阻塞性睡眠呼吸暂停综合征

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征口腔医学院口腔颌面外科定义睡眠呼吸暂停：睡眠中口鼻气流终止>10秒阻塞性：口鼻气流终止，呼吸动作存在中枢性：口鼻气流与呼吸动作均终止混合性：以中枢性开始，紧接着发生阻塞性者低通气：睡眠中潮气量减少50%，伴血氧饱和度（SaO2)下降>4%2定义睡眠中反复发生（>5次/Hr）阻塞性睡眠呼吸暂停或低通气，并由此引发一系列症状和并发症，称为阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructivesleepapneasyndrome,OSAS）3致病因素睡眠中呼吸肌张力上气道组织内陷上气道结构性狭窄4致病因素：结构性狭窄下颌后缩/小下颌畸形和/或上颌后缩畸形腭盖低平/下颌弓狭窄/舌骨位置低平Piere-Robin序列征/Down综合征/TreacherCollins综合征*鼻中隔弯曲/鼻甲肥大*软腭肥厚/腭垂增生*咽侧壁/颈部脂肪浸润*舌根肥厚5发病因素下颌后缩/小下颌畸形可引起舌根位置后移软腭与腭垂肥大导致口咽狭小舌根肥大/巨舌症/颌弓狭窄使固有口腔缩小肥胖、颈部和咽壁脂肪浸润加大呼吸阻力上述因素在卧位的重力因素和睡眠中肌张力减小的共同作用下，使睡眠中上气道更为狭窄，气道阻力加大。6发病原因各种致病因素的长期作用，使得上气道呼吸阻力反复波动，导致呼吸中枢的病理变化，形成了睡眠中反复地发生呼吸暂停和低通气，并由此引发一系列症状、体征与异常变化7临床表现睡眠打鼾（snoring）日间极度嗜睡（excessivedaytimesleepiness,EDS）睡眠中异常行为晨起头痛抑郁、易怒、性格改变；注意力、记忆力改变代谢紊乱、肥胖（morbidobesity）胃食道反流、性功能障碍8病理生理改变睡眠中反复发生：低氧血症高碳酸血症心律失常进一步造成：高血压睡眠中猝死9诊断睡眠多导图仪监测(polysomnography,PSG)睡眠时间脑电图眼电图心电图肌电图口鼻气流胸腹呼吸动作血氧饱和度血压10PSG：睡眠中各项检测同步进行AHI/RDI：平均每小时发生呼吸紊乱数最长呼吸暂停/低通气时间最高/最低/平均血氧饱和度睡眠中血氧减饱和情况睡眠中心律失常/血压变化睡眠结构其他11PSG监测诊断OSAS的金标准，判断治疗效果的量化指标OSAS必须通过PSG诊断疗效判定也必须通过PSG手术后PSG应在手术反应消退后进行行暂时性气管切开者，应在拔管后１周进行12上气道阻塞部位的判定外科治疗OSAS不可或缺的步骤，患者应在坐位和卧位接受检查临床检查影像学检查鼻咽纤维内窥镜检查13临床检查面型上下颌骨的形态和位置关系咬合关系软腭、腭垂的形态与动度咽侧壁、颈部脂肪浸润程度扁桃体、腺样体增生情况舌根肥厚情况舌骨位置14X线头影测量分析人类学研究方法口腔正畸科和正颌外科必需的诊断设计方法能对上气道及其相关结构进行评估

15X线头影测量及其对上气道的评估SNA:80-82度SNB:78-80度PNS-P:35-38mmPAS:10-12mmMP-H:9-11mm16其他影像学评估方法CT与MRI对上气道进行三维评估上气道容积与PAS的相关性极为密切17鼻咽纤维内窥镜检查上气道全面、动态的评估Valsulva动作Muller动作前伸下颌动作评估气管插管的困难程度18上气道阻塞部位的判定多种手段并用，对上气道进行综合评估OSAS病人上气道阻塞部位往往不止一处19上气道阻塞部位的分类Fujita分类

第I类：口咽部轻度受累第II类：A：口咽部重度受累

B：口咽及下咽部共

同受累第III类：下咽部受累20治疗非手术治疗手术治疗21非手术治疗改变睡眠体位吸氧药物治疗减肥治疗持续气道正压呼吸(continuouspositiveairwaypressure,CPAP)正畸装置(orthodonticdevices)22手术治疗气管造口术鼻手术扁桃体、腺样体切除术(T&A)UPPP(uvulopalatopharyngoplasty)正颌外科手术各种射频治疗其他软组织手术……23经典正颌外科手术治疗OSAS下颌前徙术颏前徙术双颌前徙术24正颌外科手术的治疗机理通过前徙下颌骨或颏部，牵拉颏舌肌，使舌根前移，扩大上气道使舌骨前上移动，舌根前移，扩大上气道主要改善舌根水平上气道口径25下颌前徙术－双侧下颌升支矢状劈开截骨术（BSSO）1954年Obwegeser等首先提出适合矫治各类下颌骨畸形现代正颌外科手术中最常用的手术之一也是治疗OSAS的最基本手术术式26颏前徙术水平截骨颏成形术能矫治各类颏部畸形，改善面型。是现代正颌外科手术中的重要组成高位水平截骨颏成形术－前徙颏棘，牵拉舌根，扩张上气道改良颏前徙术，可充分前移，减少并发症治疗OSAS的辅助手术之一27水平截骨颏成形术28改良颏前徙术29双颌前徙术上颌LeFortI型截骨术、BSSRO和颏前徙术，使双颌一并前徙减少对病人咬合关系的影响，确保下颌骨的最大前徙量目前公认的最有效的手术方法30双颌前徙术双颌前徙手术是除气管造口术外目前最有效的外科治疗方法31颏部截骨前徙、舌骨下肌

群切断悬吊术1984年由Riley和Powell等首先提出针对某些OSAS病人舌骨位置偏后和偏下，适用于中轻度OSAS病人、舌骨水平存在气道狭窄者离断舌骨下肌群在舌骨的附丽，行颏前徙术，再将舌骨悬吊在颏部32颏部截骨前徙、舌骨下肌

群切断悬吊术33Riley等：分阶段治疗方式第一阶段：鼻手术、A&T、UPPP以及下颌前部截骨、舌骨下肌群切断悬吊术第二阶段：双颌前徙术٭两阶段间隔5-6月，此间使用机械通气或暂时性气管切开并减肥。若复查PSG显示OSAS已明显缓解，可不行第二阶段手术34经典正颌外科手术的特点一次完成效果肯定/精确☻为保证骨接触和骨愈合，前徙幅度有限☻软组织牵拉导致复发倾向明显☻由于颌骨内有恒牙胚的存在，以及颌骨发育的特点，儿童仅适应颏前徙术35颌骨牵引成骨技术20世纪50年代由前苏联骨科医生Ilizarove首先大规模应用于矫形骨科临床Ilizarove拉力张力法则1992年美国McCarthy医生首先完成颌骨牵引成骨矫治病例1996年德国Medicon公司首先推出内置式颌骨牵引器已成为口腔颌面外科领域的新热点36颌骨牵引成骨技术37颌骨牵引成骨技术治疗OSAS的原理与正颌外科手术相同颌骨前徙幅度加大骨与软组织同步生成，术后稳定性增加缩小手术规模，降低手术风险*

需二次手术取出牵引器*费用昂贵38手术治疗OSAS确认头颈部解剖结构的异常存在保守治疗无效，病人拒绝保守治疗病人的夜间睡眠呼吸紊乱事件，以阻塞性为主患者全身情况，可接受较大规模的手术

39CPAP的使用迅速缓解OSAS的相关症状增加患者对手术的耐受性手术后减少预防性气管切开提供手术后疗效判断的标准40麻醉与监护手术必须在经鼻气管插管，全身麻醉下进行术前应充分评估气管插管的困难程度术后监