肱骨近端粉碎性骨折伴移位患者的手术治疗与护理

肱骨近端粉碎性骨折伴移位患者的手术治疗与护理

手臂附近骨折是一种常见的骨折类型，可发生在任何年龄段，但也可能发生在老年人身上，这明显与骨质疏松症有关。老年人肱骨近端粉碎性骨折的治疗较棘手,过去多采用非手术的保守治疗,如手法复位夹板固定、牵引和肩关节外展支架等,但临床效果差。我院2002年2月～2004年9月收治的有移位的肱骨近端粉碎性骨折患者53例,采用尽量暴露范围少的切口,应用尽可能小的肱骨近端锁定接骨板(lockingproximalhumerusplate,LPHP)锁定钢板进行内固定,骨折端固定牢靠,可早期活动,达到了较好的临床效果。通过精心护理和积极的早期功能锻炼,既减少了骨不连,骨缺血坏死等并发症,又恢复了良好的肩关节活动功能,现将护理体会报道如下。1对象和方法1.1骨折部位及致伤原因我院骨科2002年2月～2004年9月收治的肱骨近端粉碎性骨折伴移位患者53例,其中男24例,女29例,年龄51岁～82岁,平均64岁。骨折部位:左侧33例,右侧20例;致伤原因:滑跌伤20例,撞伤11例,低处跌落12例,其他10例。分型:NeerⅡ型32例,NeerⅢ型12例,NeerⅣ型9例。53例患者中伴肩关节脱位8例。1.2微创微创钢板内固定53例患者在全身状况能耐受手术的情况下采用全身麻醉或臂丛麻醉,将患肢置于透视X线下,从肩关节前方三角肌胸大肌间隙,平喙突水平行纵切口约5cm～6cm,分离头静脉,切开头静脉内侧筋膜,钝性分开三角肌下滑囊,暴露骨折端,在肱骨大小结节,肱骨骨折远端及肱骨头的下缘,用装有直径1mm的克氏针钻2个洞,然后通过钻孔穿入粗的胸骨缝线以备牵引复位及临时固定用,通过牵引肱骨大小结节骨折片将其还纳于解剖位,配合将肱骨头向上顶到肩关节盂的中心,恢复肱骨上端位置,并使其与肱骨干骨折对合,若复位骨折断端后有骨质缺损应进行自体或异体骨植入,将LPHP锁定钢板至结节间沟后缘,在肱骨近端固定4枚～5枚锁定螺钉,肱骨干处可用AO标准皮质骨螺钉固定。1.3解剖位置及部位根据Neer功能评分标准评定疗效,包括4部分,其中疼痛35分,功能30分,活动范围25分,解剖位置10分;术后总评分在90分以上为优,80分～90分为良,70分～79分为一般,69分以下为差。2个月18个月53例患者手术过程顺利,无不良反应,术后随访6个月～18个月,平均11个月。功能评定结果:优35例,良10例,一般6例,差2例,优良率为84.9%。功能评定结果差的2例为肱骨头缺血坏死所致。3护理3.1术前护理3.1.1护士的心理疏导由于患肢骨折部位较高,肩关节活动明显受限,产生不适感,老年人易对手术恐惧及怀疑手术效果,护士应通过良好的语言对患者进行有效的心理疏导,帮助患者建立信心,使其积极配合治疗。3.1.2呼吸次数及并发症由于患肢处于贴胸位固定,部分患者会感觉呼吸不畅,可适当放松固定,同时嘱患者深呼吸每天2次～3次,每次10min,以增加肺活量,并有效咳嗽,即深吸气后再咳嗽,以增加肺活量,减少肺部并发症。可加强腹式呼吸,以防肺部感染。3.1.3防止摔倒患肢应高于心脏水平,不能处于垂腕状态,有利于血液循环,消除肿胀。3.1.4浅静脉回流外伤后由于肿胀,深静脉回流多已受影响,随着肿胀加重,浅静脉回流亦会受影响,通过顺浅静脉回流方向对患肢进行自远及近地按摩,每天进行100次～200次,利于维持良好的静脉回流通路,促进水肿消退,以利早期手术。3.1.5腋神经的并发症肱骨近端骨折脱位可合并肩袖的撕裂及血管损伤,尤其是腋神经易被骨块卡压及脱位的肱骨头牵拉。血管损伤是较少的并发症,一旦发生后果比较严重。故应严密观察患肢肢端血运,如出现苍白、青紫、发绀及麻木应立即处理。3.1.6d的切除作用皮肤的清洁是预防切口感染的重要环节。术前1d应剔除手术区域的毛发。剔除毛发时应由另1名护理人员双手同时平托患肢骨折的近远端处,防止骨折移位和腋下皱褶处剃破,以免造成感染。3.1.7术早准备75%乙醇消毒患肢后用无菌纱布包扎,并按术前常规用药。3.2术后护理3.2.1根据臂膀骨折和全身麻醉全身麻醉者去枕平卧6h,每小时测血压1次至平稳,并给予吸氧。若有异常及时处理。3.2.2垫薄入酒患者清醒后取平卧或健侧卧位,平卧时肩下可垫1个薄枕,有利于消肿。不能向患侧卧位,站立或下床行走时可用腕颈吊带屈肘固定,并保持肩关节轻度外展位。3.2.3止痛药的使用评估疼痛原因,向患者简单解释疼痛的原因,必要时可遵医嘱给予止痛药,有镇痛泵者,保持镇痛泵通畅。本组应用镇痛泵24例,无不良反应。3.2.4运动及垂腕现象观察肢体远端血运、温度、颜色、肿胀、感觉、运动及有无垂腕现象,如有异常及时处理。负压引流者应观察引流液色、质和量,若24h引流量大于200ml,应及时向医生汇报。3.2.5引起连锁性反应老年患者组织老化,大多患有慢性疾病,如高血压、冠心病、动脉粥样硬化、胆囊炎和低蛋白症等,一旦骨折后往往会引起这些组织器官的连锁性反应。本组有2例患者复发哮喘和慢性气管炎,及时对症处理后,病情得到控制。3.2.6术后给药与饮食由于手术后组织代谢率增加,患肢的疼痛刺激、贴胸位固定不适及发热,会引起消化功能减退,从而导致食欲下降,故术后1d～3d给予清淡宜消化饮食,同时建议患者适当补充钙类物质。3.3功能培训肱骨粉碎性骨折术后应尽早鼓励患肢锻炼,以便改善血液循环;淋巴循环、牵伸挛缩组织,防止黏连,避免“冰冻肩”发生。3.3.1肘关节的运动术后1d～3d,腕关节可做背伸、掌屈、尺偏、桡偏运动,肘关节0度～30度范围内被动伸屈,肩关节轻度外展位。术后1周内,肘关节45度范围内主动运动,肩关节30度外展(外展型骨折除外)并可做钟摆式锻炼。术后2周,肘关节正常范围内适当活动,肩关节60度范围内活动。手术1个月后,肩关节可逐步外旋活动,再逐渐过度到旋转肩关节,方法:患者身体向患侧倾斜,肘关节屈曲90度,健手握住患侧腕部,做肩关节旋转动作(即划圆圈动作)。术后1个半月双臂上举:将两手置于胸前,十指交叉,肘关节伸直约135度,用健肢带动患肢上举至肘关节屈曲60度,然后逐渐放回原处,然后反复练习,每次锻炼15min,2次/d。3.3.2肢体结构观察从术后2个月起遵医嘱可以做以下运动:①举臂摸头:上臂外转、外旋,用手触摸自己的后脑勺;②反臂摸腰:患肢上臂外展、内旋、屈肘、后伸,然后用手指背侧触摸腰部;③双臂轮转:左上肢屈肘,前臂置于胸前,掌心向后、向上、向外划圈,右上肢伸直,外展于体侧,掌心向下、向内划圈。指导督促患者日常生活中使用患肢,发挥患肢功能。3.4骨折愈合情况术后定期门诊随访及护理咨询门诊随访,了解骨折愈合情况,并遵医嘱在护理门诊继续给予功能锻炼及指导。肩关节注意