微创短节段经皮椎弓根螺钉结合伤椎内椎弓根植入可注射硫酸钙手术治疗胸腰椎骨折

微创短节段经皮椎弓根螺钉结合伤椎内椎弓根植入可注射硫酸钙手术治疗胸腰椎骨折

胸腰椎骨折是一种常见的严重损伤。现在，越来越多的骨科医生在临床上使用了后短节段皮肤醇内固定螺钉进行治疗，但术后固定误差和复位误差的发生率为20%40%。随着脊柱外科手术技术的不断进步,结合微创技术的伤椎椎体强化技术在胸腰椎骨折方面得到广泛应用,提升椎体内骨强度,防止伤椎塌陷和脊柱后凸畸形。自2008年11月至2012年10月,对不需行椎管减压的胸腰椎骨折患者采用体位复位微创经皮椎弓根螺钉内固定结合伤椎内可注射硫酸钙人工骨植入技术进行治疗,疗效较为满意,现报告如下。1数据和方法1.1腰椎骨折ao分型本组37例,男31例,女6例;年龄19~62岁,平均41.2岁。煤矿井下砸伤18例,坠落伤13例,车祸致伤6例。胸椎(T11、T12)骨折18例,腰椎(L1、L2、L3)骨折19例,均为单节段椎体骨折。按AO分型,A2型11例,A3型26例。受伤至手术时间2~9d,平均4.8d。胸腰椎损伤分型和严重评分4~7分,平均5.2分。1.2腰椎弓根内固定全身麻醉,俯卧位,将手术床调整为胸腰部呈凹状进行体位复位,随后分别牵引肩部、双下肢,按压胸腰椎使腰背部背伸,然后施行手法复位操作。在C型臂X线机透视下,确定拟行置钉及伤椎的椎弓根部位,在皮肤标记处作一长约1.5cm纵形切口,切开皮肤及深筋膜,经肌纤维间隙钝性分离至椎弓根及关节突部骨质。沿横突中点水平线与上关节突外缘垂线的交点为进钉点,即透视下“眼睛”的中心点偏外侧缘,开口器于此点开口,钝头扩张器向内成一定夹角顺椎弓根方向以椎体复位所需的角度进入椎体,用细探针确认通道位于椎弓根及椎体内,并测量通道深度。使用DepuyVIPER微创经皮椎弓根内固定系统,选取长度及直径合适的椎弓根钉置入,同法完成其余3枚椎弓根钉的置入。依脊柱正常生理曲度弯棒,从一端切口纵形经肌纤维间隙置入长度合适的固定棒,并拧入固定螺钉,锁紧固定,同法对侧置入固定棒,锁紧螺钉,去掉长尾钉螺尾。选择伤椎压缩较多的一侧或双侧椎弓根穿刺,置入工作通道,透视证实穿刺针穿入椎体前中1/3并位于骨折中心处,取出穿刺针芯,将可注射硫酸钙人工骨置入穿刺针管并注入伤椎内强化植骨,植骨量为2.5~3.5mL,平均3.1mL。因硫酸钙人工骨固化时间约4min,故操作一定要快。植骨完成后,经C型臂X线机透视证实椎体复位满意、内固定位置良好后冲洗并逐层缝合小切口,不放置引流管。1.3腰背肌注意事项术后24h内常规应用抗感染药物,严密观察伤口皮肤情况,术后2~3d疼痛缓解后佩戴胸腰围支具下地负重活动,4~6周后开始进行腰背肌后伸锻炼,3个月内禁止腰背部剧烈活动。术后10~18个月取出内固定。1.4并发症评价方法围手术期观察指标包括手术时间、术中出血量、下地活动时间、住院时间、并发症等,术后功能恢复情况使用Oswestry功能障碍指数(oswestrydisabilityindex,ODI)问卷调查进行评价。影像学观察指标为术前、术后即刻、终末随访时进行X线片检查,分别测量伤椎前缘高度与正常椎体前缘高度比值、伤椎后缘高度与正常椎体后缘高度比值、脊柱矢状面Cobb角度。1.5统计分析采用SPSS17.0软件分析处理,计算资料用(ue0af±s)表示,组间比较使用t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1术后感染情况本组37例患者均获得随访,随访时间14~24个月,平均18个月。手术时间65~105min,平均85min;术中出血量55~120mL,平均85mL;住院时间7~15d,平均11.5d;术后2~4d(平均3.2d)可在支具保护下离床活动。术后CT扫描发现3枚椎弓根螺钉误入椎管,但无脊髓或马尾神经损伤等并发症;无切口感染,内固定断裂、松动等术后并发症;术后遗留腰背部轻度疼痛3例。ODI问卷调查术后3个月、6个月分别为17.2%、4.7%。2.2微创、可注射型硫酸钙植骨术术后即刻和终末随访时,局部后凸角Cobb角度及伤椎前、后缘高度与正常椎体高度测量比值较术前增加,差异有统计学意义(P<0.001);终末随访时,虽伤椎前、后缘高度与正常椎体高度测量比值较术后即刻减少、Cobb角度较术后即刻有所增加,但差异无统计学意义(P>0.05,见表1)。典型病例为一51岁男性患者,L1椎体爆裂骨折A3.1型,典型病例影像学资料见图1~5。对于胸腰椎损伤分型和严重评分大于等于4分,不需要进行减压的胸腰椎单一椎体骨折患者,手术的选择主要有切开复位内固定术、椎旁肌间隙入路内固定及经皮椎弓根内固定微创手术。尽管各种术式的治疗对脊柱远期的功能恢复从文献报道并没有显著差异,但后路微创短节段经皮椎弓根螺钉内固定术由于术中无需广泛剥离骶棘肌,对椎旁肌肉及其支配神经的干扰小,可最大限度地保留脊柱的后柱结构,降低术后疼痛的程度及持续时间;可节约手术时间、减少术中出血量;比开放手术有更低的椎弓根螺钉位置不正确率;固定节段少并保留运动功能,目前临床应用越来越广泛。但由于椎体劈裂及爆裂骨折而出现塌陷和空壳样改变,伤椎内产生较大缺损,椎体前、中柱易失去支撑,伤椎高度和角度出现再次丢失的可能性增加。此外,单纯的后路短节段椎弓根内固定仅在早期起到支撑、固定的作用,传导应力主要集中于后路内固定器械上,容易产生应力疲劳而导致内固定失败,进而发生伤椎再塌陷及后凸畸形等并发症,影响脊柱的稳定性,引发顽固性腰背痛。经皮椎弓根内固定结合经椎弓根植骨技术是目前较为常用的将微创技术与椎体强化技术相结合的方法之一,是近年来治疗胸腰椎骨折的新趋势。椎体强化技术取得了满意的临床效果,伤椎高度丢失明显下降。国内外文献报告,辅助经皮椎弓根内固定技术治疗胸腰椎骨折的椎体内填充材料主要有自体骨、骨水泥、羟基磷灰石等,均取得了良好的临床效果。自体骨由于具有骨诱导作用,无免疫排斥反应,安全性又高,被认为是治疗骨缺损的金标准。然而自体骨存在一系列问题,如骨来源的有限性、术中额外失血及手术麻醉时间的延长,椎体内自体骨粒植入困难,还会造成一定的并发症,如供区术后疼痛、取骨后供区骨折、感觉异样性骨痛等。骨水泥有一定的渗漏率,并可引起神经脊髓及血管的损伤,且更适合于骨质疏松患者。基于上述种种原因,人们一直在寻找其他骨移植替代品,其中硫酸钙便是一种替代品。众多成功的临床应用证实,硫酸钙生物相容性良好并有骨传导功能,用于填充骨缺损区可形成局部微酸性的生物环境,有利于血管和成骨细胞的长入,又能限制纤维组织的长入,是一种安全有效的骨移植替代物。不过,医用硫酸钙的剂型存在缺陷,成品系预先定型,无法完全填充骨缺损区的所有腔隙;用于治疗骨折病例只能先内固定,再进行填充移植。这两点也是现有植骨材料所共有的弱项。为了克服这些缺陷,临床上出现了微创、可注射型硫酸钙植骨材料,由特制硫酸钙粉剂和相应的稀释剂组成,手术使用时配置成糊状,经过特制的针筒注入骨缺损区,直至完全充填。4~5min后注射型硫酸钙硬化,其强度与松质骨相当,能为骨髓提供临时的内部支撑作用。其在硬化过程中产热少,局部温度不超过30℃,对周围组织损伤小。随着新骨的长入,注射型硫酸钙以相应的速率溶解、吸收直至完全被新骨代替。另外,由于注射型硫酸钙植入后最终可100%吸收,即使术中不慎有渗漏也不需要进行清除。对于胸腰椎损伤分型和严重评分大于等于4分,不需要进行