呼吸机的临床应用-急诊抢救室55

呼吸机临床应用

急诊抢救室一、呼吸机治疗目的：维持适当通气量，满足机体需要；改善气体交换功能；减少呼吸机作功；肺内雾化吸入治疗；对呼吸衰竭的预防性治疗。二、适应症一般认为，当患者位于海平面，静息状态吸入空气时，无心内右向左分流疾病，而PaO2〔吸氧浓度50%〕＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg时即为呼吸衰竭。各种原因引起的呼吸衰竭，致通气缺乏、换气障碍。呼吸衰竭分类方法很多，如根据病因可分为：①泵衰竭②肺衰竭根据呼吸功能不全侧重程度又分为：①氧合衰竭②通气衰竭。COPD那么两者兼有。三、禁忌症使用呼吸机无绝对禁忌症，需注意的是：窒息性呼衰时先祛除异物，如大咯血、严重误吸等；张力性气胸时先行胸腔闭式引流术。四、呼吸机类型一〕按吸气向呼气转化方式分类定压型定容型定时型流速控制呼吸机混合型多功能呼吸机二〕、按通气频率上下分类：1、常频呼吸机2、高频喷射呼吸机3、高频振荡呼吸机五、几种常用通气模式1、辅助-控制通气〔A-C〕：即是AV+CV组合。2、同步间歇指令通气〔SIMV〕3、分钟指令通气〔MMV〕4、压力支持通气〔PSV〕5、持续气道内正压〔CPAP〕辅助-控制通气〔A-C〕：即是AV+CV组合,也成为间歇正压通气〔IPPV〕。AV〔辅助通气〕：吸气由患者触发，后由呼吸机按预设的潮气量、频率、吸气、呼气时间将气体送给患者。CV〔控制通气〕：呼吸机以预设频率定时触发，输送预定潮气量，即呼吸机完全代替患者自主呼吸。同步间歇指令通气〔SIMV〕：由病人自主呼吸触发呼吸机送气，送气次数由操作者决定，主要是用于自主呼吸病人，成为脱机前常用手段。分钟指令通气〔MMV〕：呼吸机按预定每分通气量给患者通气。如果患者自主呼吸低于预设的每分通气量，不是局部由呼吸机提供。反之，呼吸机那么不再送气。临床上应用MMV主要是为了保证患者在撤机时从控制通气到自主呼吸的平稳过渡，防止通气缺乏的发生。〔注意：自主呼吸频率过快者不宜使用MMV〕。压力支持通气〔PSV〕：由病人自主呼吸触发呼吸机释放一个预定的压力，此压力持续到呼气开始，主要用于脱机。预设压力支持水平通常为5-10㎝H2O。目前临床实践说明，SIMV+PSV是一个很好的撤机方式。持续气道内正压〔CPAP〕：在气道内呼吸机释放一个其等于整个呼吸周期的压力，即吸气相和呼气相均使气道内保持正压水平，应注意是在病人有自主呼吸的的根底上应用。适应于：ARDS、急性肺水肿、哮喘发作期、睡眠呼吸暂停综合症。六、机械通气参数的设置与调整1、潮气量〔Vt〕2、呼吸频率〔R〕3、吸呼时比〔I：E〕4、气道压力〔P〕5、吸入氧浓度〔O2〕6、触发灵敏度7、吸气流速和波形8、吸气末暂停时间潮气量〔Vt〕成人8-12ml/kg，假设需防止高潮气量，那么应设置8-10ml/kg儿童5-6ml/kg呼吸频率〔R〕成人12-16次/分儿童16-25次/分婴儿28-30次/分新生儿40次/分吸呼时比〔I：E〕一般I：E按1：1.5-1：2调节假设设置吸气时间的呼吸机，I：E为1：2，吸气时间占整个呼吸间期的33%。气道压力〔P〕定压型呼吸机靠调节气道压力来获得适当潮气量，通气时压力的最低值是以能维持的潮气量，同时又不影响循环为原那么，成人一般12-20cmH2O，儿童那么8-20cmH2O。定容型呼吸机的通气压取决于潮气量、气流速度、呼吸道阻力及肺胸顺应性的综合效果，不能单独调节。高压报警设置：气道峰压之上10cmH2O低压报警设置：平均气道压力低5-10cmH2O吸入氧浓度〔O2〕以最低O2浓度维持PaO2正常范围常用FiO2在40%左右注意：100%纯氧时间应控制在30min-1h80%FiO2时间应小于6小时，防止O2中毒〔氧中毒表现：①头痛、恶心、呕吐、面色苍白②胸骨角压痛③儿童视网膜剥离〕触发灵敏度适用于辅助通气和有自主呼吸的患者，两种触发机制：①压力触发：-0.5～-2cmH2O〔-0.5～-1.5cmH2O〕②流速触发(流量传感器感应)：1～5L/min(1～3L/min)吸气流速和波形流速成人一般40-60L/min.流速波有三种：方波、减速波、正弦波，流速越大，吸气时间越短，气道峰压和胸内压越高，有利于气体交换，但易造成气压伤；低流速使气道峰压和平均压降低，使气体在肺内分布均匀均匀，但吸气时间延长。方波比减速波的气道峰压要高，平均压低；减速波使气体在肺内分布较好，病人-呼吸机协调性较好。吸气末暂停时间有利于气体进一步分布和弥散，但时间过长使平均气道压升高，加重病人心脏负担，影响血流动力学。一般设置0-2，主张不超过呼吸周期的20%。七、关于呼气末正压〔PEEP〕呼吸机加在正压通气呼气末期的压力。1〕作用①增加肺泡内压和功能残气量，有利于氧气向血液内弥散②使萎陷的肺泡复张③改善V/Q比例④减轻肺水肿⑤增加肺顺应性，减少呼吸功2〕副作用①增加气道峰压及平均气道压，增加气压伤的危险。②使回心血量下降，心输出量下降，血压下降，脏器血流灌注下降③使静脉压升高，颅内压升高。3〕适应症①低氧血症：当氧浓度＞60%，而血氧分压仍低于60mmHg，如ARDS。②肺炎、肺水肿③大手术后预防，治疗肺不张。④COPD患者，利于二氧化碳排出。⑤连枷胸：胸腔内支撑，防止胸腔塌陷，反常呼吸。4〕禁忌症①严重循环衰竭②低血容量③肺气肿④气胸的支气管胸膜瘘5〕使用方法应用PEEP应从低水平〔3-5cmH2O〕开始，逐步增加，再次增加幅度不超过2-3cmH2O，直至FiO2≤0.6、PaO2≥60mmHg,一般10cmH2O左右，多数病人为4-6cmH2O，不超过15cmH2O。八、常见报警原因和处理报警项目常见原因处理方法气道压下限1）通气回路脱接2）气管导管套囊破裂或充气不足迅速接好脱接管道；套囊适量充气或更换导管。气道压上限1）呼吸道分泌物增加2）通气回路、异物堵塞、气管导管曲折、积水3）胸肺顺应性降低4）人机对抗5）叹息通气无菌吸痰；调整导管位置；调节报警上限；药物对症处理。气源报警

压缩空气和氧气压力不对称（压缩泵不工作或氧气压力下降）

对因处理电源报警

外接电源故障或蓄电池电力不足

对因处理报警项目

常见原因

处理方法

TV或MV低限

1）气道漏气2）机械辅助通气不足3）自主呼吸减弱

对因处理；增加机械通气量或兴奋呼吸；TV或MV高限

1）自主呼吸增强2）报警限调节不适当

适当降低机械通气量；调整报警限

气道温度过高

1）湿化器内液体过少2）体温过高

加适当蒸馏水；对症对因治疗

吸入氧浓度1）气源故障（压缩泵或氧气）2）调节FiO2对因处理呼吸暂停

自主呼吸停止或触发敏感调节不当

对因处理九、机械通气患者效果观察项目

通气良好

通气不足

意识

稳定且逐渐好转

逐渐恶化

末梢循环甲床红润，循环良好

有发绀现象或面部过度潮红

血压、脉搏

稳定

波动明显

胸廓起伏

平稳起伏不明显或呼吸困难

血气分析

正常

PaO2↓PaCO2↑PH↓

IV或MV正常

降低

人机协调

协调不协调或出现对抗

血气分析与机械通气应用机械通气的指标：PH＜，PaO2〔吸氧浓度50%〕＜50mmHg，PaCO2＞50-60mmHg，应根据病情而定，不能死扣这些标准。当血气分析示通气过度，可调节的呼吸机参数：①减慢呼吸频率②延长吸气时间③适当减少潮气量〔在满足机体生理需要量的前提下〕。不必三个参数同时调整，可根据情况先调整一个或两个参数，半个小时后再根据血气分析结果来调整。当血气分析示通气缺乏，那么调节的呼吸机参数相反。可允许性高碳酸血症：在调整呼吸机参数时，一般病人Pco2很快下降。但ARDS、哮喘，尤其是COPD的病人先行控制性低通气，允许Paco2高于正常水平，其下降速度控制在每小时〈10mmhg，因机体已适应高碳酸血病症态，并通过肾脏等的调节，增加碱储来代偿二氧化碳的升高，以维持正常的PH值。假设使二氧化碳排出过快，那么会形成碱中毒状态，对机体造成严重影响。因此要适当掌握分钟通气量，勿出现呼碱。十、使用呼吸机本卷须知1〕经常添加湿化罐内蒸馏水，使之保持在所需刻度处；2〕集水瓶底处于朝下方向，随时倾倒集水瓶内的水，防止水返流入机内或患者气道内；3〕观察吸入气的温度，保持在32-36℃，防止温度过高烫伤患者呼吸道粘膜或温度过低使呼吸道粘膜过于枯燥；4〕调节呼吸机机臂时，先取下呼吸机管道，调节以后再安装，以免在调节过程中将气管内导管拉出；5〕每日冲洗压缩泵及呼吸机的过滤网；6〕每日更换呼吸机管道；7〕消毒管道：A、药物浸泡消毒：常用2%戊二醛溶液，1：100施康溶液；B、气体熏蒸消毒：甲醛熏蒸，环甲乙烷气体消毒。一般病人，一次性物品燃烧，管道先清洗后用1：100的施康浸泡消毒超过半小时后凉干，送供给室环氧乙烷消毒灭菌。传染病病人，使用一次性管道，用后燃烧。机器用消毒毛巾擦拭后用紫外线照射消毒。十一、人机对抗人机对抗即病人的自主呼吸和机械呼吸产生的对抗；一旦呼吸机与病人呼吸发生对抗，不仅减少通气量、增加体力消耗，不利于纠正缺氧和二氧化碳潴留，还会增加心脏负担。人机对抗时处理：〔1〕手法过度〔2〕当其微弱的自发呼吸并不干扰呼吸机工作时注意调节呼吸机使之合拍。〔3〕适当应用镇静剂〔4〕对那些应用镇静安定药物仍难以使之合拍的病人，可采取肌松药来消除自发呼吸十二、机械通气并发症1〕过度通气或通气缺乏2〕低血压3〕肺不张4〕呼吸机相关性肺损伤5〕呼吸机相关性肺炎6〕呼吸道梗阻、气管食道瘘、气管粘膜坏死7〕精神障碍、兴奋、自杀、痉挛、肌萎缩8〕出血倾向、营养不良、贫血、水肿、肝肾功能障碍及水、电解质与酸碱平衡失调十三、使用呼吸机根本步骤1〕连接好呼吸机主机，空气压缩泵，湿化器电源并开机；2〕连接高压氧气及压缩空气或开关；3〕根据病情调节好呼吸机的通气方式和各参数；4〕呼吸道湿化，调节湿化器；5〕用监测呼吸囊与呼吸机连接试行通气，并确认呼吸机工作状态；6〕随时监测心率、心律、血压、血氧饱和度、潮气量、每分通气量、呼吸频率、气道压力、吸入气体温度等变化；7〕听诊双肺呼吸音，检查通气效果；8〕人工通气半小时后做血气分析检查，根据结果调整限定的通气参数。十四、呼吸机撤离撤离指标脱机拔管指标应当能够评价患者呼吸能力，以提示临床医师及时脱机、拔管，有助于减少机械通气并发症。传统指标有自主呼吸频率﹤30次/分，肺活量﹥2倍的潮气量，最大吸气压力〔MIP〕﹥-20cmH20,每分钟通气量〔MV〕>0.1L/kg,氧合指数﹥300mmHg。撤机的方法：⑴T管试验⑵SIMV+PSV⑶PSV⑷CPAP⑸续贯性机械通气⑹其他十五、拔管指征⒈咳嗽、吞咽反射活泼。⒉自主呼吸良好，即呼吸空气或少量氧气的情况下呼吸规那么有力，呼吸频率、通气量及血气等指标恢复正常。⒊循环稳定。十六、呼吸机清洁消毒⒈消毒种类：①日常消毒②终末消毒⒉常用消毒方法：①药物浸泡消毒法：500-1000ug/l含氯消毒剂、医用酒精消毒、过氧乙酸消毒②气体熏煮消毒：环氧乙烷消毒⒊部位：气源和主机过滤网十七、保养⑴专人保管呼吸机，保证各种管道消毒后备用，仪器外部保持清洁；⑵湿化器用完后应彻底清洁，消毒备用；⑶定期检查，更换氧电池、活瓣、皮囊、细菌过滤器等零备件；⑷定期通电试验：综合检查呼吸机功能。十八、几种常见疾病的机械通气1．COPD机械通气治疗2．危重支气管哮喘机械通气3．心源性肺水肿4．神经肌肉疾病5．ARDS

COPD机械通气治疗①相对高潮气量：8ml/kg低频通气12次/分吸呼比为1：2-1：3，以减少呼吸肌功耗和提高肺泡通气量②逐渐增大潮气量：12-16ml/kg低频：12-16次/分③用PEEP对 PEEPI：PEEP的设定值为PEEPI的75-85%，为2-5cmH2O

，起到良好的氧合和通气效应危重支气管哮喘机械通气①高潮气量：5-8ml/kg重症患者------300-400ml以下，控制高压，防止气压低〔哮喘致支气管痉挛，气道阻力小，肺过度充气〕②低频：〈=10-12次/分③延长呼气时间，缩短吸气时间，增加吸气流速④PEEP：3-5cmH2O心源性肺水肿①频率：20-30次/分②呼吸比：1：1.5③PEEP的设定：从0开始，短期内增加到5cmH2O,间隔20分钟增加一次，再次升高2cmH2O，可升压10-15cmH2O④