂肌外侧与最长肌肌间隙入路,手指钝性剥离后再置入Quadrant扩张管微创系统;经椎间孔入路(TLIF手术)显露突出的间盘及神经根,微型尖刀切开纤维环,用不同型号的椎间盘绞刀清除椎间盘,刮除上、下软骨终板。椎体间植入减压时取出的自体骨或混合同种异体骨,斜形放入单枚cage。C型臂X线机监测下确定上下椎弓根钉的进针点并植入椎弓根螺钉。拉钩显露棘突根部,进针点位于棘突根部中点后侧0.5cm处,根据术前测量角度进行内倾和尾倾,对侧关节突在椎间盘镜系统辅助下使用细克氏针钻孔,C型臂机透视位置及深度后,空心钻钻孔并丝攻,最后置人直径4.5mm空心螺钉,连接单侧钉棒(图1)。放置引流管,逐层关闭手术切口。1.4影像学检查及疗效评价观察切口长度、手术时间、术中出血量。术后3、6、12个月定期复查X线片,术后6、12个月行CT平扫并矢状面、冠状面重建,直到植骨融合;采用正位和侧位动态X线片及CT扫描来判定植骨融合率。根据影像学检查结果评价椎板关节突螺钉位置及椎间融合情况;依据日本骨科学会(JOA)1984年制定的腰腿痛疗效标准(29分法)评价疗效,改善率=(术后评分-术前评分)/(29-术前评分)×100%,改善率75%~100%为优,50%~74%为良,25%~49%为可,0~24%为差,以优+良计算优良率。椎间融合评价标准为:(1)椎间融合器无移位,融合器内无透亮线;(2)椎间融合器前方有骨小梁通过;(3)融合器与椎体终板间无透亮线并有骨小梁通过;(4)过屈、过伸位X线片提示融合节段椎体无相对移位及终板角度变化小于5°。2术后口感染情况32例患者手术均顺利完成,切口长度3.0~4.0cm,平均3.3cm,手术时间80~125min,平均90min,术中出血量90~400ml,平均140ml。术后切口引流液量25~65ml,平均34ml。术后切口无感染、无皮肤坏死,术中、术后未出现脑脊液漏。患者均获随访,随访时间14~38个月,平均24.3个月。术前JOA评分平均为12.24分,术后1年时平均为26.03分。优23例(71.87%),良7例(21.87%),可2例(6.26%),优良率为93.74%。32例患者中椎间融合29例,可能融合3例,椎间融合率为91.2%。本组患者无螺钉松动、断裂及cage移位等并发症。3微创手术的联合手术治疗腰椎粗隆间理腰椎不稳的诊断尚存在诸多的争议,尚缺乏统一的参考标准来定义椎间不稳定。目前,比较一致的影像学失稳标准是腰椎动力位片(屈伸侧位片的测量),包括病变椎间隙的椎间角差值大于11°,椎体间的位移超过3mm。由于受到患者体位、X线球管方向、检查不规范及测量方法等诸多因素的影响,如站立位或是卧位拍片,拍片时腰椎由于各种原因导致活动范围的不一致等都可以影响诊断的标准。因此,除了这一简单的影像学标准外,孙天胜等建议综合分析患者的症状体征并结合影像表现来进行判定,尽量拍摄站立位屈伸侧位片,并观察椎间隙的狭窄、牵张骨赘的形成、椎间孔大小的改变等,这些都有助于腰椎不稳的判定。对于经过正规的(≥3个月)保守治疗,如患者仍存在持续或复发腰痛伴腿痛、神经性跛行,导致生活质量明显降低,进行性神经功能缺失,膀胱或直肠症状,采取手术治疗是比较合理的选择。手术的目的是缓解疼痛、改善神经功能和提高生活质量,但是手术方案的选择仍具有争议。目前常用的方法包括:减压伴后外侧融合和内固定、后路腰椎椎体间融合术(posteriorlumbarinterbodyfusion,PLIF)、前路腰椎椎体间融合术(anteriorlumbarinterbodyfusion,ALIF)、经椎间孔腰椎椎体间融合术(transforaminallumbarinterbodyfusion,TLIF)以及前后路联合手术等。传统的腰椎融合术为获得良好的螺钉进入解剖标记,得到正确的螺钉外展角度及充分的植骨床,需要广泛剥离软组织。软组织损伤将会增加术后疼痛,恢复时间更长,同时损伤脊柱的功能。因此,在不影响治疗有效性的前提下,减少组织损伤的微创技术显示出良好的发展前景。我们采用经多裂肌肌间隙入路,取旁正中小切口,借助带冷光源的Quadrant微创通道系统辅助手术,保留了椎旁肌肉、胸腰背筋膜、棘突-棘间-棘上韧带的完整性。从而最大限度地保留脊柱解剖结构完整性,保持脊柱后部稳定结构,有效地避免医源性腰椎失稳及疼痛。对于仅有单侧下肢症状及无严重不稳的下腰椎病变,越来越多的学者采用单侧椎弓根螺钉固定加椎间融合的方式进行治疗,但其稳定性及可靠性目前尚存争议。生物力学试验结果显示单侧椎弓根螺钉固定病变节段存在较大的旋转活动度,不能很好地控制侧屈,而且在加压时可能造成双侧不平衡而存在侧凸的可能,增加了内固定失效的风险。Schleicher等采用8具新鲜尸体腰椎比较TLIF手术中几种内固定的生物力学强度,结果显示双侧椎弓根螺钉固定强度最高,但与椎弓根钉结合椎板螺钉内固定相比差异无统计学意义,两者强度均显著高于单侧椎弓根螺钉,证实采用单侧椎弓根螺钉结合对侧经椎板关节突螺钉内固定在生物力学上具有可行性。本组病例采用相同的内固定方法治疗32例单节段腰椎不稳定患者,术后显示其早期稳定可靠,未出现相关的并发症,疗效确切。该手术方式结合了多裂肌入路与单侧椎弓根螺钉有限内固定两种微创技术的优点,减少了肌肉的剥离和神经根的牵拉,可以明显减少手术时间和软组织损伤,操作简单、稳定可靠,术后效果满意。