急性胸痛处理策略

急性胸痛处理策略心血管内科心肌梗死主动脉夹层肺栓塞DiagnosticSTelevationintheabsenceofleftventricularhypertrophyorleftbundle-branchblock(LBBB)isdefinedbytheEuropeanSocietyofCardiology/ACCF/AHA/WorldHeartFederationTaskForcefortheUniversalDefinitionofMyocardialInfarctionatleast2contiguousleads≥0.2mVinmenor≥0.15mminwomeninleadsV2–V3

≥0.1mVinothercontiguouschestleadsorthelimbleadsCardiactroponinisthepreferredbiomarkerfordiagnosisofMI√一些早期死亡的独立预测因素包括年龄，Killip分级，再灌注时间，心脏骤停，心动过速，低血压，前壁心肌梗死的位置，梗死史，糖尿病，吸烟状况，肾功能，和心肌标志物TIMI评分是专门为STEMI患者开发的30天风险评分(/timi-riskscore—for-stemi),GRACE评分是针对整个ACS患者在医院和6个月的死亡率的评估(/grace/acs_risk/acs_risk_content.html)风险评估是一个持续的过程，应该贯穿整个住院期间以及出院后直接PCI优先√ReperfusionataPCI-CapableHospital×ReperfusionataNon–PCI-CapableHospital相比金属裸支架,植入药物洗脱支架减少再狭窄率和再次介入的需要。但并不确定能减少死亡率和再梗。值得注意的是,药物洗脱支架不增加早期和晚期支架内血栓形成的风险。极晚期支架内血栓的风险是否仍有争议，第一代DES高于BMS。已报道的支架内血栓形成率最低的是钴铬合金的依维莫司洗脱支架（AbbottXIENCEV）AdjunctiveAntithromboticTherapyforPrimaryPCI直接PCI的辅助抗栓治疗AntiplateletTherapyAnticoagulantTherapy阿昔单抗、高剂量替罗非班、双倍剂量依替巴肽可以选择性的应用于使用了普通肝素直接PCI患者（植入或未植入支架；氯吡格雷预处理过的）预计做直接PCI的患者可以预先接受静脉GPIIb/IIIa接受了DES的患者P2Y12inhibitor服用可以超过1年普拉格雷不能用于有卒中和TIA病史的患者任何既往颅内出血已知的结构性脑血管病变已知的颅内恶性肿瘤3个月内的缺血性卒中（除外发病＜4.5h）疑似主动脉夹层活动性出血或者出血素质（除外月经）3个月内闭合性头面部外伤2个月内的颅内和椎管内手术严重的未控制的高血压6个月内使用过链激酶BetaBlockers1Renin-Angiotensin-AldosteroneSystemInhibitors2LipidManagement3Nitrates4Amongcurrentlyavailablestatins,onlyhigh-doseatorvastatin(80mgdaily)hasbeenshowntoreducedeathandischemiceventsamongpatientswithACSCalciumChannelBlockers5Analgesics:Morphine,NonsteroidalAnti-InflammatoryDrugs(NSAIDs),andCyclooxygenaseIIInhibitors6临床三联征：低血压肺野清晰颈静脉压升高9.2.严重心衰Mostoccurinthefirst24hours,andtheremainderpresentwithinthefirstweek特征：反复发作的胸痛ST-T改变快速进展的血流动力学崩溃电机械分离死亡常见于：初次心梗前壁心梗老年女人其他危险因素：心梗急性期的高血压缺乏心绞痛史缺乏侧枝循环Q波类固醇或非类固醇类消炎药发病14h后的溶栓治疗对乙酰氨基酚（扑热息痛）秋水仙碱麻醉性镇痛药主动脉夹层主动脉夹层（aorticdissection,AD）是一种严重威胁人类健康的疾病,年自然发病率约1/10万。近10年来，经食道彩色超（TEE）、磁共振血管造影（MRA）、CT血管造影（CTA）等新影像学检查技术的临床应用，使AD的诊断日益快捷准确。病因1、高血压和动脉粥样硬化2、特发性主动脉中层退性性变3、遗传性疾病4、先天性主动脉畸形5、创伤6、主动脉壁炎症反应分型传统AD分型方法中应用最为广泛的是Debakey分型和Stanford分型。Debakey将AD分为三型：I型：AD起源于升主动脉并累及腹主动脉；II型：AD局限于升主动脉III型：AD起源于胸降主动脉，向下未累及腹主动脉者称为IIIA，累及腹主动脉者称IIIB。

分期急性期：指AD发病3天之内者；亚急性期：发病3天至2个月者；慢性期：为发病2个月以上者；慢性期：指体检中偶然发现的无症状者。各种病因、各型、各区、各类的AD均可纷呈于急性期和/或慢性期患者中。

诊断对怀疑AD的患者最重要的是尽快明确诊断。典型的AD患者往往是60岁左右的男性，90%伴有高血压病史和突发剧烈胸背痛史。如果并存主动脉瓣严重返流可迅速出现心衰、心包填塞，导致低血压和晕厥。主动脉分支动脉闭塞可导致相应的脑、肢体、肾脏、腹腔脏器缺血症状，如脑梗死、少尿、截瘫等。主动脉壁损伤导致致热源释放引起发热的发生率并不高，但需要注意和其他炎症性发热相鉴别。

急诊初步辅助检查心电图：可鉴别AD和心梗，但在AD累及冠脉开口时可同时存在心梗，约20%的急性A型AD心电图检查可出现心肌缺血或心梗的表现，此类患者不宜溶栓治疗。胸部X-线平片：可在60%以上的AD患者中发现主动脉影增宽。CT扫描：可发现主动脉双管征处理1.镇静2.降压3.控制心室率4.止痛禁用抗凝、抗血小板药及强心药PulmonaryEmbolism肺栓塞长途航空旅行是肺栓塞最受关注的风险因素。其他获得性危险因素包括肥胖，吸烟，高血压，固定/制动，手术，外伤。慢性内科疾病如充血性心脏衰竭，慢性阻塞性肺疾病，癌症也会导致肺栓塞。肺栓塞也是一个突出女性的健康问题。风险因素包括口服避孕药，怀孕，激素替代疗法。危险因素存在遗传易感性深静脉血栓的诊断DVT往往起源于小腿，腿部肿胀和变色可以伴随有不适。上肢深静脉血栓形成的可能表现为不明原因的上臂或颈部肿胀。最常用的影像诊断试验是非侵入性的静脉超声检查。肺栓塞的诊断

对于许多的患者，PE有一个模糊的感觉，难于定义或描述。因此，他们经常延迟寻求医疗。有时，因为症状是如此模糊和非特异性，医务人员将诊断焦虑症而不是PE。建立PE的诊断，最常用的无