妇产科学课件：二、正常分娩

第七章正常分娩定义分娩：妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产发动至从母体全部娩出的过程，称分娩。早产：妊娠满28周至不满37足周间分娩称早产。足月产：妊娠满37周至不满42足周间分娩称足月产。过期产：妊娠满42周及其后分娩称过期产。

第一节分娩动因

一、机械性理论

二、内分泌控制理论

孕妇方面

前列腺素子宫缩宫素受体

胎儿方面

胎儿下丘脑-垂体-肾上腺轴及胎盘、羊膜和蜕膜的内分泌活动与分娩发动有关。

三、神经介质理论

交感神经能乙酰胆碱

第二节影响分娩的四因素产力产道胎儿精神心理因素

产力(一)子宫收缩力

1．节律性

2．对称性

3．极性

4．缩复作用(二)腹壁肌及膈肌收缩力

(三)肛提肌收缩力产道(一)骨产道

1.骨盆各平面及其径线

(1)骨盆入口平面

(2)中骨盆平面

(3)骨盆出口平面2.骨盆轴与骨盆倾斜度

(1)骨盆轴

(2)骨盆倾斜度

骨盆骨盆入口平面中骨盆平面(1)入口平面(2)中骨盆平面(3)出口平面(4)出口平面侧面观a.前后径b.横径连接骨盆各个假想平面中点的曲线。分娩时胎儿沿此轴娩出，又称产轴。

骨盆倾斜度

（二）软产道

1.子宫下段的形成

由非孕时长约lcm的子宫峡部伸展形成。妊娠12周后子宫峡部已扩展成为宫腔的一部分，至妊娠末期被拉长形成子宫下段。临产后规律宫缩进一步拉长达7-lOcm，肌壁变薄成为软产道的一部分。由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段肌壁越来越厚，子宫下段肌壁被牵拉越来越薄。由于子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者间的子宫内面有一环状隆起，称生理缩复环。

2.宫颈的变化

(1)宫颈管消失

(2)宫口扩张

3.骨盆底、阴道及会阴的变化

（1）宫颈管的消失：初产妇：颈管先短缩宫口后扩张经产妇：颈管短缩消失与扩张同时进行（2）宫口扩张：a、子宫收缩及缩复向上牵拉

b、前羊水，协助扩张宫口

c、胎膜与蜕膜分离初产妇宫颈消失与宫口扩张经产妇宫颈消失与宫口扩张软产道在临产后的变化生理缩复环子宫下段子宫体软产道形成一个向前弯的长筒形管状

胎儿(一)胎儿大小

胎头径线

（1）双顶径(BPD):9.3cm（2）枕额径：11.3cm（3）枕下前囟径：9.5cm（4）枕颏径：13.3cm。

(二)胎位

(三)胎儿畸形后囟前囟颅缝与囟门胎头径线

第三节枕先露的分娩机制1.衔接2.下降3.俯屈4.内旋转5.仰伸6.复位及外旋转7.胎肩及胎儿娩出衔接胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称衔接。

经产妇多在分娩开始后胎头衔接。部分初产妇在预产期前1－2W内胎头衔接。若初产妇已临产而胎头仍未衔接，应警惕有头盆不称。下降胎儿沿骨盆轴前进的动作称为下降。下降动作呈间歇性。促使胎头下降的因素宫缩时通过羊水传导，压力经胎轴传至胎头；宫缩时宫底直接压迫胎臀；胎体伸直伸长；腹肌收缩使腹压增加。俯屈当胎头以枕额径进入骨盆腔降至骨盆底时，原处于半俯屈的胎头枕部遇肛提肌阻力，借杠杆作用进一步俯屈，使下颏接近胸部，以枕下前囟径适应产道变化。内旋转胎头围绕骨盆纵轴旋转，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致的动作称为内旋转。内旋转从中骨盆开始至骨盆出口平面完成。胎头于第一产程末完成内旋转动作。仰伸胎儿枕骨下部达耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点，使胎头逐渐仰伸。胎头仰伸时，胎儿双肩径沿左斜径进入骨盆入口。复位及外旋转胎头娩出时，为使胎头与胎肩恢复正常关系，胎头枕部向左旋转45°称为复位。胎肩在盆腔内继续下降，前（右）肩向前向中线旋转45°时，胎儿双肩径转成与骨盆前后径相一致的方向，胎儿枕部需在外继续向左旋转45°，以保持胎头与胎肩的垂直关系，称为外旋转。胎肩及胎儿娩出第四节先兆临产、临产的诊断与产程(一)先兆临产

1.假临产；2.胎儿下降感；3.见红(二)临产的诊断

临产开始的标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5-6分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。先兆临产假临产：宫缩持续时间短（不超过30秒）且不恒定，间歇时间长且不规律，宫缩强度不增加，常在夜间出现，清晨消失，宫缩时不适主要在下腹部，宫颈管不缩短，宫口不扩张，给予镇静药物能抑制假临产。胎儿下降感：有上腹轻松感,进食增多,呼吸轻快。临产前1～2周。系胎先露部进入骨盆入口使宫底位置下降的缘故。见红：在分娩开始前24～48小时，阴道排出的少量血性分泌物，称见红，是分娩即将开始的一个比较可靠的征象。因宫颈内口附近的胎膜与该处的子宫壁分离，毛细血管破裂经阴道排出少量血液，与宫颈管内的粘液栓相混排出。临产(inlabor)的诊断规律宫缩且逐渐增强进行性宫颈管消失宫口扩张，胎先露部下降(三)总产程及产程分期总产程：指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出。

第一产程：又称宫颈扩张期。从开始出现间歇5-6分钟的规律宫缩到宫口开全。

第二产程：又称胎儿娩出期。从宫口完全扩张到胎儿娩出结束。

第三产程：又称胎盘娩出期。从胎儿娩出到胎盘胎膜娩出。第一产程：初产妇11－12h；经产妇6－8h。第二产程：初产妇1－2h,不应超过2h；经产妇通常数分钟，不应超过1h。第三产程：5－15min，不应超过30min。第五节

第一产程的临床经过及处理(一)临床表现

1.规律宫缩

2.宫口扩张

3.胎头下降程度

4.胎膜破裂

(二)观察产程及处理1.子宫收缩7.饮食2.胎心8.活动与休息3.宫口扩张及胎头下降9.排尿与排便——产程图4.胎膜破裂10.肛门检查5.精神安慰11.阴道检查6.血压12.其他待产---一般处理1.活动与休息临产后，宫缩不强，未破膜，可在室内活动，能促进产程进展。若初产妇宫口近开全，经产妇宫口开大4cm，应卧床待产。2.饮食分娩消耗体力较大，鼓励产妇少量多次进高热量、易于消化的食物，并注意摄入足够水份。不能进食者必要时静脉输液。3.排尿排便临产后，应鼓励产妇每2～4小时排尿一次，以免膀胱充盈影响子宫收缩及胎头下降。初产妇宫颈扩张不足4cm，经产妇宫口扩张不足2cm，应给予肥皂水灌肠，避免在分娩时排便污染，灌肠又能通过反射作用刺激宫缩，加速产程进展。胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩强估计1小时内分娩及患严重心脏病等不宜灌肠。肛门检查阴道检查内诊子宫颈口扩张度图

胎头高低的判定

胎头与羊水囊对宫颈的扩张作用

胎儿监护仪描记宫缩潜伏期：从临产出现规律宫缩至宫口扩张3cm。8－16h。活跃期：宫口扩张3－10cm。4－8h。加速期：宫口扩张3－4cm。1.5h。最大加速期：宫口扩张4－9cm。2h。减速期：宫口扩张9－10cm。0.5h。第六节

第二产程的临床经过及处理(一)临床表现自然破膜、人工破膜宫缩增强、排便感胎头拨露胎头着冠

宫口开全后，宫缩紧而强胎膜往往在此时自然破裂。若胎膜仍未破，进行人工破膜。破膜后，应立即听胎心，观察流出的羊水的量、性状、颜色，有无脐带脱落，记录破膜时间前羊水流出，先露下降，宫缩较前增强。先露部下降时压迫盆底组织及直肠，产妇产生便意，肛门渐放松张开，尤其宫缩时更加明显。胎头拨露：宫缩时胎头露出于阴道口，露出部分不断增大；在宫缩间歇期，胎头又缩回阴道内。胎头着冠：胎头双顶径越过骨盆出口，在宫缩间歇期胎头也不再回缩。胎头着冠(二)观察产程及处理1．密切监测胎心：每5～10分钟听1次。

2．指导产妇屏气：指导产妇正确运用腹压，配合宫缩，协调一致。

3．接产准备：初产妇宫口开全，经产妇宫口扩张4cm时，将产妇送至产房做好接生准备。

会阴消毒：肥皂水—温开水——1：1000的新洁而灭,铺无菌巾

4．接产

(1)会阴撕裂的诱因:会阴水肿、会阴过紧缺乏弹力、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快等。

(2)接产要领:保护会阴的同时，协助胎头俯屈，让胎头以最小径线在宫缩间歇时缓慢地通过阴道口。(3)接产步骤(1)将脐带顺肩部推上(2)把脐带从头上退下

(3)用两把血管钳夹住，从中间剪断

(4)会阴切开指征:会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免者，或母儿有病理情况急需结束分娩者，应行会阴切开术。

(5)会阴切开术:包括会阴左侧后-侧切开术及会阴正中切开术。

会阴后－侧切开术(postero-lateralpisiotomy)会阴正中切开术(medianepisiotomy)

会阴切开术(episiotomy)第七节

第三产程的临床经过及处理(一)临床表现

胎盘剥离征象（1）宫体变硬呈球形，宫体呈狭长形被推向上，宫底升高达脐上;（2）剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长;（3）阴道少量流血；（4）用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。

胎盘剥离及排出方式有两种:

（1）胎儿面娩出式：胎盘先排出，随后见少量阴道流血，多见。（2）母体面娩出式：先有较多量阴道流血，胎盘后排出，少见。胎盘开始剥离胎盘降至子宫下段胎盘娩出过程胎盘剥离

手取胎盘术(1)拇指在前其他四指在后将胎盘压出.

(2)双手沿一个方向边旋转边向外牵出.(3)检查胎盘胎膜是否完整(二)处理1．新生儿处理

(1)清理呼吸道

(2)阿普加评分

(3)处理脐带

(4)处理新生儿2．协助胎盘娩出

3．检查胎盘胎膜4．检查软产道5．预防产后出血

新生儿阿普加评分法体征0分1分2分每分钟心率0＜100次≥100次呼吸0浅慢，不规则佳肌张力松弛四肢稍屈曲四肢屈曲活动好喉反射无反射有些动作咳嗽、恶心皮肤颜色全身苍白躯干红，四肢青紫全身粉红满分10分，属正常新生儿。8～9分为轻度窒息，需一般处理。4～7分为中度窒息，需清理呼吸道、吸氧等治疗。0～3分以下为重度窒息，须紧急抢救。