liss与rin内固定治疗股骨远端骨折的对比研究

liss与rin内固定治疗股骨远端骨折的对比研究

远端股骨头骨折是下肢的常见损伤，约占股骨骨折的6.3%。股骨远端骨折属近关节或累及关节面骨折,因其位于干骺端,骨折端髓腔大、骨皮质薄,且多为松质骨,治疗上较为棘手。随着生物学内固定理念的发展,既能保护骨骼血供,又能达到有效内固定的微创术式显得十分必要。我院收治股骨远端骨折54例,分别应用微创内固定系统(lessinvasivestabilizationsystem,LISS)和小切口复位逆行交锁髓内钉(retrogradeintramedullarynail,RIN)固定并对两种微创方法的疗效进行对比,现报告如下。1数据和方法1.1手术情况及分型2005年1月—2009年12月我院收治的股骨远端骨折共54例,其中男性30例,女性24例。年龄18~78岁,平均46.7岁。开放性7例,闭合性47例。受伤至手术时间1~35d,平均8d。按致伤原因分类:车祸外伤32例,高处坠落伤3例,重物砸伤4例,摔伤15例。按AO分类:LISS组19例:A1型4例,A2型5例,A3型3例,C1型1例,C2型4例,C3型2例;陈旧性骨折1例,其余为新鲜骨折,其中开放性骨折2例,合并髌骨骨折2例,同侧股骨干骨折2例,同侧胫腓骨骨折2例。RIN组35例:A1型12例,A2型9例,A3型6例,C1型2例,C2型3例,C3型3例。均为新鲜骨折,开放性骨折5例,合并髌骨骨折3例。同侧股骨干骨折2例。1.2手术方法1.2.1术后固定和固定全麻或椎管内麻醉,患者仰卧位,置止血带,常规消毒铺巾。对于股骨髁上骨折,取髌骨旁外侧切口;对于累及关节的髁内骨折,取髌骨旁前内侧切口,长度一般为5~6cm。首先暴露关节面,拼接关节面,用克氏针临时固定或拉力螺钉固定骨折片。对于非关节面的骨折断端或骨折片,撬拨骨折复位,重点在于恢复对线并尽量不破坏原有血供,切忌广泛剥离。然后借助插入导向手柄将LISS钢板从软组织窗自股外侧肌与骨膜之间插入。位置满意后,先用克氏针临时固定,继而用4~6枚成角稳定型锁定螺钉和3~6枚单皮质自攻自钻型螺钉分别固定钢板远、近端。C型臂X线机检查钢板固定位置及对线,屈伸膝关节检查均满意后关闭切口,常规放置负压引流管。1.2.2c型臂x线机下骨折复位入形术全麻或椎管内麻醉,患者仰卧位,膝下垫高使屈膝30°~40°,置止血带,常规消毒铺巾。进钉点的暴露根据受伤情况,一般做膝前内侧或外侧小切口,从髌骨内侧或外侧切开关节囊进入膝关节,髌骨向侧方翻转,暴露髁间窝。进钉点在在髁间窝后交叉韧带起点前2mm。在C型臂X线机下先将骨折闭合复位,然后将末端球形导针逆行通过骨折部位进入骨折近端髓腔并扩大髓腔。钉尾埋入关节软骨下1~3mm。安装瞄准器后于骨折近端及股骨髁部至少各放置2枚锁钉,常规放置负压引流管。1.2.3术后膝关节主动、被动伸屈锻炼常规预防性应用广谱抗生素72h,抬高患肢,部分患者用藤托外固定保护,术后24h拔除引流,复查X线片。LISS组术后3d在无痛状态下进行膝关节主动、被动伸屈锻炼,并逐渐增加伸屈幅度。RIN组于术后5d在无痛状态下进行膝关节主动、被动伸屈功能锻炼,并逐渐增加伸屈幅度。术后2周患肢不负重下地活动,术后8周在双拐保护下开始部分负重活动,定期复查,根据骨折愈合情况逐渐增加负重至完全负重。1.3观察组患者手术情况随访4~48个月,平均15个月。在术后第1年内,每3个月随访1次,以后每6个月随访1次。每次随访时均拍摄正、侧位X线片。统计两组中手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、并发症及膝关节功能。在随访期间,采用美国特种外科医院膝关节功能评分法(thehospitalforspecialsurgerykneeratingscale,HSS)对患者术后的膝关节功能恢复情况及主观满意度进行评估,包括功能、疼痛、活动度、肌力、稳定性等方面。1.4统计方法2结果2.1手术情况及并发症LISS组平均1.2h(1.0~1.5h),RIN组平均1.4h(1.0~2.0h);术中出血量:LISS组平均260mL(150~400mL),RIN组平均280mL(200~450mL);骨折愈合时间:LISS组平均2.5个月(2~3.5个月),RIN组平均3.0个月(2.0~5.0个月),其中2例粉碎性骨折愈合时间达10个月。两组手术并发症情况对比见表1。膝关节功能:所有患者X线检查示内固定对位对线满意。LISS组优12例,良5例,中2例,差0例,优良率为89.5%。RIN组优21例,良6例,中4例,差4例,优良率为77.1%。手术时间、术中出血量、骨折愈合时间两组比较无显著差异(P>0.05),但LISS组存在较少术后并发症,且术后膝关节功能优于RIN组(P<0.05)。功能评定:A型骨折两组之间无显著差异(P>0.05);C型骨折LISS组优于RIN组(P<0.05)。典型病例术前及术后X片见图1~3。3切口固定方法股骨远端骨折属近关节或累及关节面的复杂骨折,多数情况下与高能量损伤有关。高能量损伤常导致股骨远端严重粉碎性骨折以及严重软组织损伤,同时股骨远端关节干骺端松质骨难以达到有效的固定,影响了膝关节功能的预后。传统内固定用动力髁螺钉、解剖型钢板、T型钢板治疗股骨远端骨折,常因大面积剥离骨折断端,破坏骨骼血运,进一步加重断端血供损伤,易出现骨折延迟愈合或不愈合,甚至出现断钉、断钢板等,同时因固定不牢常需辅以石膏外固定而影响早期功能锻炼,最终膝关节功能恢复欠佳。随着生物学内固定理念的发展,既能保护骨骼血供,又能达到有效内固定的微创术式显得十分必要。目前通过微创方法植入的LISS内固定系统以及小切口复位逆行髓内钉(RIN)治疗复杂性股骨远端粉碎性骨折越来越受到青睐。本研究LISS组均采用闭合辅以小切口复位,钢板经远离骨折的小切口通过肌肉下、骨膜外越过骨折处,锁定螺钉都经皮小切口拧入,整个固定过程不暴露骨折区域,术中尽量避免过多分离软组织。RIN组均采用闭合穿钉,避免广泛切开暴露,减少软组织的损伤。与传统内固定方法相比,无论是LISS还是RIN,均具有手术切口小、出血量少、手术时间短等特点。本研究中对于关节外骨折A型和简单的关节内骨折C型,逆行髓内钉组可以取得良好的效果,自膝关节逆行打入髓内钉固定能稳定峡部以下骨折,防止骨折复位后短缩和旋转移位,重建下肢力线,更符合股骨生物力学要求,因而达到坚强内固定。同时可避免过多地分离软组织,能最大限度保留骨折断端血运,有利于骨折的早期愈合。其中1例C2型因需要首先切开关节并以拉力钉固定关节内骨折,导致了术后膝关节疼痛及轻度关节黏连。然而,对于股骨远端严重粉碎的骨折,如C3型骨折股骨逆行髓内钉固定却难以奏效。逆行髓内钉组5例C3型骨折均发生不同程度的术后膝关节痛以及膝关节黏连,可能与术中钉尾植入关节软骨的深度不够导致关节撞击综合征以及逆行穿钉引起的炎症、黏连而导致关节挛缩的发生有关。LISS吸取了髓内钉技术、生物接骨板技术及外固定支架的优点。对高能量外力所致的复杂C型骨折、交锁钉固定困难的股骨髁上短节段粉碎性骨折显示了其独特的优越性。LISS钢板靠近膝关节端有密集的螺钉固定孔,且自攻型锁定螺丝钉的位置与角度均经过精确的设计,旋入的螺钉在不同方向,与钢板锁定后可形成稳定成角固定,类似建筑的框架结构,即刻获得整体的稳定性,使术后早期功能锻练成为可能。另外,对于伴有严重骨质疏松的股骨髁部骨质患者,多枚集中的低螺距成角稳定型锁定螺钉可提供比传统松质骨螺钉更好的锚力。LISS接骨板的每个锁定螺丝钉可借助于精确瞄准器经皮拧入。因此,在不暴露骨折区域的情况下,经皮插入接骨板并完成锁定螺丝钉的固定,体现了微创外科技术的原则。LISS位于肌下骨膜外,与骨膜之间有一层薄薄的缝隙,其对骨面无压迫,对骨折端血供无干扰,肌肉下置入减少了伤口的并发症与感染的发生。LISS骨折端区域的锁钉不仅能以最佳方式支持和固定骨折部位,而且不会穿越髁间沟或穿至髌骨关节面,减少了创伤性关节炎的发生。本研究